劉金銳，汪建軍，祖波，戴明君

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院骨科，安徽安慶 246003)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF)常見于中老年人群，尤其是絕經(jīng)后婦女，治療方式主要為保守治療與微創(chuàng)手術(shù)，保守治療由于臥床時間較長，持續(xù)性疼痛導(dǎo)致生活質(zhì)量明顯下降，增加了神經(jīng)系統(tǒng)損傷的發(fā)生率和病死率[1]；而經(jīng)皮球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)(percutaneous kyphoplasty,PKP)可使傷椎即刻穩(wěn)定，迅速解除疼痛癥狀，且創(chuàng)傷小、住院時間短，臨床上報道較多，但大多為單椎體骨折，對于多椎體OVCF的臨床報道較少，尤其是跳躍性椎體骨折[2]。我科自2018 年1月～2019 年12月收治21例跳躍性O(shè)VCF患者，均應(yīng)用小劑量骨水泥PKP手術(shù)治療，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集本院2018年1月～2019年12月收治的21例老年跳躍性O(shè)VCF患者病例資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲；②均為骨質(zhì)疏松性椎體骨折，有或無明確的外傷史，局部壓痛及縱向叩擊痛明顯；③術(shù)前MRI檢查提示為新鮮骨折；④至少2個椎體骨折且至少被1個正常椎體所分割；④骨折發(fā)生時間<3周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有椎體爆裂性骨折，椎體后壁骨折，椎管有占位，影響神經(jīng)或馬尾者；②患嚴(yán)重心腦血管疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無法配合者；③無法配合局麻手術(shù)患者。21例中，男5例，女16例；年齡60-85歲，平均(73.86±8.11)歲，共45個椎體，其中T61個，T71個，T83個，T92個，T106個，T113個，T126個，L17個，L26個，L32個，L47個，L51個。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均在局麻下完成手術(shù)，且為雙側(cè)穿刺，合并上胸椎骨折或椎體壓縮程度較重者使用小球囊輔助復(fù)位，若部分患者因緊張或血壓波動較大，予輕度鎮(zhèn)靜降壓處理?；颊呷「┡P位，墊高胸部使腹部懸空，透視定位傷椎椎弓根穿刺點并予以標(biāo)記定位，常規(guī)消毒鋪巾，予3支利多卡因+1支羅哌卡因局部逐層浸潤麻醉，麻醉滿意后，在正位C臂透視下選擇傷椎椎弓根外側(cè)外緣穿刺，C臂監(jiān)視下調(diào)整穿刺頭傾角度、深度，直至正位顯示穿刺針位于椎弓根影內(nèi)側(cè)緣，側(cè)位抵于椎體前緣1/3為準(zhǔn)確位置，位置良好后拔出穿刺針芯，插入精細(xì)鉆，在透視下鉆出骨道作為操作通道，然后緩慢將球囊置入椎體前3/4處，C臂透視下在球囊內(nèi)注入顯影劑并擴(kuò)張至合適大小，多次擴(kuò)張球囊直至椎體恢復(fù)到滿意高度，抽出顯影劑，退出球囊，調(diào)配骨水泥呈拉絲狀，采用推注桿經(jīng)通道在C臂監(jiān)視下緩慢注入傷椎椎體內(nèi)，平均每側(cè)0.7～1.3 mL，等待骨水泥彌散良好并凝固后，取出穿刺針，消毒切口并敷貼包扎。

1.3 觀察指標(biāo)

所有納入患者均隨訪≥6個月，采用VAS評分評估患者的疼痛改善情況，采用Oswestry 功能障礙指數(shù)(oswestry disability index,ODI)對患者的腰背功能障礙情況評分。觀察比較患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后1個月及6個月的VAS評分和ODI指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者手術(shù)均順利完成，手術(shù)時間25～55 min，平均40 min；單椎體骨水泥填充量為1.4～2.6 mL，平均(2.1±0.38)mL，有2例患者出現(xiàn)骨水泥順工作通道反流，術(shù)后及后期觀察均未有任何臨床癥狀。所有患者術(shù)后疼痛癥狀基本或完全消失，術(shù)后隨訪均≥6個月，患者VAS評分和ODI指數(shù)均較術(shù)前獲得顯著改善(P<0.05)，見表1。典型病例見圖1a～1h。

表1 跳躍性O(shè)VCF患者術(shù)前與術(shù)后隨訪時的VAS評分及ODI指數(shù)比較

圖1 a-b:患者術(shù)前MRI T1及T2像提示為新鮮骨折，且為跳躍性椎體骨折；1c:術(shù)中穿刺針位于椎弓根中央偏上；1d:術(shù)中穿刺針側(cè)位像位置；1e:球囊擴(kuò)張椎體復(fù)位；1f:術(shù)中緩慢推注小劑量骨水泥，彌散良好；1g:術(shù)后復(fù)查X線正位片；1h:術(shù)后復(fù)查X線片側(cè)位片

3 討論

3.1 多椎體跳躍性O(shè)VCF的PKP手術(shù)注意事項

應(yīng)用PKP治療多椎體跳躍性O(shè)VCF患者，骨水泥過敏及滲漏是無法回避的并發(fā)癥[3]，骨水泥滲漏除了骨水泥攪拌太稀和注射壓力較高外，與術(shù)者缺乏耐心及經(jīng)驗也有關(guān)[4]，嚴(yán)重者可致癱瘓或危及生命。因此，術(shù)中應(yīng)注意以下幾點：①一次手術(shù)的椎體最好不要超過3個[5]，椎體越多則手術(shù)時間越長、骨水泥注入越多，發(fā)生骨水泥過敏及滲漏的概率越大，患者往往也難以耐受。②術(shù)前應(yīng)充分完善檢查，尤其是CT、MRI，以更好地了解傷椎骨折方向和位置，以及椎體前后緣的骨皮質(zhì)損傷及椎管有無狹窄、占位情況。③球囊擴(kuò)張時，不要盲目追求椎體高度恢復(fù)，適可而止即可。若過度撐開，會導(dǎo)致椎體前緣骨皮質(zhì)破裂、骨水泥滲漏，致椎體前方或椎管內(nèi)危及生命；另外，若球囊擴(kuò)張過大，易導(dǎo)致鄰近椎體骨折。④對于有后凸甚至側(cè)彎畸形者，應(yīng)注意調(diào)整患者平臥體位，穿刺時應(yīng)使棘突位于雙側(cè)椎弓根中央，微調(diào)穿刺角度，以期在理想位置下穿刺。⑤PKP治療老年患者的目的主要是止痛、改善患者生活質(zhì)量，其療效與骨水泥的注入量并無明確的相關(guān)性[6]。⑥骨水泥粘稠度的調(diào)制方面，低粘度骨水泥彌散效果好，可在椎體疏松的骨質(zhì)內(nèi)較好彌散，均勻分布于傷椎內(nèi)，但發(fā)生骨水泥滲漏的風(fēng)險亦大大增加；若骨水泥粘度較高，容易形成團(tuán)塊，彌散較差，甚至出現(xiàn)推注困難。一般認(rèn)為，可調(diào)制骨水泥呈拉絲狀進(jìn)行注射，同時透視下觀察骨水泥在椎體內(nèi)彌散情況，防止因滲漏而出現(xiàn)脊髓、神經(jīng)根的損傷以及栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。

3.2 小劑量骨水泥的優(yōu)勢

對于老年患者，PKP手術(shù)的目的是通過增強(qiáng)患椎強(qiáng)度，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性，從而緩解疼痛、提高生活質(zhì)量。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為骨水泥注入越多，椎體強(qiáng)度越大，后期疼痛緩解效果越好。但隨著骨水泥注入量的增加，其滲漏及骨水泥反應(yīng)也隨之增加[8]。大量臨床試驗表明，骨水泥注入劑量與疼痛緩解程度并無直接聯(lián)系[9]，應(yīng)用小劑量骨水泥也可獲得滿意效果[10]。對于多椎體跳躍性O(shè)VCF，由于椎體較多，單椎體骨水泥注入量增加將直接導(dǎo)致患者全身耐受力減退，甚至出現(xiàn)骨水泥排異反應(yīng)，嚴(yán)重者危及生命。因此，對于多發(fā)累積的OVCF，一次手術(shù)不建議超過3個椎體，術(shù)前應(yīng)根據(jù)查體、體征確認(rèn)責(zé)任椎體，必要時可考慮分次進(jìn)行手術(shù)。本研究表1中可見，21例多椎體跳躍性O(shè)VCF患者采用小劑量骨水泥PKP手術(shù)治療，均取得了較好療效，證實了該術(shù)式的可行性，具有一定的臨床應(yīng)用價值。