魏天祺,張琳,李向哲,張艷美,余佩杰,吳勤峰

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇蘇州 215153)

產(chǎn)后下背痛在產(chǎn)后女性中發(fā)病率高達45%～90%[1]，嚴重者可影響婦女的健康水平和生活質(zhì)量[2]。口服止痛藥物為目前常用的治療方法，但消炎鎮(zhèn)痛藥易損傷胃粘膜，且可能影響母乳喂養(yǎng)。非藥物治療方法包括低頻脈沖電治療、推拿、熱敷等，雖在短期內(nèi)有效，但癥狀易復(fù)發(fā)[3]。近年來，有研究表明核心肌群訓(xùn)練可以降低慢性下背痛患者的疼痛程度，改善其功能障礙及生存質(zhì)量[4,5]。但目前國內(nèi)外對于核心肌群訓(xùn)練治療產(chǎn)后下背痛的臨床療效研究尚缺乏。本研究主要探討核心肌群訓(xùn)練對產(chǎn)后下背痛患者的疼痛、日常生活活動能力以及豎脊肌和多裂肌表面肌電信號的影響，明確其臨床療效及作用機制，為完善產(chǎn)后下背痛的康復(fù)治療方案提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年2月～2018年8月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州科技城醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科門診進行產(chǎn)后下背痛治療的患者。納入標準：①本次妊娠前無下背痛史，妊娠期間或產(chǎn)后出現(xiàn)腰部或骶髂關(guān)節(jié)周圍疼痛[6]；②年齡18-40歲，產(chǎn)后≥42 d，產(chǎn)后1年內(nèi)；③體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)≤28 kg/m2；④產(chǎn)后未服用止痛藥物及經(jīng)歷核心訓(xùn)練；⑤單側(cè)腰痛。排除標準：①風(fēng)濕或其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的腰痛；②腰椎或骨盆區(qū)既往有創(chuàng)傷史、手術(shù)史、骨折史、腫瘤、結(jié)核、骨質(zhì)疏松；③腰椎及骶髂關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)性異常，例如畸形、骶髂關(guān)節(jié)紊亂、腰椎滑脫、峽部裂、小面關(guān)節(jié)錯位未糾正；④肌肉急性拉傷期；⑤既往腰椎間盤突出及神經(jīng)根癥狀；⑥運動訓(xùn)練禁忌證，例如未控制的高血壓、心血管疾病等；⑦嚴重智力異?；蛘J知功能障礙，無法配合治療及問卷調(diào)查者。病例中止或剔除標準：治療中出現(xiàn)明顯不適，或未按規(guī)定完成治療療程，或患者主動要求退出。

共37名產(chǎn)婦參與本研究，其中未按規(guī)定完成治療療程5例，已剔除，將32名產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組各16例，兩組患者在年齡、病程、BMI及生產(chǎn)方式等方面的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

對照組行常規(guī)康復(fù)治療，具體包括：①推拿治療：取俯臥位對腰背部疼痛部位進行推拿，每次20 min；②低頻脈沖電療法：采用神經(jīng)肌肉電刺激儀(型號EN-Stim 4，荷蘭)，選用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激處方，電極片放置部位為腰骶部疼痛處，治療強度為患者的最大耐受量，每次20 min。

試驗組在常規(guī)康復(fù)的基礎(chǔ)上，增加每日1次的核心訓(xùn)練。每周治療3次，治療周期為4周。具體如下：①平板支撐：肘部及前臂支撐，雙腿屈膝膝蓋著地，收緊臀肌、股四頭肌及深層腹肌，動作保持15 s，共3組；伸手式平板支撐：在平板支撐基礎(chǔ)上，將手伸向前面約30 cm遠的一個物體，動作保持15 s，共3組；訓(xùn)練動作由屈腿平板支撐依次進階到雙腿伸直平板支撐、伸手式平板支撐。②平板側(cè)撐：平板支撐的側(cè)向版本，動作保持15 s，共3組。訓(xùn)練動作由屈腿的平板側(cè)撐進階到雙腿伸直的平板側(cè)撐。③臀橋：仰臥，兩腳跟蹬地，腳尖朝上，抬髖，使肩、髖、膝呈一條直線，最高點保持5 s收腹呼氣，5次/組，根據(jù)動作完成質(zhì)量，每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組；臀橋交替跨步：雙腿臀橋基礎(chǔ)上交替抬起放下一只腳，5次/組，根據(jù)動作完成質(zhì)量，每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組。訓(xùn)練動作依次進階。④四點支撐：雙手及雙膝四點支撐，腹式呼吸，動作保持15 s，共3組；四點支撐伸膝伸髖：雙手及雙膝四點支撐，一側(cè)伸膝、伸髖、踝背屈曲配合吸氣，腳不高于臀部，再屈膝、屈髖配合呼氣，5次/組，根據(jù)動作完成質(zhì)量，每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組。四點支撐對側(cè)交替抬起：四點支撐伸膝、伸髖加入對側(cè)手臂抬起，5次/組，根據(jù)動作完成質(zhì)量，每周增加一次重復(fù)次數(shù)，共3組。訓(xùn)練動作依次進階。以上涉及的單側(cè)動作均為雙側(cè)訓(xùn)練，由基本動作開始訓(xùn)練，根據(jù)動作完成質(zhì)量，逐步進階及增加重復(fù)次數(shù)。訓(xùn)練中提醒患者意識到核心肌群肌肉的收縮并配合腹式呼吸，禁止屏氣。訓(xùn)練前，進行溫和的6 min熱身及4 min拉伸，訓(xùn)練后進行溫和的1 min修整運動及4 min拉伸。

1.3 療效評價標準

(1)疼痛采用視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)進行評價，患者的腰背部功能障礙采用簡體中文版Oswestry失能問卷(simple chinese oswestry disability index，SCODI)[7]進行評價。(2)豎脊肌和多裂肌表面肌電信號(surface electromyogram , sEMG)：反映豎脊肌、多裂肌的功能水平及疲勞程度。患者測試前24 h均未進行任何劇烈體力活動。采用表面肌電測試儀(ME6000，芬蘭Mega)采集sEMG。電極放置位置：豎脊肌L1-2水平，距正中線3 cm，電極間距3 cm；多裂肌L4-5水平，距正中線2 cm，電極間距3 cm。試驗前測試區(qū)用75%酒精脫脂，待酒精干后貼電極，必要時剔去毛發(fā)。囑患者半橋式動作維持體位，持續(xù)至患者不能耐受疲勞 (腰背肌下移>l cm)停止測試，全程記錄sEMG。記錄3次取平均值。分析指標：平均振幅值(average electromyography，AEMG)，即單位時間內(nèi)sEMG數(shù)值絕對值的平均值，反映放電頻率同步化程度以及運動單位募集數(shù)量，其值越高則反映肌肉的活動水平上升；中位頻率值(median frequence,MF)，即骨骼肌收縮過程中肌纖維放電頻率的中間值，其值越低代表肌肉越疲勞。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 VAS和SCODI評分

治療前，兩組患者的VAS和SCODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后，兩組患者的VAS和SCODI評分較治療前改善，且試驗組顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后VAS及SCODI評分比較

2.2 豎脊肌和多裂肌sEMG的變化

治療4周后，試驗組痛側(cè)豎脊肌及多裂肌AEMG及MF與對側(cè)接近(P>0.05)，對照組痛側(cè)豎脊肌及多裂肌MF與對側(cè)接近(P>0.05)，但對照組痛側(cè)豎脊肌及多裂肌AEMG仍小于對側(cè)(P<0.05)。試驗組痛側(cè)豎脊肌及多裂肌AEMG及MF均較對照組痛側(cè)顯著提高(P<0.05)。試驗組對側(cè)豎脊肌及多裂肌MF及豎脊肌AEMG均較對照組對側(cè)顯著提高(P<0.05)。試驗組對側(cè)多裂肌AEMG較對照組對側(cè)無明顯差異(P>0.05)。見表3、4。

表3 治療后兩組患者豎脊肌及多裂肌MF比較

表4 治療后兩組患者豎脊肌及多裂肌AEMG比較

3 討論

產(chǎn)后下背痛通常始于妊娠后期3個月，持續(xù)約產(chǎn)后1年[8]，因此本研究納入產(chǎn)后1年內(nèi)的患者。排除腰部結(jié)構(gòu)異常及其他系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的產(chǎn)后下背痛，研究認為[9,10]，多種因素導(dǎo)致產(chǎn)婦的腰背部脊柱生物力學(xué)失衡、脊柱穩(wěn)定性下降，是導(dǎo)致產(chǎn)后下背痛的關(guān)鍵機制，其中核心肌群穩(wěn)定性下降是最關(guān)鍵因素。

核心肌群是指縱隔膜以下到骨盆底之間，環(huán)繞著腰腹、軀干中心，負責(zé)維持脊椎穩(wěn)定的肌肉群[10]，在功能性動作中維持動態(tài)穩(wěn)定性。慢性下背痛患者長期進行核心肌群訓(xùn)練，可以防止腰背肌萎縮，提高痛側(cè)腰背肌肌力和抗損傷能力[11]。但目前較少有研究利用核心肌群訓(xùn)練治療產(chǎn)后下背痛。本研究證實，治療4周后試驗組患者的VAS和SCODI評分均較治療前改善，且較對照組改善更明顯，表明核心肌群訓(xùn)練可以更好地改善產(chǎn)后下背痛患者的疼痛癥狀和日常生活能力。本研究采用以閉鏈運動、開鏈運動為主的訓(xùn)練方案，閉鏈運動包括平板支撐、平板側(cè)撐、臀橋、四點支撐等，平板支撐側(cè)重于激活腹橫肌、臀肌、股四頭肌，平板側(cè)撐側(cè)重于激活腹內(nèi)外斜肌、腰方肌，臀橋側(cè)重于激活臀肌及腘繩肌，閉鏈動作可以從肌肉關(guān)節(jié)機械感受器中增加本體感覺反饋，有利于改善和提高神經(jīng)肉系統(tǒng)的控制能力[12]；開鏈運動包括伸手式平板支撐、臀橋交替跨步、四點支撐伸膝伸髖、四點支撐對側(cè)交替抬起，開鏈運動通過增加不穩(wěn)定因素，同時保持脊柱中立位，抗脊柱旋轉(zhuǎn)，從而進一步激活多裂肌，增加脊柱穩(wěn)定性[13]。訓(xùn)練中，腹式呼吸即經(jīng)鼻吸氣時離心收縮腹肌，經(jīng)口呼氣時向心收縮腹肌，可以充分激活深層腹肌。上述動作從提高神經(jīng)肌肉控制、提高腰椎主動穩(wěn)定系統(tǒng)層面改善了脊柱穩(wěn)定性、改善了產(chǎn)后下背痛。

本研究試驗組痛側(cè)豎脊肌及多裂肌AEMG及MF與對側(cè)接近，表明核心肌群訓(xùn)練可以改善痛側(cè)豎棘肌及多裂肌活動能力、提高其抗疲勞度、改善脊柱穩(wěn)定性；對照組痛側(cè)豎脊肌及多裂肌MF與對側(cè)接近，表明常規(guī)康復(fù)治療可改善痛側(cè)豎脊肌、多裂肌的抗疲勞程度，但AEMG仍小于對側(cè)，表明以被動性治療為主的方案不能顯著提高肌肉活動能力。試驗組痛側(cè)豎脊肌及多裂肌AEMG及MF較對照組痛側(cè)提高，對側(cè)豎脊肌及多裂肌MF及豎脊肌AEMG較對照組對側(cè)提高，表明核心肌群訓(xùn)練使多裂肌及豎脊肌的收縮能力提高，抗疲勞度提高，從而使脊柱穩(wěn)定性得以提升。但試驗組對側(cè)多裂肌AEMG較對照組對側(cè)提高不顯著，其原因可能為對側(cè)多裂肌功能本身較好。

本研究表明，核心肌群訓(xùn)練可以通過激活產(chǎn)后下背痛患者的多裂肌及豎脊肌，提高脊柱穩(wěn)定性，改善其疼痛癥狀和日常生活能力。但本研究未納入產(chǎn)后1年后的下背痛患者，且只討論了核心肌群訓(xùn)練的短期效果，后續(xù)研究將延長隨訪觀察時間以明確其長期療效。