王海羽

(南陽市中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南南陽 473009)

結(jié)核病可累及骨與關(guān)節(jié)、肺臟等器官，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核占結(jié)核病總數(shù)的 1%～3%，而又以脊柱結(jié)核發(fā)病率最高，占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的50%左右[1]。結(jié)核桿菌在局部脊柱造成骨組織破壞，形成干酪樣壞死、死骨等結(jié)核病灶。對于嚴(yán)重疼痛，合并神經(jīng)損傷、椎體失穩(wěn)等患者，外科手術(shù)是治療的重要措施之一，包括清除病灶組織、植骨融合及脊柱穩(wěn)定性重建等主要步驟[2]。胸腰椎結(jié)核后路病灶清除手術(shù)運(yùn)用較為廣泛，脊柱穩(wěn)定性重建以椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定為主，但椎體缺損的植骨融合方式及材料，尚存在一定的爭議[3]。為此，本研究納入2014年12月～2016年12月于本院治療的47例胸腰椎結(jié)核患者病歷資料，回顧性分析研究鈦籠與自體髂骨修復(fù)骨缺損的臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)體征、X線或CT及MRI診斷為胸腰椎結(jié)核[4]；(2)嚴(yán)重疼痛，伴或不伴神經(jīng)損傷，合并椎間隙變窄、椎間盤破壞；(3)無胸腰椎骨折史、手術(shù)史；(4)均采用后路一期病灶清除聯(lián)合植骨融合與椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定術(shù)治療；(5)病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺或其他部位結(jié)核；(2)腫瘤、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等其他病理性骨折；(3)病歷資料缺失；(4)Frankel分級(jí)A級(jí)。本研究對象為2014年12月～2016年12月于本院治療的47例胸腰椎結(jié)核患者，均采用后路一期病灶清除聯(lián)合植骨融合+椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定治療，將采用鈦籠植骨融合的25例設(shè)為鈦籠組，采用自體髂骨融合的22例設(shè)為髂骨組。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 手術(shù)方法

患者全麻，取俯臥位，墊髂墊、胸墊使腹部懸空，常規(guī)鋪無菌巾。以患椎為中心作后路縱形正中切口，剝離脊柱后方皮下組織，充分顯露結(jié)核病灶及鄰近椎體，在病變間隙的鄰近上下兩椎體分別置入椎弓根釘。隨后切除患椎椎板、棘突以及黃韌帶，注意保護(hù)硬脊膜，顯露病變間隙。根據(jù)具體情況選擇是否切除病變嚴(yán)重側(cè)的椎弓根或肋骨，顯露椎體破壞部位。吸凈膿液并采用骨鑿做椎體側(cè)后方開口，用刮匙徹底清除患病椎間隙以及受累椎體內(nèi)的瘢痕組織、肉芽以及干酪樣壞死組織，切除硬化壁、死骨，徹底減壓硬脊膜，徹底清除患椎緣患病組織并形成骨槽。采用含大量異煙肼、左旋氧氟沙星的生理鹽水進(jìn)行傷口沖洗。進(jìn)一步刮除椎體后壁、椎弓根內(nèi)側(cè)壁及患椎鄰近椎間盤后纖維環(huán)；分離雙側(cè)神經(jīng)根并注意保護(hù)。將預(yù)彎的鈦棒安裝于對側(cè)螺釘，撐開并鎖緊螺帽。鈦籠組將切下的正常椎板、棘突等剪成小骨塊填入適當(dāng)長度的鈦籠，將鈦籠置入骨槽間隙正中，對側(cè)螺帽松開后安裝同側(cè)鈦棒，兩側(cè)上下位螺釘采用合攏器適當(dāng)加壓，卡緊鈦籠后再鎖緊螺帽，安裝橫向連接桿。髂骨組修整出植骨槽后，取適當(dāng)大小的自體髂骨塊，修整后嵌入骨槽內(nèi)，其余步驟與鈦籠一致。X線再次透視明確內(nèi)固定物位置良好，脊柱生理曲度恢復(fù)正常，常規(guī)引流并逐層縫合切口。術(shù)后臥床休息，抗生素治療2 d，術(shù)后給予利福平(0.45 g/d) 、異煙肼(0.3 g/d) 、吡嗪酰胺 (0.75 g/d)，乙胺丁醇(0.75 g/d)進(jìn)行抗結(jié)核治療。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、出血量、住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間；隨訪24～40個(gè)月，平均(32.21±3.98)個(gè)月，術(shù)前、術(shù)后1周、3個(gè)月、末次隨訪時(shí)記錄Cobb角、VAS評(píng)分、紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)；記錄術(shù)前、末次隨訪的Frankel脊髓損傷分級(jí)[5]以及隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

鈦籠組手術(shù)時(shí)間、出血量顯著低于髂骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 兩組影像及癥狀指標(biāo)比較

兩組術(shù)后1周、3個(gè)月、末次隨訪的Cobb角、VAS評(píng)分、ESR均顯著降低，且末次隨訪鈦籠組Cobb角顯著低于髂骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余隨訪時(shí)間兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。鈦籠組典型病例見圖1所示。

圖1 鈦籠組患者，男性，34歲；圖1a～1b:術(shù)前正側(cè)位X線片顯示T8-9 椎體邊緣骨質(zhì)破壞，椎間隙變窄；a～b: MRI、CT顯示骨質(zhì)破壞以及椎旁膿腫形成；c～d: 術(shù)后12個(gè)月正側(cè)位X線片顯示內(nèi)固定物位置良好，植骨部位骨小梁長入鄰近椎體；e：術(shù)后12個(gè)月CT顯示植骨部位骨性融合，CT 密度與周圍骨質(zhì)值接近。

表3 兩組影像及癥狀指標(biāo)比較

2.4 Frankel分級(jí)

兩組末次隨訪Frankel分級(jí)較術(shù)前均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(鈦籠組：u=-0.322，P=0.035；髂骨組：u=-0.340，P=0.031)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=-0.140，P=0.231)，見表4。

表4 兩組Frankel分級(jí)比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

后路病灶清除是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的重要環(huán)節(jié)，能最大限度地清除病灶組織，但清除病灶后會(huì)出現(xiàn)骨缺損，可能進(jìn)一步引起脊柱不穩(wěn)，因此進(jìn)行植骨融合成為必要步驟，不僅能避免繼發(fā)性椎體失穩(wěn)，同時(shí)能夠使脊柱產(chǎn)生局部制動(dòng)作用，降低病灶復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。既往觀點(diǎn)認(rèn)為，最理想植骨材料為自體骨塊，又以髂骨居多，但其融合過程的骨吸收現(xiàn)象可能導(dǎo)致遠(yuǎn)期矯形角度丟失的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。隨著脊柱融合術(shù)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、融合材料、方式的進(jìn)步，Cage融合器、鈦籠等在脊柱融合手術(shù)中廣泛運(yùn)用[7]。 邵朋[8]認(rèn)為，鈦籠具有生物相容性較好、便于裁剪、與骨創(chuàng)面接觸充分等優(yōu)點(diǎn)。但目前關(guān)于鈦籠與自體髂骨融合在胸腰椎結(jié)核運(yùn)用效果的近遠(yuǎn)期比較，還較為缺乏。

研究證實(shí)，結(jié)核桿菌為惰性細(xì)菌，與一般感染性細(xì)菌相比，其具有產(chǎn)生生物膜薄、黏附性差等特點(diǎn)，內(nèi)置物能夠安全使用，為惰性金屬材料即鈦籠的運(yùn)用提供了理論支持[9]。本研究結(jié)果顯示，鈦籠組、髂骨組住院時(shí)間、植骨融合時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后(8.31±1.03)個(gè)月、(8.38±0.98)個(gè)月時(shí)分別獲得骨性融合，與既往報(bào)道結(jié)果一致[10]。但鈦籠組手術(shù)時(shí)間、出血量顯著低于髂骨組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可能原因?yàn)樘崛∽泽w髂骨骨塊以及修剪增加了手術(shù)耗時(shí)與出血量。兩組術(shù)后1周、3個(gè)月、末次隨訪的VAS評(píng)分、ESR均顯著降低，末次隨訪Frankel分級(jí)較術(shù)前均顯著改善(P<0.05)，說明鈦籠植骨融合能夠獲得與自體髂骨融合一致的效果。但值得注意的是，末次隨訪鈦籠組Cobb角顯著低于髂骨組，表明鈦籠植骨融合在預(yù)防遠(yuǎn)期矯正度丟失方面更具優(yōu)勢。

鈦籠在制作過程中根據(jù)骨缺損情況而設(shè)計(jì)，能夠最大程度進(jìn)行缺損充填，且鈦籠具有多孔狀以及兩端鋸齒狀的結(jié)構(gòu)，有助于充分與椎體缺損骨面接觸，提供較大的接觸面積，在椎體間支撐強(qiáng)度較高，可獲得局部即刻穩(wěn)定[11]。再加以椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，能夠進(jìn)一步增強(qiáng)椎體穩(wěn)定，矯正椎體生理曲度并有效預(yù)防畸形，防止鈦籠移位、脫出。鈦籠植骨融合過程中，與輕微滲血的椎體面接觸部分是首先融合區(qū)域，籠眼與四周骨床能夠快速融合而產(chǎn)生廣泛的生物性整合作用。然而，髂骨塊軸向撐開維持的力量欠缺，加之植骨不充分、微骨折、兩端骨質(zhì)吸收等原因?qū)е逻h(yuǎn)期矯正丟失相對更多。因此筆者認(rèn)為，鈦籠植骨融合較自體髂骨更能預(yù)防遠(yuǎn)期矯正丟失。但正常范圍內(nèi)的后凸角丟失對植骨融合以及脊柱穩(wěn)定并不會(huì)造成嚴(yán)重影響，因此兩組患者近遠(yuǎn)期療效指標(biāo)的比較方面并無顯著差異。