劉奮飛

(南陽張仲景醫(yī)院骨傷一科，河南南陽 473000)

對(duì)于體型肥胖的腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)患者而言，若接受傳統(tǒng)開放手術(shù)，因其脂肪層較厚，對(duì)軟組織分離和手術(shù)操作均造成一定的困難，且術(shù)后切口脂肪液化的風(fēng)險(xiǎn)較高；而采用經(jīng)皮椎間孔入路內(nèi)窺鏡下椎間盤切除術(shù)(Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy,PTED)治療，僅通過微小切口即可實(shí)現(xiàn)椎間盤摘除減壓，對(duì)肥胖患者康復(fù)是一項(xiàng)有利選擇。那么，體型超重和肥胖患者行PTED手術(shù)是否也可獲得與體型正常人群的同等效益？迄今為止，學(xué)者們僅有寥寥報(bào)道[1,2]。本研究的目的是：(1)基于腰痛視覺模擬評(píng)分(VAS-BP)、下肢痛視覺模擬評(píng)分(VAS-LP)和SF-36生活質(zhì)量量表，探討不同體型對(duì)LDH患者行PTED的早期療效是否有明顯影響；(2)探討不同體型LDH患者接受PTED術(shù)后的疼痛和生活質(zhì)量改善規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇2016年7月-2017年9月采用PTED手術(shù)治療的LDH患者121例，均有慢性腰痛并伴下肢根性痛，有腰部活動(dòng)受限、直腿抬高試驗(yàn)(+)體征。患者入院后，經(jīng)X線、CT與MRI檢查證實(shí)有腰椎間盤突出、神經(jīng)根受壓表現(xiàn)，確診為LDH。依據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)劃分標(biāo)準(zhǔn)，將之分為三組：A組67例，BMI在18.5～24.9 kg/m2之間；B組34例，BMI在25～29.9 kg/m2之間；C組20例，BMI≥30 kg/m2。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單節(jié)段LDH患者；(2)術(shù)前曾接受12周以上的保守治療，但改善不佳或反復(fù)發(fā)作；(3)術(shù)前臨床資料完整，且術(shù)后獲得2年以上的完整隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多節(jié)段LDH患者；(2)術(shù)前未曾接受保守治療，或?qū)儆谧甸g盤減壓手術(shù)后復(fù)發(fā)、擬接受翻修手術(shù)者；(3)存在節(jié)段性不穩(wěn)或腰椎滑脫者；(4)存在腰椎骨折、腫瘤或椎間隙感染；(5)L5-S1節(jié)段突出，且存在L5橫突肥大或髂嵴過高、經(jīng)椎間孔入路進(jìn)針困難；(6)術(shù)后失訪者。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法

121例患者均為同一組手術(shù)人員開展PTED手術(shù)，患者取側(cè)臥或俯臥，并保持腹部懸空，經(jīng)局麻下開展手術(shù)。依據(jù)不同的手術(shù)節(jié)段，經(jīng)X線透視確定其穿刺針的皮膚標(biāo)記點(diǎn)：L4-5和L5-S1的標(biāo)記點(diǎn)處于后正中線旁開12-14 cm，L3-4的標(biāo)記點(diǎn)處于后正中線旁開10 cm。采用18G穿刺針通過皮膚標(biāo)記點(diǎn)位置進(jìn)行穿刺，并在X線引導(dǎo)下深入至卡賓三角，抵至突出髓核的靶點(diǎn)區(qū)域后，置入22G穿刺針，對(duì)突出物染色，置入導(dǎo)絲，并于導(dǎo)絲的皮膚位置作0.8 cm的微切口，以軟組織擴(kuò)張管進(jìn)行逐級(jí)擴(kuò)張，采用不同規(guī)格的環(huán)鋸從小到大進(jìn)行椎間孔打磨成形后，置入工作套管，并連接椎間孔鏡。仔細(xì)觀察突出髓核、神經(jīng)根等局部結(jié)構(gòu)，將突出染色的髓核組織摘除干凈，而后旋轉(zhuǎn)工作套管，觀察有無殘余的髓核碎片，清除之，以免術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。髓核摘除完畢后，對(duì)出血點(diǎn)采用射頻電極進(jìn)行電凝止血，并對(duì)破裂的纖維環(huán)破口進(jìn)行皺縮成形。沖洗術(shù)野并撤出孔鏡系統(tǒng)，將切口縫合一針，手術(shù)完畢。

1.2.2 研究方法

所有患者隨后在術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和2年接受定期隨訪評(píng)估。采用特定的臨床評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行術(shù)后評(píng)估。

(1)疼痛：采用下肢痛視覺模擬評(píng)分法(leg pain visual analogue score,VAS-LP)和腰痛視覺模擬評(píng)分法(back pain visual analogue score,VAS-BP)對(duì)患者的腿痛和腰背痛進(jìn)行評(píng)估，總分100分，分?jǐn)?shù)越高則疼痛越嚴(yán)重。(2)生活質(zhì)量：采用SF-36健康調(diào)查問卷進(jìn)行評(píng)估，包括生理功能(PF)，生理職能(RP)，身體疼痛(BP)，總體健康(GH)，精力、疲勞和活力(V)，社會(huì)功能(SF)，角色-情緒(RE)和心理健康(MH)等8個(gè)維度。計(jì)算患者的得分并換算成百分比；得分越高則生活質(zhì)量越高。如果填寫的條目少于一半，則認(rèn)為問卷無效。(3)總體療效：采用改良的MacNab標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：PTED術(shù)后腰腿疼痛等癥狀完全消失，已恢復(fù)正常工作和生活；良：術(shù)后仍有輕微癥狀，工作與生活輕度受限，但無明顯影響；可：術(shù)后癥狀減輕，但有工作與生活部分受限；差：治療前后無差別，甚至加重。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用23.0版本SPSS軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。其中，年齡、VAS-LP、VAS-BP和SF-36評(píng)分等連續(xù)變量采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”的形式表示，多組間比較采用方差分析；性別、責(zé)任節(jié)段、優(yōu)良率等分類變量采用“例(%)”的形式表示，采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組資料比較

統(tǒng)計(jì)此三組患者的性別、年齡、病程和突出節(jié)段等臨床資料，組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同體型LDH患者的臨床資料對(duì)比

2.2 VAS-LP和VAS-BP

三組患者均成功接受PTED手術(shù)，術(shù)后分別于6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月獲訪并進(jìn)行VAS-LP和VAS-BP評(píng)價(jià)，由表2可見：與術(shù)前相比，所有患者的VAS-LP和VAS-BP評(píng)分于術(shù)后6周和3、6、12、24個(gè)月均顯著降低；三組間比較，A、B兩組術(shù)后各時(shí)期的VAS-LP和VAS-BP評(píng)分均顯著低于C組，且A組顯著低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 三組LDH患者手術(shù)前后的VAS-LP和VAS-BP比較

2.3 SF-36評(píng)分

由表3可見：與術(shù)前相比，所有患者的SF-36總分于術(shù)后6周和3、6、12、24個(gè)月均顯著升高；三組間比較，A、B兩組術(shù)后各時(shí)期的SF-36總分均顯著高于C組，且A組顯著高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 三組LDH患者手術(shù)前后的SF-36總分比較

2.4 術(shù)后改善趨勢

將三組患者VAS-BP、VAS-LP和SF-36總分在手術(shù)前后的各時(shí)期數(shù)值輸入Graph Prism 5.3軟件并繪制趨勢圖，見圖1-3所示：A組、B組和C組分別在術(shù)后6周、3個(gè)月和6個(gè)月達(dá)到最大程度改善，其后均趨于穩(wěn)定。結(jié)果提示，不同體型患者的術(shù)后康復(fù)時(shí)間有明顯差異，體型越趨于肥胖則康復(fù)時(shí)間越推后。

圖1 三組LDH患者VAS-BP評(píng)分的變化趨勢

圖2 三組LDH患者VAS-LP評(píng)分的變化趨勢

圖3 三組LDH患者SF-36評(píng)分的變化趨勢

2.5 總體療效

術(shù)后2年，A組的優(yōu)良率為92.54%，B組為82.35%，C組為80.00%，經(jīng)三組間卡方檢驗(yàn)，A組>B組>C組，總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=6.9562;P=0.0309)，見表4。

表4 三組LDH患者術(shù)后2年的總體療效

2.6 并發(fā)癥情況

三組患者術(shù)后共發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥10例：其中A組5例，分別為神經(jīng)根刺激致下肢根性癥狀3例，術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)2例，發(fā)生率為7.46%；B組3例，包括術(shù)后反跳痛2例，術(shù)后復(fù)發(fā)1例，發(fā)生率為8.82%；C組2例，均為術(shù)后3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)，發(fā)生率為10.00%。術(shù)后復(fù)發(fā)的5例中，3例經(jīng)保守治療、2例經(jīng)翻修減壓手術(shù)后康復(fù)；其余并發(fā)癥均經(jīng)口服甲鈷胺等對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。三組并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=0.4043;P=0.8170)。

3 討論

3.1 體型與LDH

肥胖是全世界面臨的社會(huì)健康問題。有研究認(rèn)為，肥胖和超重均與椎間盤源性下腰痛有明顯相關(guān)性，患者BMI過高可導(dǎo)致肌肉骨骼系統(tǒng)的生物力學(xué)負(fù)荷增加，引起椎間盤內(nèi)壓升高，易引起椎間盤完整性受損，出現(xiàn)環(huán)狀撕裂和LDH[3,4]。有報(bào)道稱，肥胖在椎間盤退變的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了積極作用，體型超重和肥胖人群易發(fā)生腰椎間盤MODIC改變[5,6]。此外，Shiri等人[7]還發(fā)現(xiàn)，肥胖是成人坐骨神經(jīng)痛的風(fēng)險(xiǎn)因素，增加了患者住院和接受腰椎間盤減壓手術(shù)的危險(xiǎn)。

3.2 體型與PTED手術(shù)療效

既往研究已表明，BMI升高與靜脈血栓栓塞、主要并發(fā)癥、手術(shù)部位感染、手術(shù)時(shí)間延長和顯著的社會(huì)經(jīng)濟(jì)影響有關(guān)[8]。據(jù)報(bào)道，傳統(tǒng)脊柱減壓手術(shù)在肥胖患者中的并發(fā)癥發(fā)生率為50%[2]。然而，PTED技術(shù)為肥胖的LDH患者提供了一種有益選擇，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥。Bae和Lee[2]回顧性研究了行PTED手術(shù)的21例肥胖患者和27例體重指數(shù)正常的患者，兩組患者術(shù)后2年的VAS-BP和VAS-LP評(píng)分與OSwestry功能障礙指數(shù)均有明顯下降，但差異無顯著性(P>0.05)。然而Bae等[2]的研究有一定局限性，他們僅納入了肥胖與體型正常的兩組患者，并未納入“超重人群”；此外，他們也未進(jìn)一步觀察兩組人群在術(shù)后的恢復(fù)規(guī)律。Wang等[9]對(duì)69例患有腰椎間盤突出癥的肥胖患者進(jìn)行了PTED手術(shù)，隨訪顯示術(shù)后3個(gè)月至1年的VAS-LP值明顯降低。

本研究在術(shù)后2年的隨訪中，三組人群的VAS-BP和VAS-LP、SF-36評(píng)分均有顯著改善，但總體上存在顯著差異：即術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和24個(gè)月的同期對(duì)比上，A組的總體改善效果>B組>C組。此外，圖1-3表明：A組的VAS-LP、VAS-BP和SF-36評(píng)分均在術(shù)后6周出現(xiàn)最大幅度改善；而B組則集中在術(shù)后3個(gè)月，C組集中在術(shù)后6個(gè)月。因此可以認(rèn)為，雖然PTED技術(shù)在超重和肥胖LDH患者也能取得較好療效，但相較于體型正常的人群而言，其康復(fù)效果有所欠缺，且康復(fù)進(jìn)程趨于推后。

3.3 肥胖人群PTED手術(shù)的安全性

PTED手術(shù)雖然因其微創(chuàng)、精準(zhǔn)操作等優(yōu)勢，大幅度減少了硬膜撕裂、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，但術(shù)后LDH復(fù)發(fā)、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥仍較為常見[10-11]。李瑩等[12]認(rèn)為，體重指數(shù)偏高是LDH患者接受PTED術(shù)后易復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素之一。在本研究中，A、B、C組患者術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率分別為7.46%、8.82%和10.00%，以術(shù)后復(fù)發(fā)、術(shù)后神經(jīng)根分布區(qū)感覺異常和反跳痛為主；但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示不同體型對(duì)PTED手術(shù)的安全性并無顯著性影響，這也可能與樣本數(shù)較少有關(guān)。Wang等[9]報(bào)道了69例肥胖患者中的2例(2.9%)出現(xiàn)了神經(jīng)根分布區(qū)的感覺異常，認(rèn)為術(shù)中神經(jīng)根壓迫或刺激可能是原因之一。

相較于傳統(tǒng)椎間盤減壓手術(shù)而言，PTED在肥胖LDH患者的應(yīng)用更具優(yōu)勢：(1)其切口小且創(chuàng)傷少，有助于減少圍手術(shù)期感染率和切口液化、延遲愈合以及椎旁肌肉損傷，術(shù)中出血量較少，椎旁肌失神經(jīng)支配和萎縮等并發(fā)癥有所減少；(2)此外，肥胖患者接受全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)較高，而PTED手術(shù)可在局麻下開展，因此減少了肥胖患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)。但PTED手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線頗為陡峭，臨床上手的過程較慢，除此之外，肥胖患者接受PTED手術(shù)還有以下風(fēng)險(xiǎn)：(1)患者皮下脂肪層較厚，不利于術(shù)中X線透視引導(dǎo)；(2)因患者BMI較高，術(shù)后減壓節(jié)段勢必面臨更大的生物力學(xué)負(fù)荷，對(duì)纖維環(huán)瘢痕愈合及術(shù)后康復(fù)有不利影響。本研究的三組患者術(shù)后顯著康復(fù)時(shí)間有明顯不同，也反映了這一問題。

總而言之，不同體型LDH患者接受PTED手術(shù)均可取得較好效果，但BMI指數(shù)越高則PTED術(shù)后獲益越有所局限，且術(shù)后康復(fù)進(jìn)程將有所延緩。本研究的不足之處有：(1)樣本數(shù)較少，總體上僅121例，其中肥胖患者僅20例，故可能存在偏倚性，如并發(fā)癥方面；(2)未納入體型偏瘦(BMI<18.4 kg/m2)人群，主要因樣本量不足所致(僅4例，已提前剔除)，故無法完整地體現(xiàn)出所有體型對(duì)PTED手術(shù)的影響；(3)術(shù)后即刻或術(shù)后1 D的緩解情況評(píng)估中，部分患者的VAS評(píng)分評(píng)估內(nèi)容缺失，資料不全，所以舍棄了這一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)。加之本研究主要觀察的是不同BMI患者術(shù)后隨訪的改善情況，所以對(duì)術(shù)后當(dāng)天的觀察統(tǒng)計(jì)沒有引起足夠重視，這也是一項(xiàng)疏漏。