楊震，宋振全，潘冬生，李晉江，李可,3

(1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧沈陽 110016；2.錦州醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧沈陽 110016；3.大連醫(yī)科大學北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地，遼寧沈陽 110016)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是常見的脊柱疾病，多數(shù)患者可通過保守治療緩解癥狀，但是當保守治療失敗或出現(xiàn)癥狀進行性加重時，需予手術(shù)干預(yù)[1-2]。開放式腰椎椎板減壓手術(shù) (fenestration discectomy,FD)既往常用于治療LDH[3]，但易導致肌肉損傷、黃韌帶去除和神經(jīng)收縮，增加了手術(shù)之外的副損傷，10%以上的患者可出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀[4]。近些年，隨著臨床理念和科學技術(shù)的進步，各種微創(chuàng)術(shù)式逐漸應(yīng)用于LDH，但其最佳的手術(shù)方案仍存在爭議[5]。

近期有文獻薈萃分析指出，顯微鏡通道技術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)是臨床醫(yī)生最常用的兩種顯微技術(shù)[6]。本研究選擇了其中具有代表性的兩種術(shù)式，分別為經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)與小切口顯微鏡下間盤切除術(shù)(small incision discectomy,SID)進行比較。此兩種術(shù)式療效比較的文獻較多，得出的結(jié)論也不盡相同。既往文獻在對兩者療效進行統(tǒng)計分析時一般采用獨立樣本t檢驗，然而在研究隨訪過程中，所獲資料為重復(fù)測量縱向資料[7]，各數(shù)據(jù)并非非獨立性，其組內(nèi)相關(guān)性不能忽略，若僅予獨立樣本t檢驗則增加了犯I型錯誤的概率[8]。1988年Zeger等[9]在廣義線性模型(generalized linear model，GLM)的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了廣義估計方程(generalized estimating equation，GEE)，用以處理非獨立的組內(nèi)相關(guān)資料更為適當，得到更穩(wěn)健的參數(shù)估計值[10]。為此，本研究嘗試應(yīng)用廣義估計方程對此兩種術(shù)式的治療效果進行統(tǒng)計分析，以求得出更準確的結(jié)論。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月～2018年10月于北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的LDH患者90例，其中經(jīng)PELD手術(shù)42例，經(jīng)SID手術(shù)48例。收集所有患者的一般資料，包括病變節(jié)段、病程、年齡、性別等，組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。所有手術(shù)均為同一治療小組完成。所有的患者術(shù)前均完善相關(guān)影像學檢查(腰椎CT、MRI和X線)，確定是否存在脊柱側(cè)彎、腰椎不穩(wěn)。納入標準：①術(shù)前MRI和CT掃描明確提示腰椎間盤突出；②神經(jīng)檢查顯示運動無力、感覺異常或存在病理反射；③保守治療至少12周無效。排除標準：①合并有腰椎不穩(wěn)或中央管狹窄；②鈣化型椎間盤突出；③二次手術(shù)患者；④合并多種其他疾病，如糖尿病、精神病等。

表1 兩組患者的一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

PELD手術(shù)：在局部浸潤麻醉下進行，患者取俯臥位，腹部懸空，定位手術(shù)節(jié)段，然后選取此水平距后正中線旁開8～14 cm為進針點，穿刺部位在關(guān)節(jié)突外側(cè)，穿刺至棘突正中央，側(cè)位透視顯示針尖位于椎間隙中后1/3，將穿刺針緩慢退出，配置亞甲藍、碘海醇造影液，配置比例為2 mL:5 mL，將造影劑注入病變的椎間盤內(nèi)，觀察患者是否出現(xiàn)癥狀，即為誘發(fā)試驗。X線觀察并記錄造影劑注入椎間盤后的變化，以及纖維環(huán)破裂的基本情況，并記錄，隨后將造影針取出，將導絲置入，以置入的導絲為中心作一小切口，將工作套管置入體內(nèi)。確認工作套管的位置后將其固定，連接影像系統(tǒng)及吸引系統(tǒng)。將椎間孔鏡逐漸置入，顯示手術(shù)視野，對出血部位進行射頻消融、低溫止血處理，清除藍色的病變髓核以及其附帶的相關(guān)組織，并進行減壓處理，減壓處理充分的標志是硬膜囊不再受壓、具有自主的搏動，注意觀察有無出血以及患者的生命體征，如無其他特殊癥狀出現(xiàn)，則手術(shù)完成，將切口縫合。

SID手術(shù)：在全身麻醉下進行，以手術(shù)椎間盤間隙為中心，作長約2 cm的后正中直切口。用雙極電刀解剖皮下組織，切除腰背部筋膜。椎旁肌僅破壞患側(cè)，從棘突、椎板和內(nèi)側(cè)小關(guān)節(jié)側(cè)面分離。以止血鉗檢查上板下緣、下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣和下板上緣。再次透視確認椎間隙，用半椎板撐開器暴露視野，置顯微鏡，在顯微鏡放大下進行操作，確定黃韌帶，然后以咬骨鉗去除上板下緣和下板上緣的一部分。切除黃韌帶并進入硬膜外腔，向內(nèi)側(cè)牽拉神經(jīng)根，進入硬膜外腔腹側(cè)。利用小圓刀將后縱韌帶、椎間盤纖維環(huán)切除，用鈍的神經(jīng)鉤將椎間盤碎片取出，只取出病理性椎間盤材料，盡可能保留椎間盤間隙。充分減壓后，反復(fù)沖洗椎間盤，檢查椎間孔確保神經(jīng)根不受壓迫，術(shù)區(qū)放置引流管。止血后，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)使用抗生素、止痛、營養(yǎng)神經(jīng)及激素藥物，以24 h引流<50 mL為引流管拔除的標準，在患者能耐受的情況下，鼓勵其盡早下地活動。

1.4 評定指標

結(jié)果包括視覺模擬評分法(VAS)、Oswestry 功能障礙指數(shù)(ODI)和日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA評分)，所有評分均在術(shù)前、術(shù)后即刻獲得，術(shù)后繼續(xù)隨訪12個月，在1、3、6、12個月時分別記錄各項評分。根據(jù)改良Macnab療效評定標準，在末次隨訪的時候，將患者的結(jié)果評定為優(yōu)、良、可或差。此外，記錄患者的手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、總住院費用、再手術(shù)和并發(fā)癥情況。并發(fā)癥包括醫(yī)源性神經(jīng)損傷、硬脊膜破裂、術(shù)中血管損傷、術(shù)后感染等。

1.5 數(shù)據(jù)分析

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后一般情況對比

表2中可見，PELD組的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中失血量和住院時間數(shù)據(jù)均顯著低于SID組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；PELD組的總住院費用則顯著高于SID組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后一般情況對比

2.2 臨床結(jié)果比較

由圖1-4可見，兩組患者術(shù)后下肢痛和腰背痛VAS評分和ODI評分、JOA評分均改善明顯，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。經(jīng)表3廣義估計方程分析可見：兩組間腰痛VAS和ODI評分改善無顯著差異(P>0.05)；但PELD組的下肢疼痛VAS評分及JOA評分改善情況優(yōu)于SID組(P<0.05)。

圖1 兩組術(shù)前及術(shù)后各時間下肢疼痛VAS評分注：*手術(shù)前后組內(nèi)t檢驗對比P<0.001

圖2 兩組術(shù)前及術(shù)后各時間腰背部VAS評分注：*手術(shù)前后組內(nèi)t檢驗對比P<0.001

圖3 兩組術(shù)前及術(shù)后各時間腰椎ODI評分注：*手術(shù)前后組內(nèi)t檢驗對比P<0.001

圖4 兩組術(shù)前及術(shù)后各時間JOA評分注：*手術(shù)前后組內(nèi)t檢驗對比P<0.001

表3 基于廣義估計方程的兩術(shù)式各評分比較

偏回歸系數(shù)的參數(shù)解釋：β1=-0.272，P=0.035<0.05,即對于下肢疼痛VAS評分，PELD組手術(shù)后得分較之SID組平均下降0.272分，β2=-1.449，P=0.000<0.001，提示手術(shù)前后得分差異有統(tǒng)計學意義，手術(shù)后得分較之術(shù)前平均下降1.449分，β3=0.016，P=0.482>0.05,說明兩組手術(shù)術(shù)后得分下降幅度無明顯差異。

同理，對于JOA評分，PELD組手術(shù)后得分較之SID組平均增高0.330分，手術(shù)后得分較之術(shù)前平均提升了3.229分，兩組手術(shù)術(shù)后得分下降幅度無明顯差異。對于腰背部疼痛VAS評分和ODI評分，兩組得分變化無統(tǒng)計學意義，但兩組手術(shù)治療前后差異有統(tǒng)計學意義，得分較術(shù)前分別平均下降了1.003分和4.264分，得分下降幅度沒有明顯差異。由表4可見，末次隨訪時，PELD組優(yōu)良率92.85%，SID組優(yōu)良率91.66%，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。典型病例手術(shù)前后的影像學資料，見圖5-6。

表4 兩組患者末次隨訪療效對比

圖5 患者女，35歲，a:術(shù)前矢狀位MRI示L4-5椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯；b:術(shù)前軸位MRI示L4-5椎間盤向左側(cè)突出；c-d:行經(jīng)皮椎間孔鏡下間盤切除術(shù)后復(fù)查MRI示L4-5椎間盤突出基本消失，硬膜囊壓迫解除。

圖6 患者男，31歲，a 術(shù)前矢狀位MRI示L4-5椎間盤突出，硬膜囊受壓明顯；b:術(shù)前軸位MRI示L4-5椎間盤向右側(cè)突出；c-d:行小切口顯微鏡下椎間盤切除術(shù)后復(fù)查MRI示L4-5椎間盤突出基本消失，硬膜囊壓迫解除。

3 討論

自20世紀90年代，Yeung[11]首次提出經(jīng)Kambin三角區(qū)進入到椎間盤內(nèi)減壓以來，目前PELD逐漸成為各種LDH的主流手術(shù)方案[12]，其創(chuàng)傷小，能最大程度保護脊柱原有的穩(wěn)定性，減少了因手術(shù)副損傷而出現(xiàn)的各種并發(fā)癥。但是其設(shè)備較昂貴，學習曲線陡峭，所以手術(shù)早期存在一定的困難[13]。SID技術(shù)則是在減少手術(shù)創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上進行椎間盤減壓，其臨床思路與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相似，使得其學習曲線較為平緩，且無需昂貴的內(nèi)鏡設(shè)備，而被臨床脊柱外科醫(yī)生廣泛應(yīng)用[14]。

為明確PELD 和SID技術(shù)治療LDH的療效，此研究通過搭建廣義估計方程模型進行回顧性分析，結(jié)果顯示，PELD組和SID組的手術(shù)療效無顯著差異，但PELD組的術(shù)后疼痛得分改善情況總體上優(yōu)于SID組；且在切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)及住院時間方面，PELD組均明顯優(yōu)于SID組，但SID的手術(shù)費用更低。分析其原因：(1)LDH 的主要致病機制是突出的髓核組織對神經(jīng)產(chǎn)生壓迫，兩種術(shù)式均可將突出的髓核摘除，從而解除神經(jīng)根所受刺激，所以兩組遠期療效沒有明顯差異。(2)PELD組手術(shù)通過內(nèi)鏡設(shè)備可直接到達操作部位，無需對腰部肌肉等組織行層層剝離，省略了切口縫合時間，故手術(shù)時間少于SID組。(3)PELD組經(jīng)皮穿刺定位后，僅需與內(nèi)鏡直徑大小相仿的切口即可，故手術(shù)切口必然小于SID手術(shù)，且術(shù)中出血點在內(nèi)鏡下放大，更易止血，同時PELD手術(shù)對周圍組織破壞小，故出血量也相應(yīng)減少。(4)PELD組手術(shù)采用局部麻醉，對患者影響較小，且手術(shù)破壞了更少的結(jié)構(gòu)，所以術(shù)后患者恢復(fù)較快，住院時間也相對縮短。(5)SID手術(shù)僅術(shù)前需通過X線照射定位，而PELD術(shù)中需間斷多次使用X線透視定位，外加昂貴的內(nèi)鏡設(shè)備成本，使得PELD組手術(shù)費用較高。

本研究采取廣義估計方程分析，其比較結(jié)果更穩(wěn)健更具體，不但可以比較出孰優(yōu)孰劣，更能清晰地顯示兩組評分改善的幅度及差異的具體數(shù)值，對臨床研究有可靠的參考價值。但本研究仍存在一定的局限性：采用回顧性研究，樣本量較少，隨訪時間為12個月，時間較短；而現(xiàn)有文獻關(guān)于這兩種術(shù)式的臨床研究結(jié)論也不盡相同。因此，尚需要進一步的多中心、大樣本、長期隨訪的研究分析來驗證。