李陽，肖輝，賀占坤，任洋良

(1.河南省新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院骨二科，河南新鄉(xiāng) 453000；2.金堂縣第一人民醫(yī)院，四川大學華西醫(yī)院金堂醫(yī)院，四川成都 610400)

靜脈血栓栓塞性疾病指血液在靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)，屬靜脈回流障礙性疾病，是脊柱手術(shù)后最常見的并發(fā)癥，以下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)最為常見，國內(nèi)報道顯示其發(fā)生率為12.4%～30.0%[1]。DVT可導(dǎo)致下肢疼痛、腫脹、潰瘍，目前缺乏特效性治療方法，0.5%～2.0%的患者發(fā)生致命性肺栓塞，預(yù)防腰椎術(shù)后DVT的發(fā)生對于患者平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期具有重要的臨床意義[2]。既往研究顯示，D-二聚體(D-dimer,D-D)升高、手術(shù)創(chuàng)傷、吸煙、肥胖、高齡、輸血、術(shù)后長時間臥床等多種因素可影響DVT的發(fā)生[3-4]，但多數(shù)研究對腰椎手術(shù)后DVT發(fā)生的時間未進行進一步探討。鑒于此，本研究通過對≥60歲腰椎手術(shù)患者進行臨床觀察，以“時間-事件”的方式分析患者術(shù)后DVT的發(fā)生情況，旨在為其防治提供數(shù)據(jù)支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年9月～2019年6月在本院接受腰椎手術(shù)的患者作為研究對象。納入標準：①行髓核摘除、椎板切除減壓、后路椎弓根內(nèi)固定、后路植骨融合內(nèi)固定等腰椎手術(shù)患者，手術(shù)24 h后應(yīng)用機械預(yù)防和低分子肝素等措施預(yù)防DVT；②年齡≥60歲，性別不限；③患者手術(shù)順利；④術(shù)前彩色多普勒超聲證實無雙下肢血管異常，術(shù)后隨訪12周，可明確12周內(nèi)DVT發(fā)生情況；⑤患者對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①保守治療、經(jīng)皮椎間孔鏡或椎間盤鏡手術(shù)者，經(jīng)皮后凸成形術(shù)或椎體成形術(shù)者；②合并脊髓損傷者；③病理性骨折、腰椎感染、先天性腰椎畸形者；④入院前1周內(nèi)口服過阿司匹林、華法林、氯吡格雷等抗凝藥物者；⑤術(shù)前存在血栓性疾病者；⑥精神疾病、認知功能障礙者；⑦術(shù)后不能定期接受隨訪者。共納入患者428例，其中男234例，女194例；年齡60～87歲，中位年齡73歲。本研究經(jīng)我院倫理委員會審核通過(批號：20130719)。

1.2 研究方法

術(shù)前收集患者年齡、性別、住院時間、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、下肢超聲檢查、慢性病史、實驗室檢查[包括凝血酶時間(thrombin time,TT)、D-D、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、凝血酶原時間活性、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein,LDL)、總膽紅素(total bilirubin,T-BIL)、直接膽紅素(direct bilirubin,D-BIL)、間接膽紅素(indirect bilirubin,I-BIL)、總膽固醇(total cholesterol,TC)]，術(shù)中收集患者手術(shù)椎體及數(shù)量、手術(shù)時間、失血量、輸血量、切口長度等資料，以及術(shù)后觀察患者DVT發(fā)生人數(shù)、DVT發(fā)生時間，有臨床癥狀者隨時進行檢查，沒有臨床癥狀者于第1、2、4、8周和第12周常規(guī)行超聲檢查。

1.3 DVT診斷標準[5]

術(shù)后患者下肢突然出現(xiàn)腫脹、疼痛、淺靜脈曲張，輕度發(fā)熱，皮溫升高，軟組織張力升高等癥狀，超聲檢查顯示擠壓肢體遠端血運變化不明顯、血流繞行或血液充盈缺損、遠端血管腔增粗加壓后管腔變化不明顯、血管腔內(nèi)無回聲團塊或見低回聲團塊，超聲檢查陽性但無明顯臨床癥狀者同樣符合DVT診斷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示，采用非參數(shù)秩和檢驗，計數(shù)資料采用率或百分比表示，采用x2檢驗，多因素分析采用Cox風險模型，時間-事件分析采用K-M曲線，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 DVT發(fā)生率及時間-事件分析

428例患者12周內(nèi)共發(fā)生DVT 47例，發(fā)生率為10.98%；其中，有典型臨床癥狀與體征者16例、占34.04%，無癥狀者31例、占65.96%；左下肢23例，右下肢16例，雙下肢8例。總的生存曲線表明，多數(shù)DVT事件發(fā)生于術(shù)后第1周，其次是術(shù)后第2周，見圖1。

圖1 術(shù)后DVT發(fā)生的K-M曲線：時間-事件分析(圖1(a))和累積風險模型(圖1(b))

2.2 DVT的單因素分析

單因素分析顯示，DVT和非DVT患者年齡、高血壓、融合手術(shù)、手術(shù)時間、FIB、D-D、LDL、TC等臨床指標存在統(tǒng)計學差異(P<0.05)，性別、住址、糖尿病、冠心病、手術(shù)節(jié)段、失血量、輸血量、切口長度、凝血酶原活動度(PTA)、TT、HDL、T-BIL、D-BIL、I-BIL和BMI等臨床指標比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 DVT和非DVT患者的臨床資料比較

2.3 影響DVT發(fā)生的多因素分析

將單因素分析有意義的年齡、高血壓、融合手術(shù)、手術(shù)時間、FIB、D-D、LDL等引入Cox回歸模型，結(jié)果顯示，年齡、高血壓、D-D是影響DVT發(fā)生的風險因素(P<0.05)，見表2。生存函數(shù)顯示，大多數(shù)DVT事件發(fā)生在脊柱手術(shù)后的第1周和第1周，這一點進一步被累積危險模型所證實(見圖2)。

圖2 術(shù)后DVT發(fā)生的Cox回歸生存函數(shù)曲線：時間-事件分析的(圖2(a))和累積風險模型(圖2(b))

表2 影響DVT發(fā)生的多因素分析

3 討論

DVT是骨科手術(shù)常見并發(fā)癥，其發(fā)生增加肺栓塞等機體重要臟器栓塞風險，是導(dǎo)致患者圍手術(shù)期非預(yù)期死亡的重要原因，對患者術(shù)后康復(fù)及生命安全均有不利影響，DVT的防治是骨科手術(shù)臨床開展的工作重點[6]。既往研究顯示，無論是否融合手術(shù)，老年患者的DVT事件與老齡化程度密切相關(guān)[7]；本研究同樣顯示，年齡升高是DVT的風險因素，與既往研究一致。目前較少見時間-事件分析的詳細記載，多數(shù)骨科手術(shù)患者術(shù)后DVT風險因素的研究為回顧性研究，記錄的DVT事件一般具有明顯的DVT癥狀，而癥狀不明顯的DVT事件因為未及時就醫(yī)而被忽視。

Agarwal等[8]對11436例患者的研究顯示，術(shù)后血栓性事件的發(fā)生率為0.6%，但該研究中包括腦血管病、硬膜下血腫、腫瘤開顱術(shù)、脊柱外傷等多種疾病，該研究中脊柱手術(shù)的術(shù)后血栓性事件發(fā)生率為2.4%，考慮到該研究未對患者進行定期超聲隨訪，DVT實際發(fā)生率應(yīng)高于2.4%。Inoue等[9]通過前瞻性隊列研究觀察了105例脊柱手術(shù)患者術(shù)后的DVT發(fā)生率，該研究通過術(shù)前和術(shù)后3 d的多探頭CT掃描檢查顯示，術(shù)后無癥狀性DVT發(fā)生率占6.0%。本研究根據(jù)隨訪程序，對所有接受腰椎手術(shù)的患者即使無典型DVT癥狀也常規(guī)行超聲檢查，結(jié)果顯示，老年腰椎手術(shù)后DVT患者有典型癥狀和體征者僅占34.04%，無癥狀DVT患者達65.96%，無癥狀DVT患者占總患者的7.24%，結(jié)果與Inoue等[9]的研究基本一致；本研究無癥狀DVT略高于Inoue等[9]報道，考慮與本研究通過多次隨訪增加了不同時間的無癥狀DVT檢出率有關(guān)。研究顯示，微小下肢深靜脈血栓不易引起下肢腫脹[10]，臨床常因為沒有癥狀而忽略對其檢查，但仍有多個小栓子脫落阻塞肺疾病導(dǎo)致肺血栓栓塞癥的風險。因此，老年腰椎手術(shù)患者應(yīng)重視對無癥狀DVT的臨床篩查，以早期發(fā)現(xiàn)和早期干預(yù)，減少肺栓塞的風險。

在本研究中，筆者對DVT的發(fā)生進行了時間-事件K-M生存曲線分析，總的曲線顯示，多數(shù)DVT事件發(fā)生于腰椎術(shù)后的第1周，其次是第2周，該結(jié)論得到累積風險模型支持。在Cox分析基礎(chǔ)上的K-M曲線分析，同樣支持上述結(jié)論。McClendon等[11]對脊柱融合術(shù)患者術(shù)后時間-事件分析的結(jié)果同樣顯示，術(shù)后DVT主要多數(shù)發(fā)生于術(shù)后第1周。Cloney等[12]通過對6869例脊柱手術(shù)的研究顯示，脊柱術(shù)后患者累積發(fā)病率在術(shù)后前2周呈線性上升，然后趨于平穩(wěn)，提示脊柱手術(shù)后患者血栓性事件主要發(fā)生于前2周。本研究結(jié)果與上述研究基本一致。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，老年腰椎手術(shù)患者術(shù)后多數(shù)DVT事件發(fā)生于術(shù)后第1周和第2周，多數(shù)患者DVT以無癥狀類型存在，術(shù)后2周內(nèi)應(yīng)常規(guī)對患者進行下肢超聲檢查，以早期發(fā)現(xiàn)無癥狀型DVT并盡早干預(yù)，避免肺栓塞的發(fā)生。