魏景超，李文毅，高尚聚，張隆，曹參，翟金帥

(河北省人民醫(yī)院骨科，河北石家莊 050000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是腰部疼痛的常見病因之一，通常發(fā)生在L4-5或L5-S1節(jié)段[1]。研究表明，若患者經(jīng)6周的保守治療后癥狀未明顯緩解，常需手術(shù)治療[2]。Williams[3]闡述了開放式腰椎間盤切除術(shù)的概念及手術(shù)方式，迄今為止仍是LDH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但開放性手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致肌肉筋膜等軟組織損傷，部分椎板切除和神經(jīng)退縮。研究表明，10%以上患者術(shù)后易引起有臨床癥狀的腰椎不穩(wěn)[4-5]。

近些年來，隨著微創(chuàng)脊柱手術(shù)技術(shù)(minimally invasive spine surgery, MISS)的發(fā)展，使用微創(chuàng)技術(shù)治療LDH已經(jīng)逐漸在世界范圍內(nèi)被許多醫(yī)生及患者所接受[6-7]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)是一種常見的脊柱微創(chuàng)手術(shù)方式，具有切口小、操作時間短的優(yōu)勢，一般采用局部麻醉、組織損傷較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，預(yù)后較好，術(shù)后并發(fā)癥較少[8-9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，目前臨床上大部分LDH均可通過PELD進行治療。

LDH發(fā)生在L5-S1節(jié)段時，一般以椎間孔入路(transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy，TF-PELD)和椎板間入路(interlaminar percutaneous endoscopic lumbar discectomy，IL-PELD)為最常應(yīng)用的椎間孔鏡手術(shù)方式。然而，由于高髂嵴的阻擋，臨床醫(yī)生在選擇入路方面存在爭議。本次研究目的在于：統(tǒng)計目前已公開發(fā)表的文獻進行研究，系統(tǒng)評價TF-PELD與IL-PELD治療高髂嵴L5-S1LDH的療效，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索Cochrane圖書館、MEDLINE、EMBASE、PUBMED、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)資料系統(tǒng)。英文檢索詞為：transforaminal percutaneous endoscopic lumbar discectomy、interlaminar percutaneous endoscopic lumbar discectomy、percutaneous endoscopic lumbar discectomy、lumbar disc herniation、TF-PELD、IL-PELD、PELD、LDH、nucleus pulposus；中文檢索詞為：椎間盤突出、經(jīng)皮內(nèi)鏡、椎間孔鏡、椎間孔入路、椎板間入路、髓核。使用主題詞與自由詞結(jié)合的方法進行檢索，并對入選文獻的參考文獻進行二次檢索。檢索截止日期為2020年1月15日。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對象符合L5-S1LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)保守治療無效后，行手術(shù)治療；②研究分為TF-PELD組和IL-PELD組；③數(shù)據(jù)資料完整無缺失。排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究數(shù)據(jù)為多次發(fā)表的重復(fù)文獻；②未經(jīng)保守治療，直接行手術(shù)治療；③未闡明是否為隨機分組，且與原作者聯(lián)系后明確未采用隨機分組；④研究關(guān)鍵內(nèi)容數(shù)據(jù)缺失或未闡明清楚；⑤結(jié)果指標(biāo)不合理或未闡明清楚。

1.2 文獻質(zhì)量評價

由2名評價者分別獨立完成文獻質(zhì)量評估，對各文獻研究的隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告研究結(jié)果以及其他偏倚來源，按照Cochrane評價標(biāo)準(zhǔn)進行評估。若2名評價者對評估結(jié)果存在爭議，則由第3名評價者作判定。

1.3 數(shù)據(jù)提取

對納入研究的16篇文獻的基本特征及觀察指標(biāo)數(shù)據(jù)進行提取匯總，用Excel表格進行統(tǒng)計。觀察的結(jié)局指標(biāo)包括：手術(shù)時間、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)中出血量；視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)(oswestry disability index,ODI)、改良Macnab療效評定標(biāo)準(zhǔn)、日本骨科協(xié)會評估治療評分(Japanese orthopaedic association scores,JOA)、并發(fā)癥、復(fù)發(fā)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件對所需數(shù)據(jù)進行整合統(tǒng)計分析與異質(zhì)性分析，若P≥0.1，且I2≤50%，則說明異質(zhì)性無統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果異質(zhì)性較小，使用固定效應(yīng)模型進行分析；若P≤0.1，且I2≥50%，則說明異質(zhì)性有統(tǒng)計學(xué)意義，研究結(jié)果異質(zhì)性較大，使用隨機效應(yīng)模型進行分析。P<0.05時可認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果

通過計算機檢索共得到506篇文獻，其中中文382篇，外文124 篇。運用Endnote統(tǒng)計文獻，刪除重復(fù)文獻149篇，通過審查題目、摘要等剔除文獻214篇，對余下143篇文獻進行全文審核，最終獲得16篇文獻[10-25]。研究包括1054例患者，其中TF-PELD 組525例患者，IL-PELD 組529例患者。文獻篩選流程見圖 1，各納入文獻基本信息見表1。

表1 16篇納入研究的基本信息

圖1 文獻篩選及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征和偏倚風(fēng)險評價

納入研究的基本特征見表1。納入研究的偏倚風(fēng)險評價結(jié)果分別見圖2、圖3。

圖注：表示高風(fēng)險，表示低風(fēng)險，表示未知風(fēng)險。圖3 各文獻的具體偏倚風(fēng)險

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 手術(shù)時間

11篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD手術(shù)時間之間的差異[12,14,16-18,20-25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=89%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD手術(shù)時間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001，MD=14.74;95%CI：9.09，20.39)。見圖4。

圖4 手術(shù)時間比較的森林圖

2.3.2 術(shù)中透視次數(shù)

8篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD手術(shù)中透視次數(shù)之間的差異[12,14,17-18,20-22,25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=96%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)中透視次數(shù)的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.00001，MD=9.02;95%CI：4.99，10.95)。見圖5。

圖5 術(shù)中透視次數(shù)比較的森林圖

2.3.3 術(shù)中出血量

3篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)中出血量的差異[14,17,23]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P<0.00001，I2=95%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)中出血量的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.04，MD=8.44;95%CI：0.52，16.36)。見圖6。

圖6 術(shù)中出血量比較的森林圖

2.3.4 術(shù)后48 h內(nèi)腰部VAS評分

4篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48 h內(nèi)腰部VAS評分的差異[11-12,15,18]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.001，I2=81%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48h內(nèi)腰部VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.94，MD=-0.02;95%CI：-0.50，0.46)。見圖7。

圖7 術(shù)后48 h內(nèi)腰部VAS評分比較的森林圖

2.3.5 術(shù)后48 h內(nèi)腿部VAS評分

5篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48 h內(nèi)腿部VAS評分的差異[11-12,15,18,25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.01，I2=68%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48h內(nèi)腿部VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.50，MD=0.06;95%CI：-0.11，0.23)。見圖8。

圖8 術(shù)后48 h內(nèi)腿部VAS評分比較的森林圖

2.3.6 術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分

6篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48h內(nèi)VAS評分的差異[17,19,20,22-24]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大(P=0.04，I2=57%)，采用隨機效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.004，MD=-0.21;95%CI：-0.36，-0.07)。見圖9。

圖9 術(shù)后48 h內(nèi)VAS評分比較的森林圖

2.3.7 術(shù)后1個月VAS評分

2篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后1個月VAS評分的差異[14,23]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.26，I2=22%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后1個月VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.42，MD=-0.11;95%CI：-0.38，0.16)。見圖10。

圖10 術(shù)后1個月VAS評分比較的森林圖

2.3.8 術(shù)后3個月VAS評分

5篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后3個月VAS評分的差異[19,20-21,22-23]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.49，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后3個月VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.99，MD=0.00;95%CI：-0.23，0.23)。見圖11。

圖11 術(shù)后3個月VAS評分比較的森林圖

2.3.9 術(shù)后12個月VAS評分

3篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后12個月VAS評分的差異[17,19-20]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.60，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后12個月VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.66，MD=-0.06，95%CI：-0.31，0.20)。見圖12。

圖12 術(shù)后12個月VAS評分比較的森林圖

2.3.10 術(shù)后末次隨訪VAS評分

9篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后末次隨訪VAS評分的差異[14,17,19,20-25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.98，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后末次隨訪VAS評分的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.65，MD=0.03;95%CI：-0.11，0.18)。見圖13。

圖13 術(shù)后末次隨訪VAS評分比較的森林圖

2.3.11 術(shù)后48 h內(nèi)ODI評分

6篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48 h內(nèi)ODI評分的差異[11,15,19-20,23-24]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.11，I2=44%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后48 h內(nèi)ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.48，MD=-0.53;95%CI：-2.00，0.94)。見圖14。

圖14 術(shù)后48 h內(nèi)ODI評分比較的森林圖

2.3.12 術(shù)后3個月ODI評分

6篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后3個月ODI評分的差異[13,19-21,23,25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.35，I2=10%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后3個月ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.55，MD=0.35;95%CI：-0.79，1.49)。見圖15。

圖15 術(shù)后3個月ODI評分比較的森林圖

2.3.13 術(shù)后6個月ODI評分

2篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后6個月ODI評分的差異[13,25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.86，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后6個月ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.89，MD=0.13;95%CI：-1.61，1.86)。見圖16。

圖16 術(shù)后6個月ODI評分比較的森林圖

2.3.14 術(shù)后12個月ODI評分

3篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后12個月ODI評分的差異[13,19-20]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.98，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后12個月ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.42，MD=-0.73;95%CI：-2.51，1.05)。見圖17。

圖17 術(shù)后12個月ODI評分比較的森林圖

2.3.15 術(shù)后末次隨訪ODI評分

8篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后末次隨訪ODI評分的差異[13,16,19-21,23-25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.54，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后末次隨訪ODI評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.22，MD=0.58;95%CI：-0.34，1.50)。見圖18。

圖18 術(shù)后末次隨訪ODI評分比較的森林圖

2.3.16 術(shù)后改良Macnab

9篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后改良Macnab的差異[10,12,14,16,17,21,23-25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=1.00，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后改良Macnab差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.96，MD=1.01;95%CI：0.59，1.74)。見圖19。

圖19 術(shù)后改良Macnab比較的森林圖

2.3.17 JOA評分

3篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后JOA評分的差異[18,20,23]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.83，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后JOA評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.51，MD=-0.12;95%CI：-0.47，0.24)。見圖20。

圖20 術(shù)后JOA評分比較的森林圖

2.3.18 術(shù)后并發(fā)癥

16篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后并發(fā)癥的差異[10-25]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.76，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.55，MD=0.84，95%CI：0.48，1.48)。見圖21。

圖21 術(shù)后并發(fā)癥比較的森林圖

2.3.19 術(shù)后復(fù)發(fā)

9篇研究報道了TF-PELD與IL-PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的差異[10-11,13,15,18-22]，各研究統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較小(P=0.88，I2=0%)，采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示TF-PELD與IL-PELD術(shù)后復(fù)發(fā)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.90，MD=1.04;95%CI：0.51，2.14)。見圖22。

圖22 術(shù)后復(fù)發(fā)比較的森林圖

3 討論

自上世紀(jì)以來，開放性手術(shù)治療LDH是學(xué)術(shù)界公認(rèn)的的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)，但因其創(chuàng)傷較大，引發(fā)了許多術(shù)后并發(fā)癥。二十世紀(jì)八十年代，F(xiàn)orst[26]首次將已經(jīng)成熟的關(guān)節(jié)鏡技術(shù)進行改良，用于椎間盤減壓，一方面減少了開放性手術(shù)造成的大面積組織創(chuàng)傷，同時提高了手術(shù)的安全性，避免開放性手術(shù)中因視野不清或遮擋造成的神經(jīng)血管損傷。此后，Hoogland等人[27]開發(fā)了經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)(transforaminal endoscopic spine system,TESSYS)治療LDH，起到了較好的療效。隨著微創(chuàng)技術(shù)的進一步發(fā)展，椎間孔鏡下治療LDH已經(jīng)逐漸成為常規(guī)手術(shù)技術(shù)，其手術(shù)方式主要包括包括TF-PELD和IL-PELD。盡管多數(shù)情況下兩者皆有較好的療效，但在治療高髂嵴L5-S1LDH時，兩種手術(shù)方法的結(jié)果存在一些差異。

本次研究結(jié)果顯示，與TF-PELD相比，IL-PELD手術(shù)時間較短，術(shù)中透視次數(shù)較少，術(shù)中出血量較少。但是從術(shù)后VAS、ODI、改良Macnab、JOA進行比較，兩種手術(shù)方式無統(tǒng)計學(xué)意義，表明兩種手術(shù)方式的療效并無明顯差異。在并發(fā)癥及復(fù)發(fā)程度方面，兩者無統(tǒng)計學(xué)意義，但考慮到本次研究中的并發(fā)癥與復(fù)發(fā)程度并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此存在發(fā)表偏倚的可能性。

從解剖學(xué)角度而言，髂骨的高度對椎間孔鏡手術(shù)操作具有較大的影響。TF-PELD治療高髂嵴L5-S1LDH時，過高的髂嵴會影響椎間孔鏡的通道，增加了工作通道進入椎間隙的角度, 使其無法到達合適的深度[28]。此外，較大的關(guān)節(jié)面、較大的L5橫突、較小的椎間盤空間、狹窄的椎間孔，均會在一定程度增加術(shù)中定位時間與次數(shù)，一方面增加了透視次數(shù)，對患者及術(shù)者身體造成損害；另一方面，手術(shù)時間越長，患者的感染風(fēng)險、出血量越多，引起并發(fā)癥的可能性越高[29-30]，嚴(yán)重影響了術(shù)后療效。而IL-PELD工作通道的解剖結(jié)構(gòu)較為清晰，較大的椎板間隙為順利定位創(chuàng)造了良好條件，術(shù)中在鏡下能看到較為廣泛、清晰的視野，利于切除鈣化灶，避免因減壓不徹底而導(dǎo)致術(shù)后再次復(fù)發(fā)的可能。同時能在較大程度上縮短手術(shù)時間及透視次數(shù)。但由于IL-PELD術(shù)中需要切開黃韌帶以獲得清晰的手術(shù)視野，更容易損傷硬膜囊與神經(jīng)根，術(shù)后可能會導(dǎo)致局部瘢痕組織生成等并發(fā)癥，因此對術(shù)者技術(shù)操作水平要求較高[31]。

本次研究具有一定的局限性：①納入的文獻大部分為回顧性研究，缺乏隨機對照研究；②LDH分為不同類型，沒有根據(jù)具體分型進行研究；③大部分文獻為國內(nèi)研究，國外研究較少，可能造成偏倚；④不同研究中的手術(shù)醫(yī)生手術(shù)操作及熟練度存在差異，會導(dǎo)致結(jié)局指標(biāo)偏倚。

綜合本次研究，TF-PELD和IL-PELD治療高髂嵴L5-S1LDH的術(shù)后療效相當(dāng)，并發(fā)癥與復(fù)發(fā)程度無明顯差異。但IL-PELD手術(shù)時間較短，術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量較少。因此，對于高髂嵴L5-S1LDH患者，筆者推薦使用IL-PELD手術(shù)。但IL-PELD對主刀醫(yī)生技術(shù)操作要求較高，需要術(shù)者在完全熟練掌握手術(shù)操作基礎(chǔ)上進行治療，以達到最好的療效，提高患者滿意度。