史文莉,吳 星

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院1神經(jīng)內(nèi)二科，2護(hù)理部，烏魯木齊830054）

腦卒中是一種由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致缺血性或出血性腦損傷疾病，其發(fā)病率逐年上升[1-2]。延續(xù)性健康管理模式是21 世紀(jì)新型、綜合性的管理模式，為不同健康狀況的患者提供針對(duì)性的“全程參與式”服務(wù)，達(dá)到促進(jìn)患者身體心理健康的干預(yù)管理過(guò)程[3]。對(duì)腦卒中患者施行延續(xù)性健康管理，有助于滿足患者出院后對(duì)于康復(fù)護(hù)理的需要，對(duì)腦卒中患者的功能康復(fù)有深遠(yuǎn)影響。本研究擬聯(lián)合文獻(xiàn)查閱法及德爾菲專家函詢法建立腦卒中患者出院后延續(xù)性健康管理模式，為提高腦卒中患者的生存質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組課題研究核心小組成員共10人。其中男性4人、女性6人，年齡39～52歲，平均年齡（46.12±7.12）歲，其中神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1 人、副主任護(hù)師2 人、主管護(hù)師2 人；康復(fù)科副主任醫(yī)師醫(yī)生1 人、副主任護(hù)師1 人、臨床心理學(xué)副主任醫(yī)生1 人、副主任護(hù)師1 人。課題小組成員均在腦卒中診療、護(hù)理、康復(fù)及心理護(hù)理領(lǐng)域工作時(shí)間≥10年，具有較高的專業(yè)水準(zhǔn)和權(quán)威性。

1.2 德爾菲法函詢條目的建立

1.2.1 文獻(xiàn)查閱法 通過(guò)文獻(xiàn)查閱法獲得國(guó)內(nèi)外有關(guān)腦卒中延續(xù)性健康管理模式的條目。通過(guò)計(jì)算機(jī)檢索Sciene Direct 數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館PubMed/Medline 數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普中文數(shù)據(jù)庫(kù)，以“腦卒中”或“健康管理”或“并發(fā)癥”或“心理狀態(tài)”或“生存質(zhì)量”為關(guān)鍵詞進(jìn)行文獻(xiàn)追溯檢索，并獲取原文。檢索截止日期為2019 年12 月。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）研究對(duì)象為腦卒中患者；（2）研究涵蓋國(guó)內(nèi)外腦卒中的健康管理模式；（3）研究方法包括橫斷面研究、回顧性研究、RCT、前瞻性研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）數(shù)據(jù)缺失而無(wú)法分析的文獻(xiàn)；（2）重復(fù)報(bào)道文獻(xiàn)。

1.2.2 條目的建立 課題研究小組核心成員通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)查閱法獲取的條目進(jìn)行深度分析，并根據(jù)在臨床、護(hù)理、康復(fù)中的工作經(jīng)驗(yàn)及實(shí)際情況對(duì)條目進(jìn)行進(jìn)一步確定，共建立了38 個(gè)針對(duì)腦卒中患者持續(xù)建康管理重要性的函詢條目，其內(nèi)容涵蓋了疾病知識(shí)指導(dǎo)、生活方式干預(yù)（包括飲食、運(yùn)動(dòng)）、心理干預(yù)等。

1.3 德爾菲法函詢

1.3.1 專家的納入 本研究共納入7 名專家進(jìn)行德爾菲法函詢，主要來(lái)自于腦卒中臨床管理、臨床診療、臨床教學(xué)、行政崗位、行政管理崗位。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）任職于三甲以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一線、在腦卒中工作崗位上的工齡＞15 年的醫(yī)護(hù)人員；（2）專家在該崗位具有一定的權(quán)威性；（3）專家有扎實(shí)的理論與實(shí)驗(yàn)基礎(chǔ)；（4）專家對(duì)條目的內(nèi)容有一定的了解和認(rèn)知。

1.3.2 德爾菲函詢過(guò)程 步驟如下：（1）向?qū)＜页蓡T發(fā)出第一份初始健康管理38 個(gè)條目，按時(shí)督促專家并收集專家回復(fù)內(nèi)容，將7位專家回復(fù)的內(nèi)容均列在健康管理?xiàng)l目上，并根據(jù)專家意見對(duì)一致性選項(xiàng)低于80%的6 個(gè)條目進(jìn)行刪除，并納入新增條目10 項(xiàng)，修改3 個(gè)條目。（2）向?qū)＜页蓡T發(fā)出第二份健康管理?xiàng)l目，要求其根據(jù)幾個(gè)具體標(biāo)準(zhǔn)對(duì)其他人的觀點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估并按時(shí)回收；將第二份健康管理?xiàng)l目中專家提供的評(píng)價(jià)結(jié)果一一列出并進(jìn)行簡(jiǎn)單總結(jié)，對(duì)一致性不足80%的3 個(gè)條目進(jìn)行刪除，并納入新增的1 個(gè)條目，8 個(gè)條目并行整理合并形成第三份健康管理模式的條目。（3）向?qū)＜页蓡T發(fā)出第三份健康管理?xiàng)l目，要求其修改自己原先的觀點(diǎn)或評(píng)價(jià)，此次函詢各位專家意見達(dá)成一致，刪除3 個(gè)認(rèn)可率較低條目，整合6個(gè)條目，最終確定腦卒中患者出院后延續(xù)性的健康管理干預(yù)模式共26個(gè)條目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本研究中德爾菲法常使用以下指標(biāo)反映最終問(wèn)卷的可靠性，形成有效科學(xué)的干預(yù)策略，主要包括專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、一致性系數(shù)（肯德爾系數(shù)）及排序。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料專家年齡41～50 歲者占57.1%,工齡＞30 年者占28.6%,碩士及以上學(xué)歷者占57.1%,副高級(jí)職稱者占57.1%,專家中從事臨床管理工作者占42.9%,專家涵蓋主任,副主任醫(yī)師,病區(qū)護(hù)士長(zhǎng),醫(yī)師等，見表1。

表1 專家一般資料

2.2 專家積極系數(shù)、權(quán)威程度、一致性系數(shù)（肯德爾系數(shù)）

2.2.1 專家的積極系數(shù) 用函詢卷的有效回收率表示，三輪函詢問(wèn)卷均發(fā)放7 份，有效回收7 份，有效回收率為100%，具有非常好的可靠性。

2.2.2 專家的權(quán)威程度 根據(jù)每個(gè)專家職業(yè)水平、熟悉程度、判斷依據(jù)自評(píng)三個(gè)方面計(jì)算權(quán)重Q1、Q2、Q3，分別為0.871、0.714、0.864，可得到專家的權(quán)威系數(shù)Q=（0.871+0.714+0.864）/3=0.816＞0.7，表明參與本次研究的咨詢專家權(quán)威程度在較高水平，咨詢結(jié)果相對(duì)可靠。見表2-4。

表2 專家職業(yè)水平表

表3 專家熟悉程度頻數(shù)表

表4 專家對(duì)研究問(wèn)題判斷依據(jù)的自我評(píng)價(jià)表

2.2.3 一致性系數(shù)（肯德爾系數(shù)） 第三輪函詢后，計(jì)算專家的一致性系數(shù)，并對(duì)其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，結(jié)果顯示肯德爾系數(shù)W 值為0.553，x2=34.23，P=0.000，提示7位專家結(jié)果的一致性尚可。

2.3 三輪函詢結(jié)果根據(jù)三輪函詢，最終得出腦卒中患者持續(xù)性健康管理模式的內(nèi)容，共3 個(gè)維度26個(gè)條目，見表5。

表5 最終模式量表

3 討論

3.1 德爾菲法構(gòu)建延續(xù)性健康管理模式的科學(xué)性德爾菲法本質(zhì)上是一種反饋匿名函詢法，通過(guò)征求專家意見-歸納-統(tǒng)計(jì)-匿名反饋流程，最終得到一致性的意見[4-6]。因此，對(duì)于選擇專家時(shí)應(yīng)該尤為慎重。本研究共納入7名專家進(jìn)行函詢，主要來(lái)自于三甲以上醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一線的醫(yī)護(hù)人員、行政崗位、行政管理崗位。通過(guò)遴選臨床和行政崗位的專家不但可提供腦卒中患者的實(shí)際情況，同時(shí)納入行政人員以確保實(shí)施延續(xù)性健康管理模式的可行性。其次，本研究專家均為副高級(jí)以上職稱，工齡均＞15 年，三輪積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)及肯德爾系數(shù)均達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，表明函詢結(jié)果相對(duì)可靠。最終通過(guò)三輪函詢，刪除評(píng)分較低項(xiàng)目，保留高評(píng)分項(xiàng)目，得到了26個(gè)條目的延續(xù)性健康管理模式。本研究對(duì)于意見較不統(tǒng)一的項(xiàng)目進(jìn)行修改，減少函詢過(guò)程中的主觀性因素[7]，因此，本研究通過(guò)德爾菲法構(gòu)建腦卒中患者的延續(xù)性健康管理模式具有一定的科學(xué)性。

3.2 德爾菲法構(gòu)建延續(xù)性健康管理模式的可行性本研究通過(guò)文獻(xiàn)查閱法和頭腦風(fēng)暴法共同篩選出科學(xué)的、有效的、符合腦卒中患者健康管理的38個(gè)管理?xiàng)l目，涵蓋了疾病知識(shí)指導(dǎo)、飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)。對(duì)38個(gè)健康管理?xiàng)l目進(jìn)一步進(jìn)行基于德爾菲法的專家函詢：通過(guò)三輪的專家函詢，根據(jù)專家反饋意見共計(jì)修改11 個(gè)條目，結(jié)合影響腦卒中患者及家屬的依從性因素，使各項(xiàng)條目具有一定的可實(shí)踐性，通過(guò)參考計(jì)算條目的權(quán)重系數(shù)和專家小組的討論后，對(duì)14 個(gè)低權(quán)重系數(shù)的條目做了調(diào)整。同時(shí)專家提出，微信是目前使用最為廣泛的溝通工具，借助微信平臺(tái)對(duì)患者家屬實(shí)施健康管理培訓(xùn)十分便捷。但僅通過(guò)微信推送的方式實(shí)施培訓(xùn)患者難以獲得預(yù)期效果，因單向推送培訓(xùn)內(nèi)容缺乏生動(dòng)性、形象性，患者及家屬可能無(wú)法正確理解推送的內(nèi)容，影響健康管理的干預(yù)效果。因此需要結(jié)合面授、入社區(qū)，下基層等方式，面對(duì)面地進(jìn)行健康管理相關(guān)知識(shí)宣教和普及，提高患者家屬、醫(yī)護(hù)人員甚至群眾的認(rèn)知度[8]。同時(shí)，專家認(rèn)為健康管理的培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)適度延長(zhǎng)，僅1個(gè)月的健康管理培訓(xùn)不利于基層醫(yī)院、社區(qū)甚至患者家屬充分掌握健康管理內(nèi)容。在第二輪專家函詢中提出，對(duì)患者基礎(chǔ)疾病的了解程度很重要，腦卒中患者多數(shù)為老年人，往往合并多器官、多系統(tǒng)的其他疾病，不同基礎(chǔ)疾病需要針對(duì)性的健康管理[9]。例如，合并高血壓的患者需著重指導(dǎo)患者及其家屬定期監(jiān)測(cè)血壓，測(cè)量血壓的方法和時(shí)間、服用藥物的方法和注意事項(xiàng)[10]；合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病患者除了控制血壓、血糖、血脂、戒煙戒酒等，還需注意運(yùn)動(dòng)量和速度，尤其針對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛的患者，需制定適度次數(shù)和強(qiáng)度，根據(jù)170－年齡計(jì)算目標(biāo)心率，避免運(yùn)動(dòng)過(guò)量造成頭暈、胸悶、氣短、心前區(qū)疼痛等癥狀[11]。通過(guò)3 輪專家意見共增加“健康管理培訓(xùn)基層面授”、“入社區(qū)培訓(xùn)”、“一對(duì)一或小組式”、“培訓(xùn)時(shí)間為3 個(gè)月”、“每季度一次，微信推送”等10 個(gè)新條目，從而保證延續(xù)性健康管理模式對(duì)腦卒中患者出院后的干預(yù)實(shí)施做到切實(shí)、可行。

3.3 德爾菲法結(jié)合腦卒中患者特點(diǎn)的延續(xù)性健康管理模式本研究專門成立健康管理小組，針對(duì)腦卒中患者建立個(gè)體化的健康管理計(jì)劃書。本研究通過(guò)和患者所在地的基層醫(yī)療單位（比如，社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等）建立聯(lián)系，健康管理小組每年2 次專門前往基層衛(wèi)生單位開展健康管理培訓(xùn)，培養(yǎng)基層健康管理人員，構(gòu)建“醫(yī)院-基層醫(yī)療單位-家庭”全程式的健康管理干預(yù)模式，積極發(fā)揮基層衛(wèi)生單位在延續(xù)性健康管理中的作用，有利于緩解上級(jí)醫(yī)院緊張的醫(yī)療資源[12]。同時(shí)健康管理小組進(jìn)社區(qū)向廣大人群開展健康宣教活動(dòng)，告知群眾腦卒中患者在飲食、運(yùn)動(dòng)、服用藥物方面的常規(guī)注意事項(xiàng)，提高大眾對(duì)健康管理的認(rèn)知能力，進(jìn)一步改善腦卒中患者出院后的生存質(zhì)量。

綜上，本研究基于文獻(xiàn)查閱和頭腦風(fēng)暴法初步篩選出健康管理?xiàng)l目，并通過(guò)3輪德爾菲專家函詢進(jìn)一步確定腦卒中患者的健康管理?xiàng)l目，客觀、科學(xué)的構(gòu)建了延續(xù)性健康管理模式，為臨床干預(yù)腦卒中患者出院后的延續(xù)性健康管理提供了參考依據(jù)，對(duì)于提高腦卒中患者生存質(zhì)量、減少國(guó)家及個(gè)人經(jīng)濟(jì)支出具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但本研究仍處于理論階段，對(duì)健康管理?xiàng)l目實(shí)施的可行性分析仍需進(jìn)一步探索。