郭翠翠，張耀

1 病例資料

患者，女，28歲，因“原發(fā)不孕2年，多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)，男方少畸精子癥”于2019年11月在本院行體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)助孕?；颊唠p側(cè)卵巢竇卵泡計數(shù)27個，抗苗勒氏管激素(anti-Müllerian hormone，AMH)7.3 ng/mL，術(shù)前評估卵巢高反應(yīng)，予以拮抗劑方案促排卵，普麗康125 IU啟動，促排卵共13 d，艾澤250 ug扳機，扳機日雌二醇(estradiol，E2)4 793 pg/mL，11月27日取卵，獲卵10枚，IVF受精，于11月30日移植2枚D 3胚胎后行黃體支持。移植后11 d因腹脹2 d于消化內(nèi)科就診，肝腎功能、電解質(zhì)正常，建議觀察隨訪。移植后14 d自覺腹脹明顯，偶有惡心、嘔吐伴腹瀉，我科B超示雙卵巢增大(<8 cm)、盆腔少量積液，β-人絨毛膜促性腺激素(β-human chorionic gonadotropin，β-hCG) 727.8 mIU/mL，診斷考慮晚發(fā)型中度卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，給予擴容治療2 d，用藥后自覺腹脹癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。移植后17 d，纖維蛋白原5.8 g/L，D-二聚體2.23 mg/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(alanine aminotransferase，ALT)56 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase，AST)50 U/L稍升高，白蛋白 32.81 g/L，血常規(guī)、腎功能無異常，給予低分子肝素鈣 5 000 IU (尤尼舒)皮下注射，1次/d，3 d后復(fù)查實驗室指標(biāo)，患者未遵醫(yī)囑定期復(fù)查，醫(yī)生亦未追蹤結(jié)果。期間患者多次訴腹脹，2次B超檢查均提示雙卵巢增大(<8 cm)、少許盆腔積液，遂安慰患者腹脹可能與黃體支持后胃腸道蠕動減弱合并早孕反應(yīng)有關(guān)，建議繼續(xù)觀察。移植后21 d患者仍自覺腹脹，血β-hCG 12 640 mIU/mL，B超示雙卵巢增大(<8 cm)、盆腔少量積液，囑繼續(xù)觀察。移植后23 d患者再次訴腹脹，結(jié)合患者既往檢查結(jié)果，告知暫不需處理，若有胸悶或呼吸困難及時就診，再次安慰患者并囑其觀察。移植后26 d夜間患者自覺腹脹難以忍受，于外院查彩超示宮內(nèi)早孕(雙孕囊)、雙側(cè)卵巢增大、盆腹腔大量積液，次日于我院急行相關(guān)檢查，血紅蛋白77 g/L、紅細(xì)胞數(shù)2.45×1012/L、紅細(xì)胞壓積 0.233、白細(xì)胞計數(shù)7.78×109/L、血小板394×1012/L，肝酶明顯升高(ALT 540 U/L、AST 301 U/L)、白蛋白37.58 g/L，纖維蛋白原 6.88 g/L、D-二聚體6.41 mg/L，胸部彩超示雙側(cè)胸腔少許積液(左側(cè)1.0 cm，右側(cè)0.9 cm)，無明顯胸悶、呼吸困難，擬診斷“早孕(雙胎)、重度OHSS、中度貧血”并收入院。入院后查體腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陽性，無壓痛、反跳痛，行腹腔穿刺置管持續(xù)引流，引出暗紅色不凝血性液體，復(fù)查血紅蛋白78 g/L，較前明顯下降，診斷考慮OHSS合并疑似黃體破裂。與患者溝通后予以保守治療。入院后2 d腹脹較前緩解，繼續(xù)持續(xù)引流。入院后4 d腹脹較前明顯緩解，β-hCG 58 800 mIU/mL、肝酶較前下降(ALT 325 U/L、AST 140 U/L)、貧血較前好轉(zhuǎn)(血紅蛋白80 g/L)、低蛋白血癥(白蛋白33 g/L)，故加白蛋白10 g/d治療。入院后7 d，彩超提示宮內(nèi)雙活胎(雙絨毛膜雙羊膜囊)、雙卵巢體積增大、盆腹腔少量積液，凝血、肝功均較前明顯改善，患者一般情況可，血紅蛋白82 g/L，考慮無繼續(xù)出血征象遂拔除腹腔引流管。治療10 d后一般情況明顯好轉(zhuǎn)遂出院。孕12周時血紅蛋白恢復(fù)正常，胎兒頸項透明層檢查未見異常。后于我院定期產(chǎn)檢未見異常，于2020年8月7日孕38+2周時剖宮產(chǎn)兩男活嬰，體重分別為2.75 kg、2.99 kg。

2 討論

OHSS是一種外源性或內(nèi)源性促性腺激素所致的臨床綜合征，典型的臨床表現(xiàn)為不同程度的腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉等[1]。根據(jù)發(fā)生時間分為早發(fā)型和晚發(fā)型，晚發(fā)型OHSS與早期妊娠內(nèi)源性hCG升高及應(yīng)用外源性hCG黃體支持有關(guān)，多發(fā)生在注射hCG后9 d。接受IVF-ET治療的患者輕度OHSS發(fā)生率為20%～33%，中重度為3%～8%[2]。OHSS診斷主要依據(jù)是促排卵病史，結(jié)合患者癥狀、體征及實驗室檢查，但應(yīng)與腹腔內(nèi)出血、卵巢黃體破裂等疾病相鑒別[3]。取卵后盆、腹腔內(nèi)出血的概率通常很低，其原因之一為卵巢表面穿刺針眼出血、卵巢內(nèi)血腫形成、穿刺針針尖劃傷卵巢或盆腹腔內(nèi)其他臟器或腹膜表層。其臨床表現(xiàn)最常見的為急腹癥，一般在取卵后4 h內(nèi)出現(xiàn)癥狀和體征[1]，若出血多，癥狀往往表現(xiàn)為持續(xù)性下腹部脹痛，按壓腹部疼痛加重，查體常伴有下腹部壓痛及反跳痛，可伴有肌緊張。該患者取卵后20 d時輔助檢查提示盆腔少量積液，血紅蛋白130 g/L，取卵后30 d因腹脹難以忍受，行相關(guān)檢查提示雙側(cè)卵巢增大、盆腹腔大量積液，血紅蛋白77 g/L，故排除穿刺針劃傷卵巢及血凝塊脫痂出血等情況引起的盆腹腔內(nèi)出血。

黃體破裂是一種常見的臨床急腹癥，卵巢黃體內(nèi)血管豐富，其破裂時極易出血。黃體破裂的臨床表現(xiàn)因出血量多少而異，出血量少時僅表現(xiàn)為一過性腹痛，出血量多時若不及時處理可出現(xiàn)休克，嚴(yán)重者導(dǎo)致患者死亡[4-5]。黃體破裂的診斷主要是依靠臨床癥狀、體征、實驗室檢查及B超檢查等來確診。若患者生命體征平穩(wěn)，大部分可經(jīng)保守治療痊愈[6-7],若病情嚴(yán)重可引發(fā)腹腔大量出血等情況，需及時采取有效措施干預(yù)[8]。因此在保守治療期間，需嚴(yán)密觀察腹腔內(nèi)出血情況，若內(nèi)出血不增多，說明卵巢裂口已閉鎖，出血停止；若內(nèi)出血呈持續(xù)性增多，說明卵巢破裂口仍有活動性出血，應(yīng)立即手術(shù)治療。在IVF-ET治療過程中，取卵后會形成多個黃體，若合并OHSS，雙側(cè)卵巢會明顯增大，卵巢有明顯的基質(zhì)水腫，散布著多個出血性卵泡和卵泡膜-黃素囊腫、區(qū)域性皮質(zhì)壞死和血管新生，早孕時自主神經(jīng)紊亂，進而造成孕婦卵巢功能發(fā)生較大變化，凝血機制障礙呈出血傾向，可能會發(fā)生自發(fā)性黃體破裂，但臨床罕見，而IVF-ET治療中若發(fā)生OHSS會干擾黃體破裂的診斷及治療。

據(jù)文獻報道，PCOS、年輕且低體質(zhì)量指數(shù)患者是最常見的卵巢高反應(yīng)人群，而卵巢高反應(yīng)人群OHSS發(fā)生的風(fēng)險增加[9]。OHSS的高危因素有年輕低體重、PCOS、既往OHSS病史、扳機日E2高水平、扳機日卵泡數(shù)多、穿刺獲卵數(shù)多等[10]。2016年美國生殖醫(yī)學(xué)會(American Society for Reproductive Medicine，ASRM)的OHSS防治指南指出,OHSS高風(fēng)險預(yù)測指標(biāo)為:AMH>3.4 ng/ mL，竇卵泡數(shù)(antral follicle count,AFC)>24個，扳機日E2>3 500 pg/mL或獲卵數(shù)≥24個[11]。卵巢高反應(yīng)人群促排卵首選拮抗劑方案，拮抗劑方案中OHSS的發(fā)生率低于激動劑方案[12]，晚發(fā)型OHSS最有效的預(yù)防措施是全胚胎冷凍[3，13-14]。該患者術(shù)前評估卵巢高反應(yīng)，扳機日E24 793 pg/mL，預(yù)估OHSS高風(fēng)險，若為雙胎妊娠，OHSS風(fēng)險增加[15]，同時該患者為單腎，可能增加腎臟負(fù)擔(dān)，應(yīng)反復(fù)建議單胚胎移植或全胚冷凍，避免雙胎妊娠并發(fā)重度OHSS的發(fā)生[9]。

隨著IVF-ET技術(shù)的廣泛開展，臨床醫(yī)生對于OHSS不再陌生，但對于OHSS合并黃體破裂這種少見并發(fā)癥則沒有充分的警惕意識。本例患者就診初期，臨床醫(yī)生對其腹脹的表現(xiàn)，第一反應(yīng)是晚發(fā)型OHSS，經(jīng)評估后診斷為中度OHSS，給予門診觀察治療。期間患者腹脹一直未緩解，因多次B超均提示少許盆腔積液，另考慮到腹脹可能與黃體支持后胃腸道蠕動減弱合并早孕反應(yīng)有關(guān)，故一直建議其繼續(xù)觀察。移植后23 d因腹脹未緩解再次向醫(yī)生咨詢，此時醫(yī)生固化思維未予檢查和治療。移植后27 d因腹脹明顯、盆腹腔大量積液、雙側(cè)胸腔少許積液加之血紅蛋白較前明顯下降遂考慮重度OHSS伴內(nèi)出血可能才收入院治療。由此病例可見，IVF-ET助孕時發(fā)生OHSS掩蓋了典型黃體破裂的癥狀，而同時存在早孕反應(yīng)增加了確診的難度，對本病例而言應(yīng)強調(diào)定期復(fù)查血常規(guī)和B超的重要性。在診治過程中，應(yīng)悉心觀察病情，不能固化思維，應(yīng)該注意以下內(nèi)容：① 中度OHSS的患者在門診管理時需要醫(yī)生和患者的共同努力，患者應(yīng)遵醫(yī)囑定期復(fù)查，醫(yī)生應(yīng)定期追蹤復(fù)查結(jié)果；② 需仔細(xì)評估患者病情變化，包括每天測量體重、腹圍，B超檢查腹水有無增加和卵巢的大??；③ 如有惡心癥狀、體重增加每天1 kg以上或尿量減少(<500 mL/d)，應(yīng)及時、盡早去醫(yī)院行實驗室檢查及超聲檢查；④ 隨著妊娠的發(fā)生，OHSS的癥狀可能會加重，應(yīng)盡早干預(yù)，避免惡化；⑤ 當(dāng)OHSS患者腹脹明顯同時血常規(guī)檢查提示血紅蛋白明顯下降時，除了考慮腹腔內(nèi)出血，還需考慮有無合并黃體破裂，盡早將患者收治入院。盡管大多數(shù)黃體破裂患者出血量少，無需手術(shù)，保守治療即可，但出血量多時若不及時處理可能出現(xiàn)休克等嚴(yán)重后果，雖然該患者經(jīng)積極治療后預(yù)后較好并足月剖宮產(chǎn)兩男嬰，但在臨床工作中盡早、準(zhǔn)確診斷黃體破裂有助于及時處理及改善預(yù)后。