季菲，羅新

陰道松弛綜合征(vaginal relaxation/laxity syndrome，VRS/VLS )或稱(chēng)陰道松弛(癥)(vaginal laxity，VL)屬于女性盆底醫(yī)學(xué)(female pelvic floor medicine，F(xiàn)PFM)的范疇，與正常盆底支持結(jié)構(gòu)健康與否密切相關(guān)。盆底支持結(jié)構(gòu)松弛(relaxation of pelvic supports,RPS)或盆底結(jié)構(gòu)松弛(pelvic floor relaxation,PFR)最終導(dǎo)致盆腔器官脫垂 (pelvic organ prolapsed,POP)，而VRS / VLS是發(fā)生盆底功能障礙(pelvic floor dysfunction，PFD)的早期征兆，其發(fā)病機(jī)制同源同因，VRS/VLS與PFR/POP的是一對(duì)“難兄難弟”，VRS/VLS是PFR/POP的結(jié)構(gòu)缺陷和病理生理異常發(fā)生發(fā)展的中間階段[1]。因此，它們同屬FPFM這一病因復(fù)雜，學(xué)科交叉，涉及婦產(chǎn)、生殖、泌尿、結(jié)直腸多學(xué)科整合的新型學(xué)科群。即FPFM是以研究女性盆底結(jié)構(gòu)松弛及功能缺失的一組生理性退變和病理性加劇臨床綜合癥候群的交叉學(xué)科。根據(jù)盆底支持結(jié)構(gòu)的松弛程度，按解剖結(jié)構(gòu)缺陷及其功能失調(diào)，PFD病征分為兩大類(lèi)[1]，即盆底解剖結(jié)構(gòu)的損傷或缺陷，包含前盆腔的陰道前壁松弛(anterior vaginal wall relaxation,AVWR)所致的膀胱膨出(cystocele)和尿道膨出或下垂(urethrocele or urethra prolapse)、中盆腔的陰道頂端松弛(vaginal apex relaxation，VAR)所致的陶氏腔疝或腸膨出(cul-de-sec herniation or enterocele)和子宮脫垂(uterine prolapse)、后盆腔的陰道后壁松弛(posterior vaginal wall relaxation，PVWR)所致的直腸膨出(rectocele)；盆底功能失調(diào)的問(wèn)題，臨床常見(jiàn)病征主要包含壓力性尿失禁(stress urounery incontinence，SUI)、肛門(mén)失禁或糞失禁(fecal incontinence，F(xiàn)I)、女性性功能障礙(female sexual dysfunction，F(xiàn)SD)、慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructive constipation, OOC)和混合型便秘(mixed constipation, MC)后三者均屬功能性便秘(functional constipation，F(xiàn)C)。而VRS是介于兩者之間的病機(jī)過(guò)渡階段，隨著年齡的增長(zhǎng)還與絕經(jīng)生殖泌尿綜合征(genitourinary syndrome of menopause，GSM) 相輔相存，實(shí)際上VRS、GSM也是PFD/POP早期表現(xiàn)的綜合癥候群(見(jiàn)圖1)。陰道松弛綜合征(vaginal relaxation /laxity syndrome，VRS/VLS )同屬PFR/POP的范疇，實(shí)際上是PFD/POP的早期表現(xiàn)(見(jiàn)圖1)。

VRS與PFR是一對(duì)孿生姊妹，其發(fā)病原因主要有4方面：① 妊娠、分娩、產(chǎn)傷所致的生殖損傷[1]，② 長(zhǎng)期便秘或咳嗽等所致的慢性疾病，③ 生活模式或工作性質(zhì)所致負(fù)重和腹壓增加的長(zhǎng)期影響，④ 卵巢功能衰退所致的機(jī)體器官、組織和細(xì)胞的退變。需要按長(zhǎng)期慢病管理的原則，遵循年輕時(shí)養(yǎng)護(hù)，中年時(shí)年輕化，老年時(shí)抗衰，貫穿于生命全周期健康全過(guò)程。本文基于FPFM的綜合病征整體病機(jī)的概念，從VRS與PFR的病因及發(fā)病機(jī)制，闡述VRS與PFR的識(shí)別和康復(fù)干預(yù)管理現(xiàn)狀，為臨床工作提供參考。

圖1 女性盆底醫(yī)學(xué)(FPFM)分類(lèi)示意圖[1]

1 陰道松弛綜合征與盆底結(jié)構(gòu)松弛/盆底功能障礙性疾病病因

PFD是盆腔的支持結(jié)構(gòu)缺陷、受損、退化引起的婦科疾病，可造成盆腔臟器組織移位，盆腔器官功能受損。若治療不及時(shí)可發(fā)展為重度PFD，給患者造成極大心理負(fù)擔(dān)。VRS屬于婦科常見(jiàn)癥狀之一，是陰道鄰近結(jié)締組織和盆底肌松弛性改變?cè)斐傻年幍揽?、陰道壁松弛，VRS發(fā)生率較高，但治療率較低，因不會(huì)危及女性生命健康而未引起足夠重視。VRS輕者影響患者性生活質(zhì)量，嚴(yán)重者引起病原菌滯留陰道，引發(fā)陰道炎、宮頸炎，甚至?xí)闲兄磷訉m，引起子宮內(nèi)膜炎等難治性婦科疾病[2]。

1.1 妊娠分娩盆底肌損傷

非妊娠期，女性機(jī)體腹腔壓力與盆腔臟器重力均指向骶骨，當(dāng)妊娠后，隨著胎兒發(fā)育，胎兒體重日漸增加，加大了腹部壓力，使腰部向前突，腹部向前隆，向下突，重心往前移，腹腔壓力與盆腔臟器重力均施加于盆底肌，導(dǎo)致盆底肌逐漸松弛[3]。陰道分娩時(shí)，胎兒娩出過(guò)程中需要強(qiáng)大的拉伸力，會(huì)過(guò)度拉伸、撕裂陰道周?chē)募∪庖约皶?huì)陰中心腱等組織，分離前后壁緊貼的陰道，破壞肌間張力，陰道肌肉發(fā)生松弛[4]。同時(shí)有報(bào)道指出，采用陰道掃描肌電圖時(shí)發(fā)現(xiàn)，女性分娩后運(yùn)動(dòng)潛伏期延長(zhǎng)、盆底肌纖維密度增大，并在測(cè)量電刺激會(huì)陰神經(jīng)所引起肌肉收縮的時(shí)間時(shí)發(fā)現(xiàn)時(shí)間明顯延長(zhǎng)[5]。提示女性分娩過(guò)程中，除了對(duì)盆底肌造成物理?yè)p傷，同時(shí)損傷盆底神經(jīng)，引起局部肌肉萎縮，肌間張力降低，導(dǎo)致VRS的發(fā)生。

1.2 慢病、生活模式及工作性質(zhì)

長(zhǎng)期慢性便秘、呼吸系統(tǒng)疾病，如支氣管炎、老慢氣等均會(huì)長(zhǎng)時(shí)增加盆-腹腔壓力，長(zhǎng)期吸煙、產(chǎn)后不注意盆底的自我鍛煉，過(guò)早負(fù)重勞動(dòng)亦會(huì)增加盆-腹腔壓力，工作性質(zhì)系從事提、抬、下蹲或搬運(yùn)重物及特殊行業(yè)如歌唱演員、吹奏演員、戲迷等娛樂(lè)工作或業(yè)余愛(ài)好的女性，也會(huì)因長(zhǎng)期持續(xù)腹壓增加，在盆底肌退變衰弱時(shí)引發(fā)盆底筋膜、韌帶或陰道壁組織被動(dòng)牽拉變長(zhǎng)。另外，女性肥胖、其他慢性病因所致體質(zhì)弱、消瘦或肌少癥等，這些慢性病理生物學(xué)作用使其肌肉、筋膜結(jié)構(gòu)較正常人松弛，增加VRS與PFR/PFD發(fā)生概率。

1.3 增齡衰老卵巢功能減退

某些疾病或隨著年齡增加，女性卵巢功能減退，雌激素水平下調(diào)，筋膜等支持結(jié)構(gòu)發(fā)生退行性改變，肌間張力降低，引起陰道黏膜萎縮，彈性降低，進(jìn)而產(chǎn)生VRS。

2 陰道松弛綜合征與盆底結(jié)構(gòu)松弛/盆底功能障礙性疾病發(fā)病機(jī)制

需與PFD相區(qū)別的是VRS主要改變僅限于陰道鄰近結(jié)締組織被動(dòng)牽引過(guò)長(zhǎng)及肛提肌損傷張力減弱，而復(fù)雜的PFD發(fā)生包括整體盆底結(jié)構(gòu)缺陷和盆底器官移位[6]。女性盆底器官除子宮、陰道，還有尿道、直腸、膀胱在內(nèi)，這些器官在盆底肌、子宮韌帶、筋膜的支持下維持穩(wěn)定的解剖位置，具有控尿、維持陰道收縮等功能[7]。因此，當(dāng)盆底功能受損，會(huì)出現(xiàn)SUI、POP、FSD等常見(jiàn)臨床表現(xiàn)。臨床上輕度和中度VRS與PFR/PFD多采用非手術(shù)治療緩解其發(fā)展，保守治療效果不佳者可選擇手術(shù)方式治療。相關(guān)研究表明[8]，美國(guó)中老年女性人群PFD發(fā)生率高達(dá)15%，我國(guó)發(fā)生率約11%。VRS與PFR/PFD在上個(gè)世紀(jì)50年代由政府指導(dǎo)下的“兩病”防治時(shí)，這類(lèi)疾病多由舊法接生產(chǎn)傷及多產(chǎn)難產(chǎn)所致，現(xiàn)今時(shí)代不同了，病因及發(fā)病機(jī)制也有所變化，主要特點(diǎn)是人口老齡化帶來(lái)的生理性退變和病理性加重。就生理性衰老這一致病因素來(lái)講沒(méi)有十分有效的防治措施，鑒于我國(guó)廣大女性對(duì)FPFM涉及的綜合問(wèn)題關(guān)注度不夠，醫(yī)療工作者對(duì)FPFM這一領(lǐng)域的綜合知識(shí)和技能還缺乏全面的了解，生殖保健意識(shí)的基層盆底健康管理普及還不夠，VRS與PFR/PFD已漸漸成為普遍的社會(huì)衛(wèi)生健康問(wèn)題。

2.1 盆底支持組織損傷

國(guó)內(nèi)研究表明，經(jīng)陰道分娩、新生兒體重偏重、多產(chǎn)是女性發(fā)生PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。認(rèn)為盆底支持組織受損是PFD發(fā)生、發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。盆底的支持肌肉主要是肛提肌，肛提肌受損可表現(xiàn)為雙側(cè)部分受損或單側(cè)受損。單側(cè)受損時(shí)，兩側(cè)肛提肌不對(duì)稱(chēng)，病側(cè)與恥骨分離，陰道從缺損處膨出，接近閉孔內(nèi)肌。肛提肌雙側(cè)受損時(shí)，兩側(cè)皆與恥骨分離，陰道從兩側(cè)缺損處膨向閉孔內(nèi)肌。兩種肛提肌受損形式均會(huì)導(dǎo)致陰道位置改變。有報(bào)道指出[10]，陰道分娩產(chǎn)婦肛提肌纖維化嚴(yán)重，盆底肌和筋膜薄弱，無(wú)法維持盆底器官解剖結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，導(dǎo)致盆腔器官位置下降，盆腔器官功能出現(xiàn)異常，出現(xiàn)POP現(xiàn)象，且易并發(fā)當(dāng)膀胱逼尿肌處于松弛狀態(tài)，咳嗽、噴嚏、運(yùn)動(dòng)等增加腹壓時(shí)，尿液無(wú)法控制地從尿道溢出的SUI現(xiàn)象。

2.2 性激素水平變化

雌激素受體廣泛分布于女性陰道、子宮、膀胱、尿道、盆底肌肉組織。研究指出，雌激素能抑制膀胱平滑肌的Rho蛋白酶進(jìn)而增加平滑肌收縮能力[11]。另外，雌激素和雌激素受體能促進(jìn)結(jié)締組織中膠原蛋白合成，幫助穩(wěn)定纖維細(xì)胞結(jié)構(gòu)。因此，當(dāng)女性隨著年齡增長(zhǎng)，機(jī)體雌激素降低明顯，會(huì)減退盆底肌肉、筋膜、韌帶等結(jié)締組織的力學(xué)抗性，造成盆底支持結(jié)構(gòu)退行性變化。

2.3 遺傳及基因易感性

臨床相關(guān)證據(jù)證明，患有膠原基因缺陷綜合征、彈性纖維基因缺陷綜合征等先天性結(jié)締組織代謝障礙疾病患者，其PFD發(fā)生率顯著高于正常群體[12]，提示基因易感性與PFD的發(fā)生有密切關(guān)系。國(guó)外學(xué)者研究70例PFD患者單核苷酸多態(tài)性發(fā)現(xiàn)，超過(guò)53%出現(xiàn)9號(hào)染色體交聯(lián)現(xiàn)象[13]，因此認(rèn)為PFD發(fā)病和機(jī)體9號(hào)染色體的異常有密切關(guān)系。

3 陰道松弛綜合征與盆底結(jié)構(gòu)松弛早期識(shí)別與管理

VRS的臨床診斷雖有共識(shí)的標(biāo)準(zhǔn)，但并不容易判斷患者是否真有因VRS所致的FSD而影響性生活質(zhì)量。VL是經(jīng)陰道分娩后女性擔(dān)心并常常在臨床工作中表達(dá)的訴求，是一種自我感受狀態(tài)，可能會(huì)影響到性功能和性生活質(zhì)量的“病征”。性感覺(jué)減退是核心問(wèn)題。而VRS的特征是陰道結(jié)構(gòu)的損傷，其發(fā)病因素又常與分娩和自然衰老有關(guān)。文獻(xiàn)報(bào)道，尚無(wú)十分明確的客觀標(biāo)準(zhǔn)去衡量其嚴(yán)重程度。臨床上常以3種問(wèn)卷調(diào)查量表評(píng)估。陰道松弛問(wèn)卷(Vaginal Laxity Questionnaire，VLQ)是2010年由Millheiser等[14]學(xué)者設(shè)計(jì)的，意在通過(guò)問(wèn)卷于臨床實(shí)踐中確定患者對(duì)治療結(jié)果的主觀反應(yīng)。VLQ通過(guò)患者主觀感受將陰道松弛度劃分為非常緊、中等緊、輕微緊、不松不緊、輕微松弛、一般松弛、非常松弛等7個(gè)度，并給予評(píng)分7～1分，從而來(lái)評(píng)估陰道松弛/緊密度的感知，低于4分者可診斷VRS。女性性功能指數(shù)(Female Sexual Function Index, FSFI)[15]是一份19個(gè)項(xiàng)目6個(gè)內(nèi)容板塊的問(wèn)卷量表，分為性欲、性喚起、性生活中的陰道潤(rùn)滑程度、性高潮和性疼痛。最終由統(tǒng)計(jì)者分析每個(gè)板塊得分加以評(píng)估，這一量表更適用于治療后的療效評(píng)價(jià)。修訂版女性性生活困擾量表(Female Sexual Distress Scale-revised, FSDS-R)問(wèn)卷[16]要求被調(diào)查者選擇在過(guò)去一個(gè)月內(nèi)某個(gè)問(wèn)題或感覺(jué)是如何引起痛苦的，選項(xiàng)包含從“無(wú)”(0分)至“總是”(4分)。

3.1 陰道松弛綜合征分度的指檢臨床“標(biāo)準(zhǔn)”

2010年以前對(duì)VRS鮮有臨床研究報(bào)道，2012年國(guó)際婦科泌尿協(xié)會(huì)(IUGA)正式提出VRS的名稱(chēng)，近年來(lái)學(xué)者們一直嘗試在臨床上使用可量化的、客觀的指標(biāo)評(píng)估VRS及其嚴(yán)重程度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道現(xiàn)有臨床判斷方法可嘗試應(yīng)用量化評(píng)價(jià)陰道松弛程度[17](見(jiàn)表1)。

3.2 推薦陰道松弛綜合征的綜合判斷和防治方法

在臨床實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)單以指測(cè)陰道松弛度，遠(yuǎn)不能解決患者的心結(jié)，就診者約40%因心理原因前來(lái)就醫(yī)，并且未接受過(guò)心理測(cè)試、性知識(shí)教育及有效的物理康復(fù)。因此，綜合判斷十分重要。以下方法可用來(lái)嘗試量化評(píng)估患者陰道松弛程度[18]：① 盆骨和脊柱測(cè)評(píng)。② 手測(cè)陰道感和肌力：手法觸覺(jué)檢測(cè)，左右兩側(cè)，左右兩壁，左1° 2° 3° 4° 5°，右7° 8° 9° 10° 11°；5度檢測(cè)：溫度、滋潤(rùn)度、敏感度、松弛度、飽滿度；5力檢測(cè)：彈力、動(dòng)力、握力、吸力、控制力?？刹捎门璧妆砻婕‰娫u(píng)估(Glazer評(píng)估)來(lái)客觀測(cè)量盆底肌肉的功能，包括測(cè)量盆底快慢肌功能，盆底肌肉放松及恢復(fù)功能。③ 儀器測(cè)量陰道感知度和肌力：3D超聲會(huì)陰部容積探頭測(cè)量淺層的會(huì)陰淺橫肌、球海綿體肌、坐骨海綿體肌，深層的肛提肌厚薄、寬窄、血供及損傷；磁共振成像看肛提肌的環(huán)是否斷裂，也可以用CT來(lái)代替；電刺激和生物反饋儀器測(cè)量肌張力；陰道觸覺(jué)成像儀記錄治療前后陰道緊實(shí)狀態(tài)的成像。④ 問(wèn)卷調(diào)查法： VLQ是目前臨床應(yīng)用較多的研究VRS的問(wèn)卷表，可用于評(píng)估陰道松弛/緊密度的感知，低于4分者可判斷VL/VRS。由于VL/VRS主要問(wèn)題是性生活質(zhì)量降低，F(xiàn)DSD-R問(wèn)卷能反映女性過(guò)去一個(gè)月內(nèi)某個(gè)問(wèn)題或感覺(jué)是如何引起痛苦的，0分至4分。加上性生活滿意問(wèn)卷(Sexual Satisfaction Questionnaire，SSQ)根據(jù)患者主觀感受對(duì)性生活質(zhì)量評(píng)價(jià)，分為無(wú)、差、一半、好、很好、極好6個(gè)等級(jí)。亦有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)陰道松弛程度可按寬大平滑程度進(jìn)行分類(lèi)評(píng)判及提出相應(yīng)干預(yù)處理方法(見(jiàn)下頁(yè)表2)[19]?？蓪?duì)VL/VRS女性接受診治前后進(jìn)行干預(yù)治療的決策和效果作出充分評(píng)估，引導(dǎo)醫(yī)美領(lǐng)域重證據(jù)重科學(xué)技術(shù)的效果評(píng)價(jià)，有利于解決廣大女性日益增高的美學(xué)需求和提高專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。

表1 陰道松弛綜合征的癥狀/體征分度和評(píng)分

3.3 陰道松弛綜合征合并盆底結(jié)構(gòu)松弛/盆底功能障礙性疾病的臨床診斷

VRS與PFR/PFD常常相輔相存，其發(fā)生發(fā)展是一個(gè)不同程度的漸進(jìn)表現(xiàn)，PFR/PFD的早期變現(xiàn)為VRS，未得到早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)，積累到一定階段后并存。臨床診斷需結(jié)合疾病史、病理解剖、臨床表現(xiàn)、電生理以及下消化道、尿道、盆腹腔動(dòng)力學(xué)等方面予以綜合分析。目前臨床常用以下方法診斷PFD：① 病史和癥狀：了解患者有無(wú)盆底器官脫垂如陰道口脫出塊狀物、尿失禁癥狀，詢問(wèn)患者尿失禁開(kāi)始時(shí)間、發(fā)生原因(咳嗽、噴嚏或劇烈運(yùn)動(dòng))、失禁尿量、排尿頻率等。詢問(wèn)患者有無(wú)糖尿病、慢性肺病、神經(jīng)反射性疾病、活動(dòng)障礙等方面異常，對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)有明顯異常患者，還應(yīng)詳細(xì)檢查，判定其是否有神經(jīng)損傷情況，如肛門(mén)-會(huì)陰神經(jīng)反射或肛門(mén)括約肌張力等方面異常。② 婦科檢查：檢查患者雌激素水平、外陰和會(huì)陰體狀況、有無(wú)盆腔包塊、生殖道炎癥，并采用盆底器官脫垂定量分度法(Pelvic Organ Prolapse Quantification，POP-Q)評(píng)價(jià)患者盆底器官脫垂?fàn)顩r：參照點(diǎn)為處女膜，將陰道頂部、前壁、后壁各2個(gè)點(diǎn)標(biāo)為指示點(diǎn)，通過(guò)比較6個(gè)點(diǎn)與處女膜相對(duì)位置變化為標(biāo)準(zhǔn)，分為5個(gè)度量化脫垂情況[20]。③ 盆底肌力和盆底功能檢測(cè)：把中指和食指置于陰道后穹隆處，示意患者收縮，通過(guò)感知其收縮強(qiáng)度、對(duì)稱(chēng)性以及持續(xù)時(shí)間，參照Oxford肌力評(píng)級(jí)系統(tǒng)評(píng)估肛提肌收縮能力[21]。近年盆底功能多采用盆腹動(dòng)力學(xué)及盆底電生理學(xué)檢查評(píng)價(jià)，通過(guò)檢測(cè)盆底肌電位、肌肉疲勞度有利于判斷盆底肌纖維受損程度，檢測(cè)盆底張力能反映盆底肌支持力度，檢測(cè)其A 3反射能輔助分析盆底肌的控尿能力等。④ 影像學(xué)檢查:可通過(guò)X線膀胱尿道造影檢查膀胱尿道傾斜角和后角變化，并以此對(duì)SUI分型；可采用盆底超聲顯示膀胱、尿道、陰道等盆腔器官，觀察其位置變化，作為診斷PFD的參考依據(jù)；還可依靠動(dòng)態(tài)成像，觀察盆隔裂孔大小、肛提肌形態(tài)，作為探尋POP的依據(jù)；影響超聲檢查尿動(dòng)力學(xué)能直接顯示膀胱和尿道括約肌狀態(tài)以及膀胱、尿道解剖位置，還能進(jìn)一步觀察尿失禁；MRI能清晰顯示盆腔所有臟器以及盆底細(xì)微結(jié)構(gòu)，為判定PFD病理程度提供有效信息。

4 陰道松弛綜合征與盆底結(jié)構(gòu)松弛/盆底功能障礙性疾病的干預(yù)與管理

VL/VRS的成因交叉復(fù)雜，干預(yù)措施綜合多樣，應(yīng)根據(jù)發(fā)病的特點(diǎn)為漸進(jìn)性，聯(lián)合處置方案應(yīng)依序進(jìn)行。干預(yù)管理和臨床治療的原則是針對(duì)年輕VRS與輕度PFR/PFD患者、中度VRS與PFR/PFD患者宜先采取保守的非手術(shù)干預(yù)治療措施。

4.1 心理疏導(dǎo)干預(yù)和性醫(yī)學(xué)知識(shí)宣教

主要以通俗易懂的方式耐心地給患者講解VRS發(fā)生、發(fā)展原因，并通過(guò)了解患者具體情況給患者分析，使患者了解VRS相關(guān)知識(shí)，緩解其負(fù)面情緒和思想負(fù)擔(dān)，增加患者治療依從性。注意觀察患者是否存在情緒障礙、焦慮、抑郁情況，需充分與患者溝通、交流，緩解不良心理情緒。

4.2 生活模式干預(yù)

對(duì)VRS與PFR/PFD患者而言，改善生活習(xí)慣對(duì)其治療有重要意義。便秘、肥胖、慢性疾病等是導(dǎo)致VRS與PFR/PFD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，囑咐患者盡量避免會(huì)加重VRS的不良生活習(xí)慣，如排便用力過(guò)度、過(guò)度體力勞動(dòng)、穿過(guò)于緊身的衣褲，積極采取措施干預(yù)長(zhǎng)期慢性咳嗽、長(zhǎng)期便秘等癥狀。讓肥胖患者盡量通過(guò)運(yùn)動(dòng)等方式控制體重，叮囑患者戒煙戒酒，減少攝入咖啡因，多進(jìn)食高膳食纖維的食物，多飲水，預(yù)防便秘，減少會(huì)增加腹壓的不必要的勞動(dòng)。

4.3 盆底肌訓(xùn)練措施

陰道是一個(gè)肌性的管狀器官，陰道壁自內(nèi)向外由黏膜、肌層和纖維結(jié)締組織筋膜構(gòu)成，它的大小及“松緊”程度是由圍繞它的肛提?。簮u骨尾骨肌、髂骨尾骨肌、坐骨尾骨肌的張力大小決定的，據(jù)此，針對(duì)肌肉，最為有效的方法就是鍛煉！在醫(yī)生指導(dǎo)下，針對(duì)每位患者陰道松弛程度不一樣制定相應(yīng)的盆底功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者正確的提肛動(dòng)作，掌握放松、收縮提肛肌頻率，堅(jiān)持鍛煉，循序漸進(jìn)地改善盆底肌功能。收縮和放松同樣重要，訓(xùn)練意念放松更重要。參照Kegel運(yùn)動(dòng)法，有意識(shí)收縮尿道口、陰道、肛門(mén)周?chē)∪饨M織，加強(qiáng)肛提肌肌力[22]。該方法地點(diǎn)不限，自由進(jìn)行，且無(wú)不良反應(yīng)。缺點(diǎn)是見(jiàn)效較慢。

表2 寬松平滑的陰道分類(lèi)及其干預(yù)操作(年輕化處理)

4.4 物理干預(yù)方法

目前臨床常采用的物理治療方法：① 非消融射頻：采用非消融射頻設(shè)備發(fā)射集中的電磁波在組織中產(chǎn)熱，于組織中增加彈性蛋白、膠原蛋白，豐富血管，增加神經(jīng)纖維，可以無(wú)創(chuàng)清除脂肪，用于VRS能顯著縮小陰道直徑。有報(bào)道，采用法國(guó)Phenlix神經(jīng)刺激治療儀，仿生物電刺激聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練，刺激受損神經(jīng)，使盆底肌被動(dòng)收縮。可通過(guò)刺激陰部神經(jīng)、下腹部、骶尾部，改善PFD患者盆底支持結(jié)構(gòu)功能。該方法無(wú)痛苦、無(wú)創(chuàng)傷[23]。② 激光治療：陰道黏膜水分豐富，在2 940 nm處波長(zhǎng)吸收峰較大，采用激光高度聚集能量特性，治療VRS療效較好。常用CO2激光，能有效恢復(fù)陰道黏膜彈性并促進(jìn)陰道黏膜水合作用，改善陰道潤(rùn)滑性。③ 藥物治療：常采用雌激素治療因衰老、激素水平下降引起的VRS女性。目前臨床治療PFD的常用西藥主要有雌激素、去甲腎上腺素、交感神經(jīng)α-受體激動(dòng)劑、5-羥色胺重吸收抑制劑、膽堿能受體抑制劑，常用中藥方劑如補(bǔ)脾益腎方等聯(lián)合針灸、艾灸治療。另外，子宮托是治療PFD子宮脫垂癥狀的一種經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便且安全的醫(yī)療器具，有5種不同規(guī)格，患者使用后可迅速解除脫垂癥狀。

4.5 生物醫(yī)學(xué)干預(yù)方法

將骨髓間質(zhì)干細(xì)胞、質(zhì)粒載體轉(zhuǎn)染的人臍血單克隆細(xì)胞成肌細(xì)胞[24]、自體肌源性干細(xì)胞、5-N雜胞苷誘導(dǎo)生成的脂肪干細(xì)胞注射于尿道周?chē)删o縮陰道[25]。

4.6 醫(yī)美微整及臨床手術(shù)治療

對(duì)于保守治療效果不佳或沒(méi)有效果的VRS患者，臨床可采取醫(yī)美微整及手術(shù)治療。醫(yī)美微整主要有:① 陰道內(nèi)埋線：陰道內(nèi)埋線操作簡(jiǎn)單、損害較小，缺點(diǎn)是術(shù)后縮小的陰道口周徑彈性差，有彈線外露可能；② 注射填充治療：采用自體脂肪顆粒、透明質(zhì)酸、富血小板血漿等填充陰道。臨床手術(shù)方法主要有3種，各有其優(yōu)缺點(diǎn)。① 不傷黏膜陰道緊縮術(shù)：該手術(shù)方法能糾正妊娠、分娩、老年導(dǎo)致的盆底肌受損，術(shù)后陰道后壁能形成新皺襞，符合實(shí)際生理需求。缺點(diǎn)是手術(shù)中視野暴露困難，易發(fā)生血腫等并發(fā)癥。② 切除陰道后壁黏膜的緊縮術(shù)：該手術(shù)方法優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)便快捷，缺點(diǎn)在于術(shù)后切口較長(zhǎng)，陰道特殊環(huán)境下切口難護(hù)理，易發(fā)生感染，且陰道黏膜切除后內(nèi)皺襞減少，在恢復(fù)性生活質(zhì)量上有一定受限。③ 生物補(bǔ)片修補(bǔ)法：采用人工合成的補(bǔ)片異體材料填補(bǔ)陰道壁結(jié)構(gòu)。

保守治療無(wú)效的PFR/PFD患者可以采取手術(shù)治療。從盆底管理層面來(lái)說(shuō)，有兩個(gè)層面，三個(gè)方向，兩個(gè)層面即前盆腔管理尿失禁，后盆腔管理直腸膨出，但是需要確認(rèn)的是膨出是原因還是結(jié)果；三個(gè)方向?yàn)榍芭枨?，中盆腔及后盆腔，中盆腔的頂端懸吊尤為重要，頂端懸吊成功則解決了90%的盆底功能障礙性問(wèn)題，如果頂端懸吊不成功則只有40%的效果。頂端懸吊手術(shù)治療有6大類(lèi)型：完全性陰道封閉，不完全性陰道封閉，經(jīng)陰道高位骶棘韌帶懸吊術(shù)，經(jīng)陰道骶骨韌帶懸吊術(shù)，Y網(wǎng)，U網(wǎng)；手術(shù)原則一定是先易，后難，最后網(wǎng)片治療。

5 小結(jié)

綜上所述，VRS與PFR/PFD均是嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的常見(jiàn)臨床癥狀，兩者發(fā)生原因均與妊娠、分娩、雌激素水平、慢性病、工作性質(zhì)等有關(guān)。VRS臨床缺乏客觀統(tǒng)一的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，因此，治療手段也存有爭(zhēng)議，但干預(yù)手段是綜合多樣聯(lián)合手段，鍛煉及手法治療，非手術(shù)治療至關(guān)重要。VRS是PFD/POP的前期癥狀，而PFD病情較復(fù)雜，表現(xiàn)多樣化，臨床治療重點(diǎn)在于針對(duì)適應(yīng)證選擇治療方案。總之，目前臨床治療VRS和PFD，均應(yīng)根據(jù)患者癥狀、嚴(yán)重程度先采取非手術(shù)的保守方案進(jìn)行干預(yù)，如改變不良生活習(xí)慣，避免增加腹壓的勞作，改善增加腹壓的慢性病、進(jìn)行盆腹運(yùn)動(dòng)和Kegel訓(xùn)練和體質(zhì)健康管理，采用藥物治療、物理方案干預(yù)治療等。對(duì)于保守治療無(wú)效的患者再選擇合適的手術(shù)方式，遵循手術(shù)先易后難原則。VRS與PFD均屬于慢性退行性病變，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)的長(zhǎng)期管理，不能追求一次治療或一種手術(shù)一次性解決終身問(wèn)題，并重視知識(shí)科普，提高女性對(duì)其關(guān)注度和重視度，秉持以預(yù)防為主、防治相結(jié)合的方針。各年齡段均需注意盆底康復(fù)，遵循養(yǎng)護(hù)(18～35歲)，年輕化(35～50歲)和抗衰老(>50歲)的規(guī)律，做好個(gè)人盆底康復(fù)“健美”的全周期全過(guò)程長(zhǎng)期管理。