潘海萍 何平

無錫市第二人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 214000

重癥肺部感染會伴發(fā)低氧血癥、呼吸衰竭等臨床表現(xiàn)。由于重癥肺部感染患者吸入氧分壓不足，肺泡通氣功能障礙，肺泡通氣異常等產(chǎn)生，致使低氧血癥加重，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肺不張，嚴(yán)重影響患者預(yù)后［1］。在重癥監(jiān)護(hù)室內(nèi)通常采用機(jī)械通氣的方式來達(dá)到緩解低氧血癥的目的［2］。多項研究證實，單純機(jī)械通氣對重癥肺部感染患者的肺功能改善作用，不能達(dá)到完全開啟肺部功能的目的，甚至?xí)斐煞闻葸^度膨脹及氣壓損傷［3］。早期肺康復(fù)方案主要用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者，能夠降低患者無創(chuàng)機(jī)械通氣時間，改善患者氧合指數(shù)［4］。基于慢性阻塞性肺疾病及重癥肺部感染均屬于肺部炎癥性疾病，均以氣流受限為主要特點［5-6］。但重癥肺部感染屬于急性感染性疾病，ICU早期肺康復(fù)方案是否適用于重癥肺部感染患者缺乏權(quán)威文獻(xiàn)，本研究旨在進(jìn)一步明確ICU 早期肺康復(fù)方案的護(hù)理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年3 月至2019 年4 月入住本院ICU 的重癥肺部感染患者80 例，依據(jù)患者入院先后順序分為兩組，各40 例。對照組男19 例，女21 例；年齡范圍為43～74 歲，年齡（56.72±4.34）歲；重癥社區(qū)獲得性肺炎15 例、腦卒中后肺部感染3 例、肺膿腫12 例，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣10 例、有創(chuàng)機(jī)械通氣30 例。觀察組男20 例，女20 例；年齡范圍為43～74 歲，年齡（57.65±4.71）歲；重癥社區(qū)獲得性肺炎14 例、腦卒中后肺部感染2 例、肺膿腫14 例，采用無創(chuàng)機(jī)械通氣10 例、有創(chuàng)機(jī)械通氣30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)影像學(xué)檢查存在肺部炎癥病灶；符合感染性疾病及胸科學(xué)會重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；肺部存在大量膿性分泌物；患者排痰能力不足；行機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：外院轉(zhuǎn)入時行機(jī)械通氣患者；肺移植患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，納入觀察對象對本研究知情同意并簽定知情同意書。兩組患者性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、通氣類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)ICU護(hù)理。在治療原發(fā)病基礎(chǔ)上給予抗感染等藥物；給予常規(guī)翻身拍背、霧化等治療處理；保持良好睡眠，給予積極營養(yǎng)支持，防止多器官功能衰竭，機(jī)械通氣患者定時監(jiān)測生命體征、保持氣道通暢等常規(guī)護(hù)理措施。觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行ICU 早期肺康復(fù)方案干預(yù)。分為早期氣道管理、肺康復(fù)運動、吞咽排痰及營養(yǎng)管理、脫機(jī)后肺管理4 個步驟。（1）早期氣道管理。由責(zé)任護(hù)士對患者體位、分泌物、口腔等進(jìn)行管理；在排除患者禁忌證后，將床頭抬高30°～45°，評估體位達(dá)標(biāo)率，防止誤吸及呼吸相關(guān)性肺炎發(fā)生；機(jī)械通氣患者采用集束化策略，將絕對制動的患者取床頭抬高30°～45°或半臥位；吸痰時取俯臥位吸痰；加溫濕化將水溫調(diào)節(jié)至32℃～35℃，降低霧化管路內(nèi)冷凝水產(chǎn)生；依據(jù)患者口腔pH 值選擇合適的口腔護(hù)理液，pH 值高的選擇2%～3%的硼酸溶液，pH 值低的選擇2%碳酸氫鈉，中性選擇1%～3%過氧化氫溶液；采用纖維支氣管鏡檢查或吸痰患者，將原有的生理鹽水稀釋液改為2.5%碳酸氫鈉進(jìn)行沖洗［7］。（2）肺康復(fù)運動。分為膨肺操作、呼吸運動方案、被動運動方案。①膨肺操作：意識不清患者進(jìn)行膨肺操作，膨肺操作期間暫停呼吸機(jī)輔助通氣，將簡易呼吸氣囊與人工氣道相連，調(diào)整潮氣量在患者平時潮氣量的1.5 倍，擠壓簡易呼吸氣囊，每次擠壓屏氣2 s，頻率10～15 次/min，持續(xù)2 min 后由另一名操作護(hù)士快速輕柔插入一次性吸痰管至人工氣道下端，再上提10 mm，打開負(fù)壓，緩慢回抽并左右旋轉(zhuǎn)吸痰管，吸痰＜15 s/次，吸痰結(jié)束后連接好人工氣道，將氧氣流量設(shè)定在10 L/min，再進(jìn)行上述步驟膨肺。②呼吸運動方案：意識清楚患者，囑其左手放置于胸部，右手置于臍部進(jìn)行深吸氣運動，然后將聲門張開，再從少量至中量的緩慢呼氣，呼氣同時收縮腹部及胸部肌肉，之后由緩慢至快速發(fā)出無聲的“哈”，進(jìn)行主動咳嗽；然后，用鼻深吸氣，縮攏口唇，將體內(nèi)濁氣呼出至腹部凹陷，呼氣與吸氣時間比為1∶3，重復(fù)上述動作循環(huán)，20 min/次，3 次/d。③被動運動方案：由患者責(zé)任醫(yī)生及ICU ?？谱o(hù)士對病情加以評估，明確患者運動配合度、肌力情況，指導(dǎo)患者完成被動全關(guān)節(jié)訓(xùn)練，由2 名護(hù)士按照上肢至下肢、遠(yuǎn)端至近端的規(guī)則，對上肢指關(guān)節(jié)屈伸、腕關(guān)節(jié)屈伸及背屈、肘關(guān)節(jié)屈伸、肩關(guān)節(jié)、下肢趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的內(nèi)收、外展、旋轉(zhuǎn)等進(jìn)行單獨操作，活動度以能夠滿足最大生理活動范圍為宜，20 次/關(guān)節(jié)，2 次/d。（3）吞咽排痰管理。①吞咽管理：患者入院后經(jīng)洼田飲水實驗明確吞咽障礙級別，對于存在吞咽障礙患者，抬高床頭，留置鼻空腸管，營養(yǎng)泵持續(xù)輸注，行胃殘留量監(jiān)測，利用冰檸檬汁刺激患者的軟腭、舌根及咽后壁，達(dá)到刺激改善患者吞咽障礙的目的。②排痰指導(dǎo)：對于意識清楚的患者，能夠配合排痰的患者，指導(dǎo)其學(xué)習(xí)手動胸廓振動排痰法，擠壓部位在腋前線、腋后線之間的肋弓上緣部位，擠壓方向為向下，每次練習(xí)35 min，在擠壓胸廓同時，練習(xí)排痰動作。（4）脫機(jī)后肺管理。①昏迷患者，脫機(jī)后采用750 g沙袋放置于患者腹部，1周后改為1 500 g 沙袋或視意識恢復(fù)情況，改為意識清楚患者的脫機(jī)后肺管理方案。②意識清楚患者，在脫離呼吸機(jī)后，讓患者取前傾坐位或頭低臥位，雙臂自然下垂，用鼻深吸氣，屏住呼吸，迅速增加腹內(nèi)壓及胸內(nèi)壓，打開聲門，推出肺內(nèi)的殘留分泌物，將痰液等分泌物咳出體位；并指導(dǎo)患者練習(xí)腹式呼吸（參見呼吸運動方案）；指導(dǎo)患者進(jìn)行步行練習(xí)，雙臂盡量保持最大幅度的擺臂運動，和軀干呈45°夾角，1 h/次，3次/周。

1.3 觀察指標(biāo) 采集患者入院后14 d 的機(jī)械通氣時間、ICU 入住時間、血氣指標(biāo)及肺功能指標(biāo)水平；血氣指標(biāo)包括氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 24.0軟件處理，計量資料采用（± s）表示，進(jìn)行t 檢驗，計數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU 入住時間比較 觀察組機(jī)械通氣時間、ICU 入住時間均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間比較（ ± s，d）

表1 兩組患者機(jī)械通氣時間、ICU入住時間比較（ ± s，d）

組別對照組觀察組t值P值n 40 40機(jī)械通氣時間12.42±2.18 8.15±1.26 10.725＜0.001 ICU入住時間14.25±3.12 10.26±2.16 6.650＜0.001

2.2 兩組患者血氣指標(biāo)比較 觀察組PaO2、PaO2/FiO2均顯著高于對照組，PaCO2顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血氣指標(biāo)比較（ ± s）

表2 兩組患者血氣指標(biāo)比較（ ± s）

注：1 mmHg=0.133 kPa

組別對照組觀察組t值P值PaO2/FiO2（mmHg）275.26±8.95 296.34±7.52 11.405＜0.001 n 40 40 PaO2（kPa）54.23±3.21 60.41±5.26 6.342＜0.001 PaCO2（kPa）19.26±5.26 13.26±4.92 5.269＜0.001

3 討論

據(jù)2013年至2017年某呼吸重癥監(jiān)護(hù)病房數(shù)據(jù)顯示，肺部感染是ICU 死亡的最常見病因［8］。重癥肺部感染會出現(xiàn)排痰困難，引發(fā)痰液滯留，嚴(yán)重者甚至形成痰栓，引發(fā)肺栓塞或呼吸衰竭，導(dǎo)致死亡。臨床上主要通過抗感染、免疫調(diào)節(jié)及對癥支持治療［9］。重癥肺部感染早期干預(yù)不及時，在機(jī)械通氣糾正缺氧階段，可能繼發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，形成惡性循環(huán)，延長患者的住院時間［10］。因此，對于ICU 內(nèi)的重癥肺部感染患者需要進(jìn)行早期肺康復(fù)治療，避免患者呼吸機(jī)相關(guān)肺炎及預(yù)后不良情況發(fā)生。

早期肺康復(fù)是指患者急性發(fā)作期間或急性發(fā)病14 d內(nèi)的肺康復(fù)階段［11］。早期肺康復(fù)方案是將患者肺部病灶的急性發(fā)作期為主的綜合性肺康復(fù)方案。本研究是以重癥肺部感染患者及早脫離呼吸機(jī)、改善預(yù)后肺功能為主要目標(biāo)，所構(gòu)建的集體位管理、氣道管理、營養(yǎng)管理、運動管理、呼吸管理等多角度的科學(xué)干預(yù)方式。本研究結(jié)果證實，采用ICU早期肺康復(fù)方案能夠有效降低機(jī)械通氣時間、ICU 入住時間、PaCO2水平?；谠缙跉獾拦芾恚瑢⒒颊叩拇差^抬高，有效避免患者痰液淤積，降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險［12］。同時采用機(jī)械通氣的集束化策略，構(gòu)建更為合理的體位、濕化、口腔、吸痰等［13］。尤其是將碳酸氫鈉替換掉原有的生理鹽水，即能夠有效預(yù)防真菌感染，也能夠促進(jìn)氣管內(nèi)分泌物干燥、黏結(jié)等問題，促進(jìn)氣道通暢，有效縮短機(jī)械通氣時間、ICU入住時間。

ICU 中重癥肺炎患者多存在意識障礙，對于昏迷的重癥肺炎，本研究采用膨肺操作，由于呼吸機(jī)長期連接會造成肺泡塌陷，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)肺不張。人工膨肺吸痰能夠促進(jìn)氣道濕化，濕化液迅速彌散至各段支氣管，利于排痰，達(dá)到保持呼吸機(jī)輔助通氣患者的呼吸道通暢的作用，繼而提高血氧分壓、防止缺氧及低氧血癥發(fā)生。對于意識清楚患者采用呼吸運動方案及被動運動方案對重癥肺部感染患者的呼吸及運動功能進(jìn)行干預(yù)，患者的PaO2、PaO2/FiO2升高更為顯著。研究顯示，縮唇呼吸、腹式呼吸能夠有效改善肺功能異?；颊叩难醴謮?，能夠輔助機(jī)械通氣，減少二氧化碳潴留，促進(jìn)氧合指數(shù)恢復(fù)［14］。呼吸運動方案與被動運動方案相結(jié)合，促進(jìn)患者呼吸肌力恢復(fù)，改善心肺功能。吞咽障礙與排痰指導(dǎo)相結(jié)合，能夠避免伴發(fā)吞咽障礙患者排痰不暢增加繼發(fā)感染風(fēng)險［15］。手動胸廓振動排痰法作為臨床相對簡單、方便的措施，適合ICU 內(nèi)意識清楚的患者自主排痰。在脫機(jī)后，對于呼吸功能有所恢復(fù)的部分昏迷患者，本研究采用呼吸機(jī)阻抗運動方式加以干預(yù)，由于呼吸肌屬于骨骼肌，會受到運動神經(jīng)支配，而膈肌位于腹部是人體最大的吸氣肌，通過對吸氣肌的阻抗運動，可以達(dá)到促進(jìn)呼吸肌訓(xùn)練的目的，為患者意識狀態(tài)恢復(fù)后的呼吸功能鍛煉打好基礎(chǔ)。對于意識清楚的患者脫機(jī)后的肺部管理，以鞏固早期肺康復(fù)階段的改善效果為目標(biāo)，注重改善患者及家屬的自護(hù)能力，有效促進(jìn)預(yù)后康復(fù)，患者肺功能指標(biāo)改善更為顯著。

綜上所述，ICU 早期肺康復(fù)方案用于重癥肺部感染患者，能夠起到縮短機(jī)械通氣時間，減少ICU 入住時間，改善血氣指標(biāo)，氧合指數(shù)，有利于患者預(yù)后康復(fù)。