吳志強(qiáng)
佛山市第一人民醫(yī)院小兒外科,廣東 528000
尿道下裂是小兒泌尿外科最主要的先天畸形之一,有報(bào)道其發(fā)病率約為3/103,且近年來尿道下裂的發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì),已成為小兒泌尿外科主要病種之一[1]。尿道下裂的手術(shù)方式有300 多種[2],但無論哪種術(shù)式,術(shù)后絕大部分患兒需留置導(dǎo)尿管10 d,有時(shí)甚至更長(zhǎng)[3-5]。我們醫(yī)院對(duì)尿道下裂主要是采用分期手術(shù)或Snodgrass兩種手術(shù)方式。術(shù)后常規(guī)留置自制尿道支架管,在支架管內(nèi)穿入導(dǎo)尿管留置導(dǎo)尿。由于支架管內(nèi)徑小,我們選擇新生兒胃管代替導(dǎo)尿管。因其管腔細(xì)、不好固定等原因,術(shù)后一部分病例出現(xiàn)管腔阻塞或胃管滑脫,導(dǎo)致術(shù)后并沒能留置尿管10 d。我們發(fā)現(xiàn)在這些病例中有部分病例并沒影響最終治療效果,手術(shù)效果滿意,未出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究回顧性分析2013 年7 月至2019 年4 月在本院進(jìn)行尿道下裂手術(shù)且在術(shù)后留置尿道支架管的患兒的臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 研究對(duì)象 2013年7月至2019年4月在本院由同一手術(shù)治療組醫(yī)生治療的尿道下裂患兒。納入標(biāo)準(zhǔn):采用分期手術(shù)或Snodgrass手術(shù)方式治療尿道下裂的病例。排除標(biāo)準(zhǔn):重度尿道下裂或兩性畸形;伴有其他先天性畸形患兒;父母無法或不愿接受調(diào)查者;臨床資料缺乏者。
1.2 分組方法 根據(jù)手術(shù)方式及是否提前拔導(dǎo)尿管分為A 組:Snodgrass 術(shù)式提前拔尿管組;B 組:Snodgrass 術(shù)式正常拔尿管組;C 組:分期手術(shù)提前拔尿管組;D 組:分期手術(shù)正常拔尿管組。
1.3 治療方法
1.3.1 Snodgrass 術(shù)式 糾正陰莖下曲后,在尿道板上做從異位尿道口至陰莖舟狀窩寬0.6~0.8 cm 的平行切口,分離兩側(cè)陰莖頭翼,正中縱行切開尿道板至陰莖海綿體白膜層,圍繞尿道支架管用6-0 可吸收線連續(xù)縫合形成新的尿道,予以包皮筋膜覆蓋,關(guān)閉陰莖頭翼瓣成形尿道口,裁剪縫合陰莖皮膚。油紗和彈力繃帶適度張力包扎陰莖,術(shù)后3~5 d拆除陰莖敷料。正常組10 d拔導(dǎo)尿管,提前組3~6 d拔導(dǎo)尿管。
1.3.2 分期手術(shù) 一期手術(shù)先糾正陰莖下曲并將尿道外口修正至陰莖根部或體部。6 個(gè)月后再行二期尿道成形術(shù),取陰莖腹側(cè)皮膚,寬1.2~1.5 ㎝,圍繞尿道支架管用6-0單股可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合形成新建尿道,在冠狀溝處打隧道將新建尿道開口在龜頭前方,用陰囊中隔組織覆蓋新建尿道(圖1)。油紗和彈力繃帶適度張力包扎陰莖,術(shù)后3~5 d 拆除陰莖敷料。正常組10 d 拔導(dǎo)尿管,提前組3~6 d拔導(dǎo)尿管。
1.3.3 尿道支架管的制作 選擇合適大小腦室引流管作為支架管的材料,剪出數(shù)個(gè)直徑約0.2 cm 的側(cè)孔,自制成尿道支架管(圖2),選取支架管的長(zhǎng)度以近端超過原尿道口近側(cè)2 cm,遠(yuǎn)端超過新建尿道外口遠(yuǎn)側(cè)2 cm,支架管剪出的側(cè)孔用于尿道分泌物的引流。尿道支架管用5-0 微喬線3針固定在龜頭處,腦室引流管直徑大小根據(jù)患兒陰莖大小而定。
圖1 陰囊中隔組織覆蓋新建尿道
圖2 自制的尿道支架管
1.3.4 導(dǎo)尿管的選擇 在支架管內(nèi)穿入導(dǎo)尿管,因支架管內(nèi)徑小,我們用新生兒胃管替代導(dǎo)尿管(圖3)。
圖3 胃管替代導(dǎo)尿管制作尿道支架管
1.3.5 圍手術(shù)期 選擇一代頭孢靜脈滴注2 次預(yù)防感染,術(shù)后第3~4 天拆解陰莖包扎敷料,敞開創(chuàng)面不再包扎,每日高錳酸鉀溫水坐浴或碘伏擦洗傷口1~2 次。尿道支架管一般在術(shù)后3 周左右在固定可吸收線溶解后隨排尿時(shí)排出。
1.4 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS22.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(± s)表示,計(jì)數(shù)資料用例數(shù)及率表示。計(jì)量資料組間比較用方差分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)和Fisher檢驗(yàn),P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
4 組患兒的一般資料對(duì)比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見表1。4 組治療效果見表2,4 組尿瘺發(fā)生率整體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002),A 組尿瘺發(fā)生率分別與B、C、D 3組比較,A組尿瘺發(fā)生率較其余3組明顯增高(均P<0.01),B、C、D 3組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
表1 4組一般資料對(duì)比( ± s)
表1 4組一般資料對(duì)比( ± s)
組別A組B組C組D組F值P值n 11 52 37 215年齡(歲)2.33±0.58 2.37±0.54 2.28±0.64 2.31±0.61 0.418 0.165體質(zhì)量(kg)13.27±1.43 13.31±0.72 13.25±1.02 13.33±0.48-1.324 0.096身高(cm)92.33±5.49 92.47±3.43 94.17±2.76 93.53±2.41 0.763 0.312
表2 4組治療效果
國(guó)內(nèi)外已有多篇有關(guān)尿道下裂術(shù)中置入支架管并取得滿意治療效果的文獻(xiàn)報(bào)道[6-8]。我們?cè)?013 年7 月開始在尿道下裂術(shù)中置入尿道支架管,由于我們選擇腦室引流管作為支架管,新生兒胃管作為導(dǎo)尿管,早期經(jīng)驗(yàn)不足,胃管固定不牢固,且內(nèi)徑細(xì),出現(xiàn)部分病例因胃管堵塞或滑脫導(dǎo)致提前拔管的病例。但我們發(fā)現(xiàn)這些病例中有一部分并沒有影響最終的手術(shù)效果,術(shù)后效果滿意,無尿漏、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥出現(xiàn)。特別是在分期手術(shù)的病例中,提前拔尿管組取得很好的效果,尿瘺發(fā)生率和正常拔管組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們認(rèn)為可能存在的理由有以下幾點(diǎn):1.雖然尿管提前拔除,但這些病例中我們都有在新建尿道內(nèi)留置支架管,排尿時(shí)尿液能全部從支架管內(nèi)排出,從而避免早期排尿時(shí)尿液對(duì)新建尿道縫合處的沖擊影響傷口的愈合,增加尿瘺的發(fā)生率;2.我們?cè)诜制谑中g(shù)中取陰囊中隔組織作為覆蓋物覆蓋新建尿道,陰囊中隔血運(yùn)好,材料充足,可完整覆蓋,增加新建尿道腹側(cè)的厚度,對(duì)新建尿道起到很好的保護(hù)作用,預(yù)防尿瘺的發(fā)生[9];3.早期排尿,其流動(dòng)的尿液可很好沖洗尿道內(nèi)分泌物,并降低了長(zhǎng)時(shí)間留置導(dǎo)尿管導(dǎo)致的尿道逆行感染,而尿道感染又是導(dǎo)致術(shù)后尿瘺和尿道狹窄等并發(fā)癥的主要原因;4.分期手術(shù)時(shí),我們都是采用在冠狀溝處打隧道開口在龜頭前方,無需像Snodgrass 術(shù)式那樣劈開龜頭[10],術(shù)后早期排尿不會(huì)造成龜頭下方裂開;5.分期手術(shù)的病例,6 個(gè)月前已完成一期矯正陰莖下曲,同時(shí)我們會(huì)將尿道外口修正在陰莖根部甚至是陰莖體部,因此二期手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后創(chuàng)面水腫程度輕,恢復(fù)快。因此分期手術(shù)的患兒即使提前拔尿管,其尿瘺的發(fā)生率明顯低于Snodgrass 術(shù)式的病例,可以取得滿意的治療效果。
ERAS 目前已成功運(yùn)用在婦科、普外、骨科等專業(yè)并取得很好的效果[11-12]。ERAS 也開始在小兒外科逐漸開展[13-14]。本組研究中這些提前拔尿管且恢復(fù)滿意的病例,對(duì)患兒早期下床活動(dòng)、降低護(hù)理難度、加快患兒術(shù)后的恢復(fù)速度、減少患兒的住院時(shí)間以及讓患兒父母早期回歸正常的生活和工作都有重大意義[15],結(jié)果將為ERAS 能在部分尿道下裂患兒治療中應(yīng)用提供很好的依據(jù)。
當(dāng)然,本研究病例還不充足,我們將在今后的工作中進(jìn)一步收集病例進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)分期手術(shù)的尿道下裂患兒我們將做進(jìn)一步前瞻性研究。
倫理問題:作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意,并履行告知義務(wù),簽署知情同意書。