吳志強

佛山市第一人民醫(yī)院小兒外科，廣東 528000

尿道下裂是小兒泌尿外科最主要的先天畸形之一，有報道其發(fā)病率約為3/103，且近年來尿道下裂的發(fā)病率有逐年增加的趨勢，已成為小兒泌尿外科主要病種之一［1］。尿道下裂的手術方式有300 多種［2］，但無論哪種術式，術后絕大部分患兒需留置導尿管10 d，有時甚至更長［3-5］。我們醫(yī)院對尿道下裂主要是采用分期手術或Snodgrass兩種手術方式。術后常規(guī)留置自制尿道支架管，在支架管內(nèi)穿入導尿管留置導尿。由于支架管內(nèi)徑小，我們選擇新生兒胃管代替導尿管。因其管腔細、不好固定等原因，術后一部分病例出現(xiàn)管腔阻塞或胃管滑脫，導致術后并沒能留置尿管10 d。我們發(fā)現(xiàn)在這些病例中有部分病例并沒影響最終治療效果，手術效果滿意，未出現(xiàn)并發(fā)癥。本研究回顧性分析2013 年7 月至2019 年4 月在本院進行尿道下裂手術且在術后留置尿道支架管的患兒的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年7月至2019年4月在本院由同一手術治療組醫(yī)生治療的尿道下裂患兒。納入標準：采用分期手術或Snodgrass手術方式治療尿道下裂的病例。排除標準：重度尿道下裂或兩性畸形；伴有其他先天性畸形患兒；父母無法或不愿接受調查者；臨床資料缺乏者。

1.2 分組方法 根據(jù)手術方式及是否提前拔導尿管分為A 組：Snodgrass 術式提前拔尿管組；B 組：Snodgrass 術式正常拔尿管組；C 組：分期手術提前拔尿管組；D 組：分期手術正常拔尿管組。

1.3 治療方法

1.3.1 Snodgrass 術式 糾正陰莖下曲后，在尿道板上做從異位尿道口至陰莖舟狀窩寬0.6～0.8 cm 的平行切口，分離兩側陰莖頭翼，正中縱行切開尿道板至陰莖海綿體白膜層，圍繞尿道支架管用6-0 可吸收線連續(xù)縫合形成新的尿道，予以包皮筋膜覆蓋，關閉陰莖頭翼瓣成形尿道口，裁剪縫合陰莖皮膚。油紗和彈力繃帶適度張力包扎陰莖，術后3～5 d拆除陰莖敷料。正常組10 d拔導尿管，提前組3～6 d拔導尿管。

1.3.2 分期手術 一期手術先糾正陰莖下曲并將尿道外口修正至陰莖根部或體部。6 個月后再行二期尿道成形術，取陰莖腹側皮膚，寬1.2～1.5 ㎝，圍繞尿道支架管用6-0單股可吸收線連續(xù)內(nèi)翻縫合形成新建尿道，在冠狀溝處打隧道將新建尿道開口在龜頭前方，用陰囊中隔組織覆蓋新建尿道（圖1）。油紗和彈力繃帶適度張力包扎陰莖，術后3～5 d 拆除陰莖敷料。正常組10 d 拔導尿管，提前組3～6 d拔導尿管。

1.3.3 尿道支架管的制作 選擇合適大小腦室引流管作為支架管的材料，剪出數(shù)個直徑約0.2 cm 的側孔，自制成尿道支架管（圖2），選取支架管的長度以近端超過原尿道口近側2 cm，遠端超過新建尿道外口遠側2 cm，支架管剪出的側孔用于尿道分泌物的引流。尿道支架管用5-0 微喬線3針固定在龜頭處，腦室引流管直徑大小根據(jù)患兒陰莖大小而定。

圖1 陰囊中隔組織覆蓋新建尿道

圖2 自制的尿道支架管

1.3.4 導尿管的選擇 在支架管內(nèi)穿入導尿管，因支架管內(nèi)徑小，我們用新生兒胃管替代導尿管（圖3）。

圖3 胃管替代導尿管制作尿道支架管

1.3.5 圍手術期 選擇一代頭孢靜脈滴注2 次預防感染，術后第3～4 天拆解陰莖包扎敷料，敞開創(chuàng)面不再包扎，每日高錳酸鉀溫水坐浴或碘伏擦洗傷口1～2 次。尿道支架管一般在術后3 周左右在固定可吸收線溶解后隨排尿時排出。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS22.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（± s）表示，計數(shù)資料用例數(shù)及率表示。計量資料組間比較用方差分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗和Fisher檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

4 組患兒的一般資料對比差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。4 組治療效果見表2，4 組尿瘺發(fā)生率整體比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.002），A 組尿瘺發(fā)生率分別與B、C、D 3組比較，A組尿瘺發(fā)生率較其余3組明顯增高（均P＜0.01），B、C、D 3組之間比較差異無統(tǒng)計學意義。

表1 4組一般資料對比（ ± s）

表1 4組一般資料對比（ ± s）

組別A組B組C組D組F值P值n 11 52 37 215年齡（歲）2.33±0.58 2.37±0.54 2.28±0.64 2.31±0.61 0.418 0.165體質量（kg）13.27±1.43 13.31±0.72 13.25±1.02 13.33±0.48-1.324 0.096身高（cm）92.33±5.49 92.47±3.43 94.17±2.76 93.53±2.41 0.763 0.312

表2 4組治療效果

3 討論

國內(nèi)外已有多篇有關尿道下裂術中置入支架管并取得滿意治療效果的文獻報道［6-8］。我們在2013 年7 月開始在尿道下裂術中置入尿道支架管，由于我們選擇腦室引流管作為支架管，新生兒胃管作為導尿管，早期經(jīng)驗不足，胃管固定不牢固，且內(nèi)徑細，出現(xiàn)部分病例因胃管堵塞或滑脫導致提前拔管的病例。但我們發(fā)現(xiàn)這些病例中有一部分并沒有影響最終的手術效果，術后效果滿意，無尿漏、尿道狹窄、尿道憩室等并發(fā)癥出現(xiàn)。特別是在分期手術的病例中，提前拔尿管組取得很好的效果，尿瘺發(fā)生率和正常拔管組差異無統(tǒng)計學意義。我們認為可能存在的理由有以下幾點：1.雖然尿管提前拔除，但這些病例中我們都有在新建尿道內(nèi)留置支架管，排尿時尿液能全部從支架管內(nèi)排出，從而避免早期排尿時尿液對新建尿道縫合處的沖擊影響傷口的愈合，增加尿瘺的發(fā)生率；2.我們在分期手術中取陰囊中隔組織作為覆蓋物覆蓋新建尿道，陰囊中隔血運好，材料充足，可完整覆蓋，增加新建尿道腹側的厚度，對新建尿道起到很好的保護作用，預防尿瘺的發(fā)生［9］；3.早期排尿，其流動的尿液可很好沖洗尿道內(nèi)分泌物，并降低了長時間留置導尿管導致的尿道逆行感染，而尿道感染又是導致術后尿瘺和尿道狹窄等并發(fā)癥的主要原因；4.分期手術時，我們都是采用在冠狀溝處打隧道開口在龜頭前方，無需像Snodgrass 術式那樣劈開龜頭［10］，術后早期排尿不會造成龜頭下方裂開；5.分期手術的病例，6 個月前已完成一期矯正陰莖下曲，同時我們會將尿道外口修正在陰莖根部甚至是陰莖體部，因此二期手術創(chuàng)傷小，手術時間短，術后創(chuàng)面水腫程度輕，恢復快。因此分期手術的患兒即使提前拔尿管，其尿瘺的發(fā)生率明顯低于Snodgrass 術式的病例，可以取得滿意的治療效果。

ERAS 目前已成功運用在婦科、普外、骨科等專業(yè)并取得很好的效果［11-12］。ERAS 也開始在小兒外科逐漸開展［13-14］。本組研究中這些提前拔尿管且恢復滿意的病例，對患兒早期下床活動、降低護理難度、加快患兒術后的恢復速度、減少患兒的住院時間以及讓患兒父母早期回歸正常的生活和工作都有重大意義［15］，結果將為ERAS 能在部分尿道下裂患兒治療中應用提供很好的依據(jù)。

當然，本研究病例還不充足，我們將在今后的工作中進一步收集病例進行分析總結。對分期手術的尿道下裂患兒我們將做進一步前瞻性研究。

倫理問題：作者申明已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核同意，并履行告知義務，簽署知情同意書。