趙大敏，徐 歡，崔二輝，馬樹(shù)澤，賈 情，趙素倩 (石家莊市人民醫(yī)院口腔科，河北 石家莊 050000)

三叉神經(jīng)痛是頭面部三叉神經(jīng)分布區(qū)突然發(fā)生的陣發(fā)性、嚴(yán)重性疼痛，并可由無(wú)害的輕刺激誘發(fā)，其發(fā)作時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。目前臨床上的手術(shù)治療可分為兩大類：一類是保守的神經(jīng)根損毀治療，另一類是需要開(kāi)顱的微血管減壓術(shù)[2-3]。對(duì)于原發(fā)性第2支和第3支三叉神經(jīng)痛，采取卵圓孔定位經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)具有較好的手術(shù)有效性和安全性，其治療效果與穿刺是否精確定位有關(guān)[4-5]。計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造的三維數(shù)字化人體技術(shù)日益成熟，可通過(guò)術(shù)前三維CT重建對(duì)穿刺靶點(diǎn)進(jìn)行精確定位，設(shè)計(jì)最佳路徑，并測(cè)量其精準(zhǔn)穿刺深度，用3D打印技術(shù)制作個(gè)性化導(dǎo)板在術(shù)中引導(dǎo)穿刺，從而準(zhǔn)確快速地完成射頻熱凝術(shù)。為了進(jìn)一步提高穿刺的準(zhǔn)確性，本研究將此技術(shù)應(yīng)用于原發(fā)性第2支和第3支三叉神經(jīng)痛患者的治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究采用前瞻性研究方法，選擇2017年9月至2019年5月在本院采用射頻熱凝術(shù)治療的原發(fā)性第2支和第3支三叉神經(jīng)痛患者共53例，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組。對(duì)照組30例患者中，男18例，女12例，年齡52～78歲，平均(65.74±9.79)歲；觀察組23例患者中，男14例，女9例，年齡53～81歲，平均(65.45±9.72)歲。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國(guó)際頭痛疾患分類》制定的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②疼痛部位發(fā)生在單側(cè)三叉神經(jīng)第2支和第3支支配區(qū)域；③認(rèn)知功能正常，臨床資料齊全；④均曾服用卡馬西平等藥物，但疼痛未能緩解。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并認(rèn)知功能障礙或精神疾病；②病毒性感染或合并惡性腫瘤；③合并造血功能障礙、肝腎功能障礙；④穿刺部位有炎癥或感染；⑤患有嚴(yán)重高血壓或心臟病。

1.2 治療方法

觀察組患者于術(shù)前3 d進(jìn)行CT掃描，將掃描獲取的原始數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)入Mimics 21.0(materialise，比利時(shí))和3-matic 13.0(materialise,比利時(shí))程序，對(duì)顱底及皮膚進(jìn)行三維重建，標(biāo)出患側(cè)卵圓孔位置，并測(cè)定卵圓孔的形態(tài)及大小，將其定為靶點(diǎn)，以患側(cè)口角外2～3 cm處作為穿刺點(diǎn)，設(shè)計(jì)出最佳穿刺路徑及數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板(圖1a)，用樹(shù)脂高分子材料經(jīng)3D打印機(jī)生成個(gè)體化的手術(shù)導(dǎo)板，消毒備用?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，常規(guī)消毒鋪單，采用3D打印導(dǎo)板輔助穿刺(圖1b)，將已消毒備用的導(dǎo)板精準(zhǔn)置于患者面部，利用眉骨和患側(cè)顴骨等骨性標(biāo)志確定其準(zhǔn)確性，保持手術(shù)導(dǎo)板與患側(cè)面部緊密貼合。將經(jīng)導(dǎo)板的穿刺針道作為進(jìn)行2%利多卡因局部麻醉的穿刺路徑，用前端裸露5 mm、長(zhǎng)度為98.6 mm的22G射頻穿刺針穿刺進(jìn)入預(yù)先設(shè)定好的深度(圖1c)，確定針尖進(jìn)入卵圓孔，此時(shí)患側(cè)第2支相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛或者麻木放電感，取出針芯，連接射頻電極，用射頻儀確認(rèn)穿刺區(qū)域是否恰好覆蓋疼痛區(qū)域，根據(jù)患者反應(yīng)微調(diào)穿刺針深度和方向，確保針尖部位的準(zhǔn)確性，穿刺成功后，分別以70 ℃、75 ℃、80 ℃射頻熱凝1 min，循環(huán)1次。然后按照上述步驟進(jìn)行患側(cè)第3支區(qū)域射頻熱凝術(shù)。

對(duì)照組采用Hartel前入路穿刺法，在患側(cè)口角外2.5～3 cm處進(jìn)針，患側(cè)相應(yīng)區(qū)域出現(xiàn)電擊樣疼痛后，進(jìn)行神經(jīng)電生理測(cè)試，以誘發(fā)疼痛，確認(rèn)穿刺區(qū)域無(wú)誤即為穿刺成功，然后采用與觀察組相同的操作步驟分別進(jìn)行第2支和第3支三叉神經(jīng)的射頻熱凝術(shù)。

所有患者手術(shù)操作期間均進(jìn)行連續(xù)心電監(jiān)測(cè)。術(shù)后2組患者均進(jìn)行角膜反射試驗(yàn)、扳機(jī)點(diǎn)觸發(fā)試驗(yàn)、咀嚼功能及支配區(qū)感覺(jué)功能檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄2組患者術(shù)中穿刺針調(diào)整次數(shù)及手術(shù)時(shí)間，定義手術(shù)時(shí)間為從射頻針穿刺至手術(shù)結(jié)束的時(shí)間。采用疼痛數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale，NRS)評(píng)估患者入院時(shí)及術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月的疼痛情況，NRS評(píng)分總分為10分，得分越高表明患者疼痛情況越嚴(yán)重。根據(jù)術(shù)前和術(shù)后12個(gè)月NRS評(píng)分計(jì)算2組患者的治療總有效率，療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①治愈，患者NRS評(píng)分下降95%以上；②顯效，患者NRS評(píng)分下降75%～95%；③好轉(zhuǎn)，患者NRS評(píng)分下降50%～<75%；④無(wú)效，患者NRS評(píng)分下降50%以下?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。記錄患者術(shù)后面部腫脹、角膜反射減弱、咀嚼無(wú)力、皮膚麻木等并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后12個(gè)月采用自制量表對(duì)2組患者的滿意度進(jìn)行評(píng)測(cè)，主要從疼痛減輕程度、治療過(guò)程滿意度的評(píng)價(jià)、治療周期、術(shù)后疾病對(duì)生活質(zhì)量的影響等方面進(jìn)行評(píng)測(cè)，總分為100分，91～100分為非常滿意，81～90分為滿意，81分以下為不滿意。

a：數(shù)字化手術(shù)導(dǎo)板設(shè)計(jì)；b：術(shù)中佩戴3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)射頻穿刺；c：射頻穿刺針在三維重建模型上穿刺的角度及深度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)中情況比較

觀察組患者術(shù)中穿刺針調(diào)整次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均少/短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 患者術(shù)中情況比較

2.2 患者NRS評(píng)分及手術(shù)療效比較

2組患者各時(shí)間點(diǎn)的NRS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。2組患者術(shù)后12個(gè)月總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2 患者NRS評(píng)分比較分)

表3 患者術(shù)后12個(gè)月手術(shù)療效比較[例(%)]

2.3 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2組患者卵圓孔穿刺均順利完成，穿刺成功率均為100%。觀察組患者無(wú)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生；對(duì)照組有6例(20.00%)患者發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中面部腫脹2例、角膜反射減弱3例、皮膚麻木1例，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 患者術(shù)后滿意度比較

術(shù)后12個(gè)月觀察組患者治療滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者術(shù)后12個(gè)月滿意度比較[例(%)]

3 討論

三叉神經(jīng)痛是一種常見(jiàn)的面部疾病，其特征是在三叉神經(jīng)支配的區(qū)域單側(cè)劇烈發(fā)作，大多數(shù)三叉神經(jīng)痛由無(wú)害刺激引起，如外界機(jī)械壓迫、刺激以及體內(nèi)異常的炎癥反應(yīng)等，這些無(wú)害刺激可誘發(fā)三叉神經(jīng)局部神經(jīng)元脫髓鞘部位膜電位異常改變，導(dǎo)致異常電沖動(dòng)的發(fā)生，進(jìn)而產(chǎn)生痛覺(jué)刺激；極少部分三叉神經(jīng)痛與多發(fā)性硬化癥、腫瘤或其他非血管性原因相關(guān)[7-8]。目前對(duì)于三叉神經(jīng)痛多采用手術(shù)治療和藥物治療，臨床上的手術(shù)治療多采用保守神經(jīng)根損毀治療，包括穿刺三叉神經(jīng)半月節(jié)射頻熱凝術(shù)和卵圓孔定位經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)[9-10]。然而卵圓孔位于顱中窩，位置較深，對(duì)于原發(fā)性第2支和第3支三叉神經(jīng)痛患者，常規(guī)穿刺難以保證穿刺的準(zhǔn)確性，常導(dǎo)致穿刺方向或深度偏差，進(jìn)而損傷患者神經(jīng)及血管，產(chǎn)生面部腫脹、角膜反射減弱、咀嚼無(wú)力、皮膚麻木等嚴(yán)重并發(fā)癥[11-12]。因此，導(dǎo)航定位技術(shù)對(duì)三叉神經(jīng)痛的手術(shù)治療具有關(guān)鍵性的作用。

近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)制造的三維數(shù)字化人體技術(shù)日益成熟，3D打印導(dǎo)板輔助技術(shù)在胸腰椎壓縮性骨折以及脊柱畸形矯正等手術(shù)治療中取得了較好的臨床效果[13-14]，但是將3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)用于治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的研究較少。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中穿刺針調(diào)整次數(shù)及手術(shù)時(shí)間均明顯少/短于對(duì)照組，表明相對(duì)于傳統(tǒng)卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)，3D打印導(dǎo)板輔助技術(shù)可以明顯提高卵圓孔定位射頻熱凝術(shù)中穿刺的精準(zhǔn)度，并縮短手術(shù)時(shí)間。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而穿刺方向偏移和深度不準(zhǔn)確是造成并發(fā)癥的主要原因[15-16]，進(jìn)一步說(shuō)明3D打印導(dǎo)板輔助卵圓孔定位經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)的穿刺精準(zhǔn)度更高，進(jìn)而提高了卵圓孔定位經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)的治療效果，并減少了面部腫脹、角膜反射減弱等由于定位不準(zhǔn)引起的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，因此患者對(duì)手術(shù)效果滿意度較高。

綜上，在術(shù)前充分規(guī)劃的基礎(chǔ)上，3D打印導(dǎo)板輔助技術(shù)可以明顯提高卵圓孔定位經(jīng)皮穿刺射頻熱凝術(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的精確性和安全性，進(jìn)而提高手術(shù)有效率。