邵先矛，樊友武，唐 勇，吳鶴鳴，李 翔 (.南京市浦口區(qū)中心醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院浦口分院神經(jīng)外科，江蘇 南京 800；.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 南京 0006)

顯微手術(shù)切除是顱底腫瘤最主要的治療方法，由于顱底腫瘤位置深在，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，深部顯露往往需要借助自動(dòng)牽開器將覆蓋在顱底表面的腦組織牽開，以保證手術(shù)切除過程中存在一定的操作空間。但牽開器長(zhǎng)時(shí)間牽拉可能引起局部腦挫傷、水腫及出血等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。隨著顯微操作技術(shù)的提高，無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)也逐漸成熟并大量應(yīng)用于臨床，諸多研究報(bào)道體現(xiàn)了該項(xiàng)技術(shù)具有良好的可行性和臨床價(jià)值。本研究回顧性分析單中心采用無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)行顯微神經(jīng)外科手術(shù)治療顱底深部腫瘤的患者臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年1月至2019年12月南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院神經(jīng)外科30例接受手術(shù)治療的顱底深部腫瘤患者，其中男11例，女19例，年齡41～67歲，中位年齡57歲。前顱底腦膜瘤主要癥狀包括頭痛、嗅覺減退等；蝶骨嵴外側(cè)及蝶骨平臺(tái)腦膜瘤、巖斜區(qū)腦膜瘤主要癥狀為頭痛；聽神經(jīng)瘤主要癥狀有頭暈、聽力下降、面部麻木等?；颊咝g(shù)前均行頭部CT、MRI平掃+增強(qiáng)檢查，以評(píng)估腫瘤大小、位置及與其相鄰血管的關(guān)系。腫瘤最大截面直徑為1～3.5 cm；病變種類：前顱底腦膜瘤5例，蝶骨嵴外側(cè)及蝶骨平臺(tái)腦膜瘤14例，巖斜區(qū)腦膜瘤5例，聽神經(jīng)瘤6例。典型腦膜瘤的MRI表現(xiàn)為T1WI呈低及高信號(hào)，T2WI呈稍高及高信號(hào)，增強(qiáng)信號(hào)強(qiáng)度均勻，邊界清晰，部分可見腦膜尾征；聽神經(jīng)瘤MRI多表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)囊實(shí)性占位，增強(qiáng)信號(hào)不均勻，常有內(nèi)聽道擴(kuò)大。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)檢查提示病變位于顱底，包括前顱底、蝶骨嵴、蝶骨平臺(tái)、鞍結(jié)節(jié)、巖斜區(qū)、橋小腦角區(qū)等；完善術(shù)前檢查，未見明顯手術(shù)禁忌證；無嚴(yán)重精神障礙，能配合手術(shù)；病歷資料完整。所有患者均符合手術(shù)指征，并簽署手術(shù)知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過。

1.2 方法

術(shù)前行詳細(xì)影像學(xué)檢查，以明確血管走行。根據(jù)術(shù)前影像學(xué)結(jié)果和術(shù)前診斷，結(jié)合腫瘤部位選擇合適入路。前顱底、蝶骨嵴、蝶骨平臺(tái)腦膜瘤患者采取仰臥位，選擇單側(cè)額顳入路或翼點(diǎn)入路，銑刀銑開額顳部骨瓣，骨窗下緣要求盡量與顱底平面齊平(圖1)；巖斜區(qū)腦膜瘤患者采取仰臥位，選擇改良翼點(diǎn)—經(jīng)顳葉—經(jīng)小腦幕入路，經(jīng)顳上回造瘺直至中顱窩底小腦幕緣附近；聽神經(jīng)瘤患者采取側(cè)俯臥位，選擇單側(cè)枕下乙狀竇后入路。開顱完成后，剪開硬腦膜并懸吊，充分釋放附近腦池內(nèi)腦脊液，待腦組織減壓后隨重力自然下垂，在顯微鏡下進(jìn)一步利用顱底與腦組織空間，術(shù)中先在腦組織表面平鋪2～3條棉片，使之與腦組織貼敷緊密并妥善保護(hù)，利用棉片條及腦組織自身的重量，逐漸顯露顱底硬膜與腦組織間隙，然后借助吸引器、電凝鑷和顯微器械等輕度推擠和牽拉腦組織表面的棉片條，繼續(xù)釋放腦脊液增加顯露空間，依據(jù)手術(shù)切除需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)牽拉，顯露腫瘤主體，所有腫瘤均盡量原位分塊切除，操作要輕柔，注意保護(hù)神經(jīng)及重要血管。盡可能將腫瘤全部切除，如有包裹神經(jīng)、血管而無法分離，則予小片殘留。腫瘤切除滿意后徹底止血，常規(guī)關(guān)顱。

a：術(shù)前軸位增強(qiáng)頭顱MRI提示右側(cè)蝶骨平臺(tái)見強(qiáng)化均勻、邊界清楚信號(hào)影；b：通過棉片和吸引器動(dòng)態(tài)牽拉，顯露蝶骨平臺(tái)腫瘤基底；c：分離腫瘤與額底腦組織界限；d：腫瘤完全切除，右側(cè)嗅束在無牽開器牽拉狀態(tài)下保留完好；e：術(shù)后當(dāng)天復(fù)查頭顱CT提示術(shù)區(qū)未見明顯出血；f：術(shù)后復(fù)查頭顱MRI提示腫瘤完全切除，周圍腦組織未見明顯水腫、挫傷

1.3 隨訪

通過門診和電話進(jìn)行隨訪?；颊叨ㄆ谠陂T診行頭顱MRI掃描，結(jié)合術(shù)后病理結(jié)果、WHO分型和患者具體情況，每6個(gè)月至2年隨訪復(fù)查1次。無法完成門診隨訪的患者，按門診隨訪時(shí)間定期電話聯(lián)系，詢問患者癥狀及復(fù)查結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有患者均接受手術(shù)治療并順利完成，其中前顱底腦膜瘤、蝶骨嵴外側(cè)及蝶骨平臺(tái)腦膜瘤采用額顳入路或翼點(diǎn)入路，巖斜區(qū)腦膜瘤采用改良翼點(diǎn)入路；聽神經(jīng)瘤采用單側(cè)枕下乙狀竇后入路。術(shù)后出現(xiàn)術(shù)區(qū)挫傷伴少量出血2例，均予保守治療；未出現(xiàn)二次手術(shù)及死亡病例。術(shù)后并發(fā)癥包括嗅覺減退2例、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹3例、面癱2例。術(shù)后1周內(nèi)均復(fù)查頭顱MRI觀察T2加權(quán)成像和T1增強(qiáng)成像上瘤周腦組織水腫情況和腫瘤切除情況，其中腫瘤全切除27例，次全切除3例，瘤周水腫均在正常范圍內(nèi)。術(shù)后病理提示腦膜瘤24例，神經(jīng)鞘瘤6例， WHO分型均為Ⅰ級(jí)。

2.2 隨訪情況

本組病例隨訪時(shí)間為6～30個(gè)月，失訪3例。24例患者術(shù)前神經(jīng)功能癥狀出現(xiàn)好轉(zhuǎn)，KPS評(píng)分>80分。3例巖斜區(qū)腦膜瘤患者術(shù)后出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹，術(shù)后3～6個(gè)月基本恢復(fù)正常功能。2例聽神經(jīng)瘤患者術(shù)后出現(xiàn)面癱，經(jīng)后期神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物及理療后均有不同程度改善。隨訪期間，影像上未見明確腫瘤復(fù)發(fā)患者。

3 討論

3.1 腦自動(dòng)固定牽開器的使用及局限性

腦自動(dòng)固定牽開器裝置應(yīng)用于手術(shù)中解放了神經(jīng)外科醫(yī)生的雙手，被稱為神經(jīng)外科醫(yī)師的第三只手，可增加術(shù)區(qū)視野，保證穩(wěn)定持久的暴露，尤其在顱底深部腫瘤及血管病變手術(shù)中不可或缺[1]。但長(zhǎng)時(shí)間使用自動(dòng)固定牽開器也可能會(huì)引起腦實(shí)質(zhì)損傷[2]。有研究認(rèn)為其主要有2個(gè)病理生理機(jī)制：①腦壓板附在腦表面的牽拉力可直接引起局部腦組織水腫、出血和/或壞死；②腦壓板邊緣的壓力差可導(dǎo)致局部腦組織灌注下降、血管閉塞，從而引起缺血性損傷[3]。宋曉斌等[4]采用微透析技術(shù)分析發(fā)現(xiàn)，與間斷牽拉相比，持續(xù)牽拉腦組織可使局部受牽拉的腦組織葡萄糖含量明顯下降，而乳酸、甘油、谷氨酸含量明顯升高，提示存在缺血缺氧表現(xiàn)。因此，長(zhǎng)時(shí)間使用自動(dòng)固定牽開器所致的腦牽拉損傷不容忽視。

3.2 無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)的應(yīng)用

無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)是指在腦部手術(shù)中，以吸引器和雙極電凝鑷等顯微手術(shù)器械替代自動(dòng)固定牽開器，動(dòng)態(tài)牽開腦組織，以達(dá)到良好的術(shù)區(qū)暴露，同時(shí)減少牽開器引起的腦組織水腫和挫傷等并發(fā)癥。這種動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)可分散對(duì)腦組織的牽拉力，同時(shí)不斷動(dòng)態(tài)感知腦組織的張力及順應(yīng)性變化。本研究納入的30例顱底腫瘤患者均采用動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)，根據(jù)手術(shù)切除需要不斷變換腦組織的牽拉部位，除2例采用改良翼點(diǎn)入路的巖斜區(qū)腦膜瘤患者術(shù)中顳葉造瘺后局部出現(xiàn)少量挫傷出血，其余均無明顯腦組織挫傷、水腫等情況，表明動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)完全可以替代自動(dòng)固定牽開器。

2012年，Spetzler等[5]首次采用無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)治療216例復(fù)雜腦血管病和顱底腫瘤患者，取得了滿意的臨床效果，改變了傳統(tǒng)的顯微神經(jīng)外科對(duì)腦深部腫瘤手術(shù)方式和微創(chuàng)理念的認(rèn)識(shí)。隨后，趙繼宗等[6]和葉迅等[7]在國(guó)內(nèi)報(bào)道了無牽開器外科手術(shù)相關(guān)的技術(shù)，并回顧性統(tǒng)計(jì)分析了采用無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)治療的效果及預(yù)后，結(jié)果顯示，該項(xiàng)技術(shù)可以減少神經(jīng)外科手術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，具有良好的可行性和臨床價(jià)值。2015年，Yu等[8]通過對(duì)比固定牽開器與無牽引器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)應(yīng)用于翼點(diǎn)鎖孔入路治療前循環(huán)動(dòng)脈瘤的手術(shù)效果，發(fā)現(xiàn)固定牽開器組有23.1%的患者檢測(cè)到一過性腦組織缺血，而動(dòng)態(tài)牽拉組并未檢測(cè)到上述情況；動(dòng)態(tài)牽拉組患者的腦組織牽拉損傷比例(5.3%)明顯低于固定牽開器組(34.6%)。隨后，國(guó)內(nèi)開始陸續(xù)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)的相關(guān)病例報(bào)道，動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)在處理基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血、第三腦室及側(cè)腦室腫瘤、前循環(huán)動(dòng)脈瘤以及內(nèi)側(cè)型小腦幕腦膜瘤等過程中均完全可行，并能避免或減少自動(dòng)牽開器的使用，降低術(shù)后神經(jīng)損傷和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，減少患者住院費(fèi)用并改善預(yù)后[9-15]。Raheja等[16]也提倡減少固定牽開器的使用，通過改進(jìn)顯微器械和選擇合適的手術(shù)通道來配合動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)處理顱底病變。

3.3 動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)在顱底腫瘤中的應(yīng)用

本研究納入的病例均為顱底腫瘤，位置深在，解剖結(jié)構(gòu)相對(duì)復(fù)雜，術(shù)中顯露范圍有限，手術(shù)切除難度較大。本研究結(jié)果顯示，借助動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)，選擇合適的體位，利用腦的自然重力離開顱底，沿蛛網(wǎng)膜自然解剖間隙入路到達(dá)顱底，合理使用脫水藥物，釋放附近各腦池內(nèi)的腦脊液增加腫瘤顯露，根據(jù)切除需求不斷變換腦組織的牽拉部位，可完全取代自動(dòng)固定牽開器，達(dá)到良好的臨床效果。手術(shù)需注意以下幾點(diǎn)：①選擇合適的病例。本組患者腫瘤體積相對(duì)較小，腫瘤直徑為1～3.5 cm，直徑最大者為1例囊實(shí)性聽神經(jīng)瘤，其余均為小型腫瘤(直徑≤3 cm)，需要顯露的范圍相對(duì)較小，對(duì)腦組織的牽拉強(qiáng)度不高，手術(shù)通道的建立相對(duì)容易，方便動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)的應(yīng)用。②術(shù)前體位的擺放要充分符合腦組織自身重力下垂的要求，仰臥位時(shí)頭頂部略下垂，側(cè)臥位時(shí)頭部旋轉(zhuǎn)角度不宜過大。③術(shù)前充分將骨窗磨至顱底平面，以減少骨質(zhì)對(duì)手術(shù)通道視野的遮擋。④術(shù)中可以通過提前放置腰大池引流管、合理使用脫水藥物、充分解剖手術(shù)區(qū)域各腦池蛛網(wǎng)膜等方式釋放腦池內(nèi)腦脊液，必要時(shí)還可行腦室穿刺。⑤可利用棉片條和明膠海綿的重力作用，輕輕推擠腦組織表面，結(jié)合腦脊液的釋放，盡量打開空間，以更好地顯露腫瘤。⑥利用吸引器、雙極電凝鑷等顯微手術(shù)器械的動(dòng)態(tài)牽拉，在需要操作的局部空間內(nèi)保證視野充分顯露，對(duì)不同部位腦組織間斷施以壓力，有效減少長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽拉所致的腦缺血缺氧改變，完成顱底腫瘤切除。

綜上，無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)利用靈活動(dòng)態(tài)的手術(shù)顯露替代自動(dòng)固定牽開器，可減少固定牽拉引起的相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥，充分體現(xiàn)了微侵襲神經(jīng)外科的理念，為越來越多的神經(jīng)外科醫(yī)生所接受。但由于顱底腫瘤位置深在，手術(shù)靶區(qū)暴露困難，視野范圍有限，無牽開器動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)在顱底深部腫瘤的實(shí)際應(yīng)用中仍存在一定時(shí)間的學(xué)習(xí)曲線和較高的技術(shù)要求。