朱梓賓，曹玉凈，王前進(jìn)，程帥榜，劉 超 (.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000；.河南省中醫(yī)院急救創(chuàng)傷中心，河南 鄭州 450003)

股骨粗隆間骨折好發(fā)于骨質(zhì)疏松的老年人群，約占髖部骨折的1/2，其中50%～60%為不穩(wěn)定型骨折，隨著人口老齡化加劇，其患病率正在逐年上升[1-2]。老年患者體質(zhì)差，保守治療效果往往較差。據(jù)報(bào)道，非手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折患者近期病死率約18.8%，總病死率約50%[3-4]。手術(shù)治療股骨粗隆間骨折能獲得良好的骨折復(fù)位和有效固定，促進(jìn)患者早期負(fù)重，降低病死率，已成為首選治療方案[5-7]。但不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折斷端通常表現(xiàn)為顯著移位和不完整性，導(dǎo)致股骨近端內(nèi)側(cè)和后外側(cè)缺乏有效支撐，手術(shù)難度大，治療效果欠佳[8-9]。與髓外固定相比，髓內(nèi)固定創(chuàng)傷小，且生物力學(xué)穩(wěn)定性更加突出，尤其適用于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的治療[5-6,10]。InterTan和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)是目前常用的2種髓內(nèi)固定系統(tǒng)，國(guó)內(nèi)外關(guān)于兩者治療股骨粗隆間骨折的臨床報(bào)道已有很多，但關(guān)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折內(nèi)固定方式選擇的研究較少，且現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)普遍未對(duì)骨折類型進(jìn)行分層研究，其結(jié)論適用性具有一定限制。本研究采用Meta分析的方法，系統(tǒng)評(píng)價(jià)InterTan和PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的療效和安全性，以期為臨床決策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、the Cochrane Library、EMbase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、CBM等數(shù)據(jù)庫(kù)，搜集公開(kāi)發(fā)表的采用InterTan和PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的隨機(jī)對(duì)照研究，檢索時(shí)限均為2003年1月至2020年6月。并且手工檢索同類綜述、系統(tǒng)評(píng)價(jià)的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例，檢索策略如下：#1intertrochanteric fracture OR intertrochanteric femoral fracture OR intertrochanteric fracture of femur OR trochant femoral fracture #2 proximal femoral nail antirotation OR PFNA #3 InterTan #4 #1 AND #2 AND #3；以中國(guó)知網(wǎng)為例，檢索策略如下：#1粗隆間骨折或者轉(zhuǎn)子間骨折#2股骨近端防旋髓內(nèi)釘或者PFNA #3股骨近端髓內(nèi)釘或者InterTan #4 #1 并且#2 并且#3。納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②骨折類型為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折；③干預(yù)措施，觀察組接受InterTan內(nèi)固定，對(duì)照組接受PFNA內(nèi)固定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③納入病理性或陳舊性骨折的研究；④納入穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的研究；⑤結(jié)局指標(biāo)嚴(yán)重缺失，聯(lián)系作者未能得到確切答復(fù)的研究。

1.2 方法

1.2.1 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2位評(píng)價(jià)員獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對(duì)，如有分歧，討論解決。文獻(xiàn)篩選時(shí)首先閱讀文題，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過(guò)郵件、電話聯(lián)系原始研究作者獲取未確定但對(duì)本研究非常重要的信息。資料提取內(nèi)容：①納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及時(shí)間等；②研究對(duì)象的基線特征；③隨訪時(shí)間；④偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素；⑤納入的結(jié)局指標(biāo)和測(cè)量數(shù)據(jù)。

1.2.2 質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2位評(píng)價(jià)員按照Cochrane協(xié)作網(wǎng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具獨(dú)立評(píng)價(jià)納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，并交叉核對(duì)結(jié)果，如遇分歧，則請(qǐng)第3位研究人員協(xié)助解決。采用GRADEpro 3.6軟件進(jìn)行證據(jù)的質(zhì)量評(píng)價(jià)。雖然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)所得證據(jù)初始被定為高質(zhì)量，但仍需考慮5個(gè)降級(jí)因素和3個(gè)升級(jí)因素，并根據(jù)相應(yīng)條件對(duì)證據(jù)進(jìn)行升級(jí)或降級(jí)。降級(jí)因素：①研究的局限性；②結(jié)果不一致；③不能確定研究真實(shí)性和直接性；④結(jié)果不精確；⑤發(fā)表偏倚。升級(jí)因素：①效應(yīng)量足夠大風(fēng)險(xiǎn)比(riskratio,RR)(RR>2或RR<0.5)；②具有劑量—效應(yīng)關(guān)系；③可能的混雜因素降低了效應(yīng)量。最終證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)量資料采用均數(shù)差(meandifference，MD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，二分類變量采用RR為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，各效應(yīng)量均給出其95%CI。首先對(duì)納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以I2>50%或者P<0.1表示異質(zhì)性顯著，需進(jìn)一步分析異質(zhì)性來(lái)源，在排除明顯臨床異質(zhì)性的影響后，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；以I2<50%且P>0.1表示研究間不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)490篇，其中中文文獻(xiàn)443篇，英文文獻(xiàn)47篇，經(jīng)逐層篩選，最終納入7篇隨機(jī)對(duì)照研究[5-7,11-14]，包括599例患者。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1，納入研究對(duì)象的基本特征見(jiàn)表1，偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時(shí)間 共有6項(xiàng)研究[5-6,11-14]報(bào)道了手術(shù)時(shí)間，包括530例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，InterTan組患者手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)圖2。

2.2.2 術(shù)中出血量 共有6項(xiàng)研究[5-6,11-14]報(bào)道了術(shù)中出血量，包括530例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，InterTan組患者術(shù)中出血量多于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見(jiàn)圖3。

2.2.3 骨折愈合時(shí)間 共有5項(xiàng)研究[5-7,12,14]報(bào)道了骨折愈合時(shí)間，其中肖琦科等[6]的研究中，2例術(shù)后6個(gè)月死亡、1例失訪，劉永偉等[5]的研究中院內(nèi)死亡3例，最終包括410例患者。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，2組骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.44)，見(jiàn)圖4。

2.2.4 術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 共有2項(xiàng)研究[13-14]報(bào)道了術(shù)后3個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，2項(xiàng)研究[5-6]報(bào)道了術(shù)后6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，4項(xiàng)研究[7,12-14]報(bào)道了術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分。隨機(jī)效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，2組患者術(shù)后3、6、12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖5。

圖2 2組手術(shù)時(shí)間比較

圖3 2組術(shù)中出血量比較

圖4 2組骨折愈合時(shí)間比較

圖5 2組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

2.2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率 共有5項(xiàng)研究[5-7,11-12]報(bào)道了術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，其中Zhang等[11]的研究，在隨訪過(guò)程中有部分患者失訪，屬脫落案例。固定效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，InterTan組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于PFNA組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR=0.44，95%CI：0.31～0.63，P<0.001)。按照不同并發(fā)癥進(jìn)行亞組分析，結(jié)果顯示，InterTan組患者術(shù)后內(nèi)固定失效、再次手術(shù)、髖部疼痛發(fā)生率均低于PFNA組(P<0.05)；而2組患者術(shù)后骨折不愈合、深靜脈血栓、深部感染發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖6。針對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行發(fā)表偏倚檢驗(yàn)，結(jié)果顯示漏斗圖對(duì)稱性良好，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小(圖7)。

2.3 質(zhì)量評(píng)價(jià)

使用GRADEpro 3.6軟件對(duì)納入研究的證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，見(jiàn)表3。納入研究均為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，存在3個(gè)降低研究質(zhì)量的因素：①研究對(duì)分配隱藏和盲法的描述不夠充分，存在偏倚風(fēng)險(xiǎn)；②個(gè)別觀察指標(biāo)間存在難以解釋的異質(zhì)性；③樣本量不足。

圖6 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

圖7 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率漏斗圖

3 討論

股骨粗隆間位于股骨頸、干交界處，是人體承受剪切應(yīng)力最大的部位，有著獨(dú)特的力學(xué)分布，目前普遍根據(jù)其后內(nèi)側(cè)壁和外側(cè)壁是否完整將股骨粗隆間骨折分為穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型骨折[15-17]。對(duì)于穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，動(dòng)力髖螺釘操作簡(jiǎn)便、固定牢靠，是其治療的金標(biāo)準(zhǔn)；但對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折，由于內(nèi)側(cè)支撐不足和外側(cè)壁不完整，髓外固定容易遺留髖內(nèi)翻、內(nèi)固定斷裂、骨折不愈合等問(wèn)題，已逐漸被更具生物力學(xué)優(yōu)勢(shì)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)所取代[18-19]。目前應(yīng)用較多的髓內(nèi)固定系統(tǒng)為InterTan和PFNA。InterTan主釘近端4°外翻角，便于微創(chuàng)操作，橫截面近似梯形設(shè)計(jì)，可在加強(qiáng)髓內(nèi)抗旋性的同時(shí)減輕對(duì)外側(cè)壁的應(yīng)力；聯(lián)合交鎖組合釘裝置具有出色的抗旋性能和線性加壓作用，能有效減少股骨頭頸短縮和內(nèi)翻畸形的發(fā)生，同時(shí)可避免傳統(tǒng)雙釘?shù)腪字效應(yīng)；此外，其遠(yuǎn)端分叉樣設(shè)計(jì)可分散對(duì)股骨遠(yuǎn)端前側(cè)皮質(zhì)的應(yīng)力，減少術(shù)后股前區(qū)疼痛和內(nèi)植物周?chē)钦鄣陌l(fā)生[20-21]。PFNA主釘近端6°外翻角，便于從大轉(zhuǎn)子擴(kuò)髓和進(jìn)釘，可減少醫(yī)源性骨折的發(fā)生；螺旋刀片具有更大表面積和遞增芯直徑(4.5～9 mm)，可擴(kuò)大骨與內(nèi)固定接觸面積，具有出色的抗旋性能、錨合力和成角穩(wěn)定性；其遠(yuǎn)端空心設(shè)計(jì)具有一定彈性，可減少股骨遠(yuǎn)端骨折的發(fā)生[22-23]。

表3 GRADE系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究納入了7項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究[5-7,11-14]，研究對(duì)象均為不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者，結(jié)果顯示，與PFNA組比較，InterTan組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多，但術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率更低，且并發(fā)癥的主要差異體現(xiàn)在內(nèi)固定失效、再次手術(shù)、髖部疼痛方面，這與于晨等[24]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)論基本一致。Zhang等[11]對(duì)113例不穩(wěn)定型粗隆間骨折患者進(jìn)行前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，InterTan手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中出血多的原因可能為：①I(mǎi)nterTan近端梯形設(shè)計(jì)，進(jìn)針困難，反復(fù)操作會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間、增加出血量；②聯(lián)合交鎖雙釘植入困難，且普遍不適用于股骨頸較細(xì)的患者；③InterTan臨床應(yīng)用較晚，術(shù)者的操作熟練度有待提升。但Huang等[25]研究指出，InterTan復(fù)雜的設(shè)計(jì)理念使其更具生物力學(xué)特性，其強(qiáng)度、抗旋和抗疲勞性能均顯著優(yōu)于PFNA，這或許是兩者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率存在差異的主要原因。

本研究分析顯示，InterTan和PFNA在骨折愈合時(shí)間和術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分方面差異并不顯著，這與Imerci等[7]的結(jié)論一致。仲彪等[14]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療，InterTan組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能普遍優(yōu)于PFNA組，但由于納入樣本量較小，方法學(xué)質(zhì)量不高，且Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分主觀性較大，對(duì)于術(shù)后功能恢復(fù)差異的證據(jù)并不充分，還需更多高質(zhì)量研究予以證實(shí)。

本研究使用GRADEpro系統(tǒng)對(duì)證據(jù)結(jié)局進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、術(shù)后12個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、術(shù)后內(nèi)固定失效、再次手術(shù)的證據(jù)質(zhì)量為中級(jí)，髖部疼痛、骨折不愈合、深靜脈血栓、深部感染的證據(jù)質(zhì)量為低級(jí)，而術(shù)后3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分的證據(jù)質(zhì)量為極低，可見(jiàn)本研究對(duì)于InterTan和PFNA治療不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折療效和安全性的結(jié)論具有中等可信度，但術(shù)后3、6個(gè)月Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分證據(jù)質(zhì)量極低，需要進(jìn)一步研究，以求更可靠的證據(jù)結(jié)論。

本研究存在一定局限性：①由于納入的研究方法學(xué)質(zhì)量較低，存在未能解釋的異質(zhì)性，應(yīng)結(jié)合臨床謹(jǐn)慎解釋研究結(jié)論；②納入的大部分研究未詳細(xì)描述試驗(yàn)方法學(xué)的實(shí)施，存在一定偏倚風(fēng)險(xiǎn)；③納入的研究樣本量較小，可能影響結(jié)論的準(zhǔn)確性；④由于各研究相互獨(dú)立，存在諸多難以控制的混雜因素，如患者身體狀況、骨質(zhì)疏松程度、用藥情況、術(shù)者手術(shù)熟練度等，可能影響結(jié)果的外部真實(shí)性。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，對(duì)于不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的治療，PFNA手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，但I(xiàn)nterTan術(shù)后內(nèi)固定失效、再次手術(shù)、髖部疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率更低，兩者在骨折愈合時(shí)間和術(shù)后功能恢復(fù)等方面差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受納入研究數(shù)量和質(zhì)量的限制，上述結(jié)論還需更多高質(zhì)量研究予以驗(yàn)證。