趙乃波,鮮雪瑀,肖川亮，謝 虹，程家平 (遵義醫(yī)科大學附屬醫(yī)院胃腸外科，貴州 遵義 563003)

結直腸癌是全球第三大常見惡性腫瘤，而直腸癌約占結直腸癌的60%，并且以中低位直腸癌為主[1-2]。對于腫瘤位置較低、有發(fā)生吻合口漏高危因素的直腸癌患者，術中通常同期行預防性轉流，以減少吻合口C級漏發(fā)生，減輕吻合口漏造成的不良后果，如非計劃二次手術等[3-5]。通常造瘺可選擇的腸段有末端回腸、橫結腸及乙狀結腸，多數(shù)醫(yī)師會選擇行末端回腸造瘺術，因為其更易于構建和還納，并且不會造成結腸周圍血管損傷[6]。造瘺口還納的時間多為術后3個月左右，這期間大約50%的患者會發(fā)生回腸造瘺口相關并發(fā)癥(如皮炎、回腸副腫瘤感染、電解質(zhì)紊亂、造瘺口狹窄、回腸收縮、回腸壞死、回腸脫垂等)，從而導致患者再次入院就診[7-9]；同時，這些并發(fā)癥引起的身體結構改變、不受控制的排便排氣等還會導致患者出現(xiàn)心理障礙，嚴重影響其生活質(zhì)量[10]。此外，由于需要等待術后輔助治療(放化療)的完成，造瘺口還納的時間也有可能延遲[11]。雖然一些研究報告了早期(術后2周內(nèi))造瘺口還納的可行性與安全性，但多數(shù)患者造瘺口還納時間依然在術后3個月左右[12-15]。目前關于造瘺口還納時機的文獻較多，但對于造瘺口還納最佳時機的選擇仍然沒有共識和統(tǒng)一的指南。故本研究針對直腸癌低位前切除術后預防性末端回腸造瘺早期還納的可行性及安全性作一綜述。

1 直腸癌術中行預防性造瘺的原因

隨著直腸癌全系膜切除術及腹腔鏡技術的快速發(fā)展與應用，越來越多的直腸癌患者獲得了低位吻合保肛的機會。低位吻合是指吻合位置在距離齒狀線上方5 cm以內(nèi)，但直腸癌低位吻合手術后常出現(xiàn)吻合口漏，其發(fā)生率為2%～19%[5,16]。而一旦發(fā)生吻合口漏，將帶來一系列嚴重并發(fā)癥，其中C級漏對患者的影響極大，可能導致彌漫性腹膜炎、膿毒血癥，甚至危及患者生命。有研究表明，預防性造瘺口可有效降低吻合口漏的發(fā)生率及與吻合口漏相關的再手術率[5,17]。因此在直腸癌低位吻合保肛手術中，行預防性造瘺成為了一種常規(guī)選擇。

在造瘺口部位的選擇中，與結腸相比，末端回腸血供豐富、腸腔清潔、活動度好、無需過多游離即可良好顯露、操作容易、發(fā)生血運障礙概率??；同時，再手術時可利用原造瘺口將回腸拖出腹腔外進行吻合，操作簡單可靠，可大大減少再手術的時間，避免再次開腹給患者帶來的損傷[6,18]。因此，直腸癌低位前切除術后預防性造瘺常選擇行末端回腸造瘺，即預防性末端回腸造瘺。

2 臨床上常用的造瘺口還納時機

行預防性造瘺術后，不同的研究機構關閉回腸造瘺口的時間有所不同，但是大多數(shù)患者的造瘺口會保留2～3個月[19-21]。結腸吻合口愈合的膠原纖維合成在術后3 h開始增加，術后4 d膠原纖維合成達到最大刺激的6倍，術后4周恢復到術前水平[22]。在行閉瘺術前，外科醫(yī)生必須確保吻合口愈合良好，無吻合口漏發(fā)生的跡象。吻合口漏有許多危險因素，如高齡、男性、營養(yǎng)不良或過度肥胖、飲酒、吸煙、美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)評分≥3分、術前輔助性化療、使用激素、糖尿病病史及腹部手術史；同時，手術相關因素也會影響吻合口漏的發(fā)生，如手術時間、出血量、網(wǎng)膜包裹情況、腫瘤與肛門距離、吻合方式及技術、手術方式、預防性造瘺口、腸系膜下動脈結扎水平、術前腸道準備及盆腔引流情況[23-24]?？紤]到這些影響因素，確定患者吻合口愈合良好及造瘺口還納的確切時間具有一定的挑戰(zhàn)性。如上所述，如果沒有其他問題，吻合口愈合所需的時間至少為4 d。然而，當患者具有影響吻合口漏發(fā)生的因素時，預測吻合口完全愈合的時間更加困難，通常認為需要2～3個月才能確保吻合口的完全愈合，因此，大多數(shù)回腸造瘺口通常在術后2～3個月行閉瘺術[19-21]。

然而，在造瘺口保留期間，有10%～50%的患者會出現(xiàn)造瘺口相關并發(fā)癥[7-9,12,14,25-28]；除上述并發(fā)癥外，造瘺口相關的其他問題，如性欲低下、自身形象問題(著裝困難、感覺缺乏吸引力)和與造瘺口本身有關的實際問題(需要找特定地方清空造瘺口袋、解決造瘺口袋泄漏等)，都會對患者整體生活質(zhì)量產(chǎn)生負面影響[29]。有研究表明，造瘺口保留時間越長，產(chǎn)生的相關并發(fā)癥越多，對患者生活質(zhì)量的影響也就越大[30-31]。有研究指出，造瘺口對結直腸癌患者生活質(zhì)量的影響主要存在于術前及術后3個月內(nèi)，3個月后常會趨于穩(wěn)定[32]。因此，為了縮短造瘺口保留的時間，減少造瘺相關并發(fā)癥的發(fā)生，有學者提出早期閉瘺的觀點，即在術后14 d對無吻合口漏及其他并發(fā)癥的患者進行閉瘺。

3 早期閉瘺的可行性

Li等[11]進行了一項對照研究，其結果顯示在常規(guī)時間之前(<3個月)閉瘺是安全可行的，不會增加手術并發(fā)癥，且對于減少造瘺口相關并發(fā)癥有利。Menegaux等[33]于2002年通過一項非隨機前瞻性研究證明，一期腫瘤切除術后10 d即可關閉回腸造瘺口。Bakx等[34]的一項非隨機前瞻性研究也表明術后1～3周關閉回腸造瘺口是可行的，且并發(fā)癥發(fā)生率低，無死亡病例發(fā)生。此外，Alves等[35]的隨機臨床試驗證明，在腫瘤根治術后8 d對特定的患者行回腸造瘺口關閉是可行的，且可縮短患者住院時間，減少術后并發(fā)癥?；谝陨涎芯拷Y果，一些外科醫(yī)生斷言，術后14 d內(nèi)關閉回腸造瘺口是安全可行的。Lee等[27]在最近的一項前瞻性研究中選擇了30例行直腸癌根治術+預防性末端回腸造瘺的患者，在術后1周內(nèi)均無明顯并發(fā)癥；行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)其中6例出現(xiàn)了吻合口瘺，其余24例吻合口愈合完全，無明顯腸梗阻或瘺的跡象；這24例患者在腫瘤分期、身體情況等方面均具有可比性，且均無明顯術后并發(fā)癥，經(jīng)評估均能承受二次閉瘺手術，直腸癌根治性手術和造瘺口關閉的時間間隔為13.1 d(8～16 d)，術后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥；同時，所有患者從根治術到開始輔助性治療的時間為5.37周(5～8.1周)，并未延遲正常術后開始放化療的時間。因此，該研究認為行直腸癌根治術+預防性回腸造瘺的患者在內(nèi)鏡檢查和影像學檢查確保吻合口完全愈合并且無其他明顯并發(fā)癥時，可以在術后14 d內(nèi)關閉回腸造瘺口。然而，在一項隨機對照試驗中，當把關閉造瘺口時間選定在術后1個月時，與常規(guī)術后3個月關閉造瘺口相比并不安全，術后1個月閉瘺的總并發(fā)癥發(fā)生率顯著較高，因此該研究認為不應該在術后1個月左右關閉造瘺口[36]。但需要注意的是該研究中早期閉瘺的時間為術后1個月，與其他研究者的時間點選擇不一樣，并且為單中心研究，因此需要更多的研究來證明該結論的可信度。基于以上研究，在行直腸癌低位前切除術+預防性末端回腸造瘺術后14 d時，對于沒有并發(fā)癥或明顯禁忌的患者而言，實現(xiàn)早期還納造瘺口是可行的。

4 早期閉瘺的優(yōu)勢

4.1 早期閉瘺可減少相關并發(fā)癥發(fā)生

有研究顯示，造瘺口保留的時間越長，出現(xiàn)的相關并發(fā)癥越多[30-31]。由上述研究可知，在造瘺術后14 d關閉造瘺口，可明顯縮短造瘺口保留的時間，提前緩解患者的心理負擔，且不會增加圍術期的并發(fā)癥發(fā)生率[14，27，33-34]。早期閉瘺還可以減少低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)的發(fā)生。臨床對許多直腸癌患者都進行了預防性末端回腸造瘺以避免LARS立即發(fā)生，但大多數(shù)患者最終會在回腸造瘺口關閉后發(fā)生LARS。而且預防性末端回腸造瘺術被發(fā)現(xiàn)是直腸切除術后LARS發(fā)生的危險因素，這在LARS評分和Jorge-Wexner量表中都得到了證實[37-38]。此外，來自LAARIS試驗管理組的數(shù)據(jù)表明，從初始造瘺手術到關閉造瘺口的長時間間隔增加了LARS的發(fā)生率[39]。在吻合口完整的情況下，僅為預防LARS而保留回腸造瘺口是很少見的，對于行預防性轉流的患者，早期關閉造瘺口的滿意度可以超過LARS帶來的不適，同時可縮短造瘺口保留的時間。

4.2 早期閉瘺可促進患者早期康復

早期閉瘺符合加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)對手術患者的管理要求。多年來，ERAS一直在各領域尋求新的發(fā)展和改進，如微創(chuàng)方法、藥物和干預措施。事實上，每種新的臨床方法只要可以加快術后康復速度都可以視為ERAS方案的一部分。早期關閉回腸末端造瘺口的患者住院時間、費用以及對腫瘤的療效均與常規(guī)時間行閉瘺的患者相似，應該作為ERAS方案的一部分來實施[40-41]。

5 早期閉瘺的局限性

5.1 早期閉瘺對化療周期的影響

對于直腸癌患者，尤其是中晚期患者，需要考慮術后的輔助性化療。腸道腫瘤化療目前使用最多的是Folfox(葉酸、5-氟尿嘧啶和奧沙利鉑)方案[42]，14 d為1個化療周期，通常在手術后持續(xù)4～6個月。但是，藥物的不良反應是影響患者堅持用藥的重要因素，主要包括過敏反應、神經(jīng)毒性反應、骨髓抑制、胃腸道反應、靜脈炎等，同時，藥物的不良反應也會給患者帶來痛苦，甚至威脅患者生命。早期的共識是關閉回腸造瘺口手術應推遲至輔助化療完成之后[43-44]。因為在輔助化療期間行閉瘺術可能會因為部分潛在原因而增加風險：首先，最重要的是化療是否會影響到患者回腸閉瘺術后切口的愈合；其次，由于回腸造瘺口的關閉而導致化療中斷或延遲，可能會影響化療的效果并導致生存期縮短[45-47]；另外，如果發(fā)生嚴重的并發(fā)癥，輔助化療的周期可能會延長，會對患者生存率和生活質(zhì)量產(chǎn)生負面的影響[48-49]。

臨床工作中往往在直腸癌根治術后盡早給予化療，故有研究認為術后14 d內(nèi)行閉瘺術會影響化療的開始時間[47]。但也有研究顯示，胃腸道腫瘤術后化療時間窗為術后6～8周[50-51]，即在一期術后6～8周內(nèi)任何時間點開始化療最終療效都不存在統(tǒng)計學差異，所以早期閉瘺并不會對患者化療的最終療效產(chǎn)生影響。近來許多研究證實了在化療開始之前或化療周期內(nèi)關閉造瘺口的安全性和可行性[27，41，52-53]。Zhou等[52]在一項包含123例患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，化療并不是關閉造瘺口術后并發(fā)癥發(fā)生的危險因素，化療期間關閉造瘺口是安全可行的。此外，Lee等[27]的前瞻性研究和Choi等[54]的研究皆認為在化療期間關閉造瘺口是安全可行的，化療并不會對手術產(chǎn)生負面影響，而手術對患者的化療效果和最終的生存率沒有影響，反而對患者術后生存質(zhì)量有益。胃腸道腫瘤的化療效果主要與腫瘤的分期和患者自身其他疾病的影響有關，患者造瘺口關閉的時間選擇與其最終的生存率并沒有直接關系[55]。

盡管目前在臨床上關閉回腸造瘺口的時間與化療周期及療效之間的關系尚存在爭議，但由上述可知，越來越多的研究者在化療前或者化療周期內(nèi)行造瘺口關閉取得了滿意的效果。而早期關閉回腸造瘺口對腫瘤患者的化療效果無不利影響，相反，其可以提高患者的生活質(zhì)量。故對于化療不良反應不重的患者不必擔心早期關閉造瘺口對化療效果的影響。

5.2 早期閉瘺切口感染的問題

造瘺口關閉后切口感染是其常見并發(fā)癥，這是由于2次手術間隔時間短，機體恢復和免疫力下降，并且已有研究證實，大手術或外傷后免疫防御機制的改變會使宿主容易通過多種細胞因子活動而感染傳染性并發(fā)癥[56]。據(jù)報道,在預防性造瘺術后常規(guī)時間閉瘺的患者切口感染率為1.5%～5%[57]。然而，在選擇早期關閉造瘺口的患者中，均出現(xiàn)了切口感染增多的情況，感染率為15.5%～26%[12，25-26，28，58]，這必然導致患者住院時間及護理成本增加等問題。因此，為了提高患者的治療效果并使患者選擇早期關閉造瘺口時更具成本效益，應在術前評估患者機體免疫情況，術中嚴格遵守無菌操作，術后加強術區(qū)護理，以減少切口感染。早期關閉造瘺口導致切口感染增加，其影響常局限于造瘺口周圍，并不會引起更多更嚴重的并發(fā)癥。相對于造瘺口引起的身體和心理上的負面影響，早期關閉造瘺口所帶來的便利可使患者滿意度更高。

5.3 早期閉瘺患者的篩選

在行預防性末端回腸造瘺的患者中，有21%～28%的患者會由于各種原因失去閉瘺的機會，最終導致需要永久性造瘺[59-60]。在關閉造瘺口之前，評估患者吻合口愈合的完整性十分重要，臨床上常通過內(nèi)鏡、造影、CT等影像學檢查來判斷吻合口的愈合情況。在確?；颊呶呛峡谟狭己谩o吻合口漏或者狹窄、自身無其他并發(fā)癥時，才能考慮早期關閉回腸末端造瘺口。

直腸癌術后并發(fā)癥的總發(fā)生率達到40%，其中20%以上的患者會出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[61-62],因此，一期術后14 d內(nèi)關閉造瘺口只能在部分患者中進行。根據(jù)現(xiàn)有的文獻可得出以下結論：①在欲早期為患者關閉造瘺口時，必須告知患者相關事項，并征得患者本人知情同意[14]；②所有患者在關閉造瘺口之前需行內(nèi)鏡、造影或影像學檢查以保證吻合口無瘺、無愈合不良跡象[14，26，36]；③患者在一期手術后一般情況差、不能承受短期內(nèi)再次手術打擊時，不作為早期關閉造瘺口的選擇[36]；④雖然高齡不是閉瘺的絕對禁忌證，但考慮到高齡患者身體素質(zhì)的原因，需謹慎；⑤對于已經(jīng)開始化療的患者，如其化療反應較輕，可不做處理，但當患者出現(xiàn)嚴重胃腸道反應、白細胞數(shù)<2×109/L以及血小板數(shù)量<70×109/L等嚴重骨髓抑制時，機體對再次手術承受能力弱，易出現(xiàn)術中出血、切口愈合困難甚至全身感染等并發(fā)癥，不應在化療期間關閉造瘺口；⑥高血糖本身具有損害中性粒細胞抗菌功能的趨勢，易使患者體征失穩(wěn)，增加手術風險，同時，由于糖尿病患者通常營養(yǎng)水平低下,會一定程度上加大切口不愈合和感染的概率，故糖尿病患者不建議早期閉瘺[63]；⑦術后使用類固醇激素的患者，即使是晚期閉瘺也會有較大的風險，所以也是早期閉瘺的禁忌。

另外，患者自身的依從性也會影響造瘺口保留時間的長短，即使臨床醫(yī)師評估后可以早期關閉造瘺口，患者的選擇也會因為居住環(huán)境、經(jīng)濟條件、社會地位等各方面的因素而受到影響[59]。因此，在行預防性末端回腸造瘺的患者中，除了永久性造瘺和術后出現(xiàn)其他情況，由于需要對患者的自身基礎情況進行評估和醫(yī)療環(huán)境等原因，最終只有部分患者能夠滿足早期關閉造瘺口的條件。

6 總結

綜上所述，直腸癌低位前切除術后行預防性末端回腸造瘺的患者生活質(zhì)量受到較大的負面影響，盡管目前臨床關于早期關閉預防性末端回腸造瘺的時機尚未統(tǒng)一，對于無吻合口愈合不良及其他嚴重術后并發(fā)癥的患者可選擇在術后14 d行早期閉瘺，縮短造瘺口保留的時間，減少由于長期保留造瘺口帶來的生理及心理負擔。