陳芳芳 桂意華 勵(lì)莉 周艷 黃琦 任建軍 鄭亞華

[摘要] 目的 探討不同黏稠度食物在環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（SCPL）患者的早期吞咽適應(yīng)情況。 方法 選取2018年6月至2019年12月某三甲醫(yī)院行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)的首診喉癌患者25例為研究對(duì)象。根據(jù)國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)IDDSI配制軟食型食物（IDDSI 6級(jí)）、細(xì)泥型食物（IDDSI 4級(jí)）、中稠型食物（IDDSI 2級(jí)）、稀薄型食物（IDDSI 0級(jí)）;患者均于術(shù)后15、20 d試食黏稠度等級(jí)遞減的序位食物，采用順序纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法（FEES）結(jié)合改良誤侵誤吸計(jì)分量表（MPAS）觀察患者術(shù)后不同時(shí)段攝食不同黏稠度食物的吞咽情況。 結(jié)果 術(shù)后15、20 d的FEES+MPAS評(píng)分顯示，患者對(duì)吞咽不同性狀食物的適應(yīng)程度不同（F=4.895，P=0.003）;術(shù)后20 d，患者對(duì)不同黏稠度食物吞咽適應(yīng)情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=6.581，P<0.001）;LSD法多重比較結(jié)果顯示，15 d軟食型食物與其余3種黏稠度食物兩兩之間的患者吞咽適應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），20 d軟食型食物與細(xì)泥型食物之間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但兩者與中稠型食物、稀薄型食物之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 不同黏稠度食物對(duì)SCPL患者早期康復(fù)時(shí)段新喉結(jié)構(gòu)適應(yīng)度不一樣，選擇最佳黏稠度食物可降低誤吸、誤侵及肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障患者進(jìn)食安全與營(yíng)養(yǎng)，從而促進(jìn)吞咽功能康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 食物黏稠度;環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù);吞咽障礙;纖維內(nèi)鏡吞咽檢查

[中圖分類號(hào)] R743.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）32-0177-04

[Abstract] Objective To investigate the early swallowing adaptation of foods with different viscosity in patients undergoing supracricoid partial laryngectomy （SCPL）. Methods A total of 25 patients with laryngeal cancer first diagnosed who underwent SCPL admitted to a tertiary hospital from June 2018 to December 2019 were selected as the research objects. According to the International Dysphagia Diet Standardization Initiative （IDDSI）， the soft food （IDDSI level 6）， fine mud food （IDDSI level 4）， medium thick food （IDDSI level 2） and thin food （IDDSI level 0） were prepared. Every subject tried to eat food with the sequence of decreasing viscosity grade on the 15th and 20th day after operation. The swallowing status of food with different viscosity at different time after operation by sequential fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing （FEES） combined with modified penetration aspiration scale （MPAS）. Results The scores of FEES+ MPAS in SCPL patients on the 15th and 20th day after operation showed that patients have different adaptations to swallowing different shapes of food（P=0.003，F(xiàn)=4.895）;twenty days after surgery，patients have different adaptations to swallowing foods with different viscosity， and the difference is statistically significant（P<0.001，F(xiàn)=6.581）.The multiple comparison results of LSD showed that there were statistically significant differences between soft food and the other three kinds of viscosity of foods on the 15th day （P<0.05）， and there were no differences between soft food and fine mud food on the 20th day（P>0.05）， but there were statistically significant differences between them and the medium thick food and thin food （P<0.05）. Conclusion Different viscosity foods have different adaptability to the new laryngeal structure in early rehabilitation period of SCPL patients. Choosing the best viscosity food can reduce the risk of aspiration， penetration and pulmonary infection， ensure the safety and nutrition of patients， and promote the rehabilitation of swallowing function.

[Key words] Food viscosity; Supracricoid partial laryngectomy; Dysphagia; Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing

近年來(lái)，我國(guó)喉癌發(fā)病率呈上升且年輕化趨勢(shì)[1]。喉部分切除術(shù)是治療喉癌的常用術(shù)式，其中環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（Supracricoid partial laryngectomy， SCPL）是喉部分切除術(shù)經(jīng)典術(shù)式之一[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3-7]，SCPL術(shù)后吞咽障礙率達(dá)100%，誤吸率可達(dá)32%～89%。因此早期篩查SCPL術(shù)后患者吞咽障礙，評(píng)估并采取針對(duì)性措施，對(duì)預(yù)防營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等具有重要的臨床意義。同時(shí)，國(guó)內(nèi)學(xué)者就吞咽障礙營(yíng)養(yǎng)管理主題形成的中國(guó)專家共識(shí)（2019版）[8]提及吞咽障礙等級(jí)與食品黏稠度相關(guān)性，可見(jiàn)其食品黏稠度的選擇取決于患者的吞咽情況。國(guó)內(nèi)針對(duì)SCPL患者早期吞咽康復(fù)期食物性狀選擇尚無(wú)研究。本研究探討不同黏稠度食物在環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（SCPL）患者早期吞咽適應(yīng)情況。依據(jù)國(guó)際吞咽功能障礙飲食標(biāo)準(zhǔn)[9]（International food standard for swallowing disorders，IDDSI）準(zhǔn)備了軟食型食物（IDDSI 6級(jí)）、細(xì)泥型食物（IDDSI 4級(jí)）、中稠型食物（IDDSI 2級(jí)）、稀薄型食物（IDDSI 0級(jí)），觀察其在術(shù)后15 d、20 d纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查法（FEES）結(jié)合改良誤侵誤吸計(jì)分量表（MPAS）所得吞咽情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用前瞻性研究，選擇2018年6月至2019年12月某三甲醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治首診喉癌患者且行環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（SCPL）為研究對(duì)象。最終符合要求納入患者為25例，均為男性;手術(shù)方式均為喉環(huán)狀軟骨上喉部分-環(huán)舌骨會(huì)厭吻合術(shù)（Supracricoid partial laryngectomy with cricohyoidoepiglottopexy， SCPL-CHEP）;病理結(jié)果均為鱗狀細(xì)胞癌;年齡（62.45±5.68）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前未行放療治療者;②患者及家屬對(duì)本研究知情，并簽訂知情同意書(shū)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神問(wèn)題或抑郁癥者;②具有認(rèn)知障礙或情緒等原因不能配合評(píng)定或治療者;③合并心、肺、肝等多臟器官衰竭患者;④口腔有嚴(yán)重疾患者;⑤術(shù)后發(fā)生咽瘺或感染等并發(fā)癥者。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審查備案編號(hào)：SQ-01/20180110/1.0）。

1.2 方法

①25例SCPL患者術(shù)后15、20 d均依照軟食型食物-細(xì)泥型食物-糊狀食物-稀薄型食物試進(jìn)食，使用纖維內(nèi)鏡儀器型號(hào)為艾可松EV-N電子鼻咽喉鏡，患者取坐位，將電子喉鏡經(jīng)鼻腔插至口咽，囑患者吞咽測(cè)試食物，頭部中立位，檢查過(guò)程中出現(xiàn)大量誤吸時(shí)則停止檢查。

②術(shù)后15～20 d期間，患者進(jìn)食術(shù)后15 d測(cè)試吞咽最佳的黏稠度食物。準(zhǔn)備黏稠度食物：在測(cè)試開(kāi)始前5 min內(nèi)準(zhǔn)備，食物均符合國(guó)際吞咽障礙食物標(biāo)準(zhǔn)[9]（IDDSI）軟食型食物：符合IDDSI 6級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，由營(yíng)養(yǎng)科統(tǒng)一制作的面食饅頭，每一口量約1.5 cm×1.5 cm×3.0 cm;細(xì)泥型食物：符合IDDSI 4級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，60℃的溫水70 mL+雀巢公司順凝寶6.4 g調(diào)制而成，每一口約5 mL;中稠型食物：符合IDDSI 2級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，60℃的溫水140 mL+雀巢公司順凝寶6.4 g調(diào)制成糊狀食物，每一口量約5 mL;稀薄型食物：符合IDDSI 0級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，普通飲用水，每一口約5 mL。為便于在電子喉鏡下觀察，制作測(cè)試食物時(shí)均加入20 mg/2 mL的亞甲藍(lán)注射液。

③其他：術(shù)后20 d如患者已出院在門(mén)診復(fù)診時(shí)進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

纖維內(nèi)鏡吞咽檢查（Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)EES）被認(rèn)為和透視吞咽研究（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）一樣，是吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。為利于統(tǒng)計(jì)分析，選擇改良誤侵誤吸計(jì)分量表（Modified penetration aspiration scale，MPAS）[11]評(píng)分，分別為正常（1分）：食物未進(jìn)入氣道;誤侵（2～3分）：食團(tuán)進(jìn)入氣道，但在新聲門(mén)以上，可部分或全部咳出;誤吸（4～5分）：食團(tuán)進(jìn)入氣道，進(jìn)入聲帶以下，可部分或全部咳出;隱匿性誤吸（6分）：少量食團(tuán)進(jìn)入氣道，但未發(fā)生咳嗽反射。計(jì)分越高，誤吸程度越重，吸入性肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)逐步升高?，F(xiàn)場(chǎng)由經(jīng)過(guò)吞咽功能評(píng)估培訓(xùn)的2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和治療師共同完成，根據(jù)食團(tuán)是否進(jìn)入喉腔、越過(guò)聲門(mén)、是否誘發(fā)咳嗽反射并評(píng)估被咳出的食團(tuán)量，結(jié)合MPAS評(píng)估進(jìn)行記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，所有數(shù)據(jù)均滿足正態(tài)性及方差齊性。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，本研究采用區(qū)組設(shè)計(jì)資料的方差分析，進(jìn)一步多重比較采用LSD檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同黏稠度食物吞咽情況：25例環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者在術(shù)后15、20 d吞咽4種黏稠度食物所得到的FEES結(jié)合MPAS評(píng)分結(jié)果，見(jiàn)表1。本研究采用區(qū)組設(shè)計(jì)的方差分析結(jié)果顯示，不同黏稠度食物組間，患者吞咽適應(yīng)程度不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[術(shù)后15 d（F=4.895，P=0.003）;術(shù)后20 d（F=6.581，P<0.001）]。進(jìn)一步多重比較LSD法結(jié)果顯示，術(shù)后15 d軟食型食物組與細(xì)泥型食物組、中稠型食物組、稀薄型食物組的患者吞咽情況不同，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;術(shù)后20 d，患者對(duì)軟食型食物與細(xì)泥型食物的吞咽適應(yīng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但它們與中稠型食物、稀薄型食兩兩之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

3.1 食物黏稠度在環(huán)狀軟骨上喉部分切除患者早期吞咽康復(fù)中的臨床意義

環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)改變了喉結(jié)構(gòu)而引起吞咽障礙，輕者引起嗆咳、誤吸，影響患者進(jìn)食信心，重者引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量[12]。對(duì)于吞咽障礙而言，患者自主進(jìn)食、降低誤吸及嗆咳是提高患者生活質(zhì)量和生存信心的重要保障[13]。有研究[14-18]證實(shí)，改變天然食物性狀或采用增稠組調(diào)整黏稠度有效控制食物性狀可減少誤吸、嗆咳等并發(fā)癥。也有學(xué)者成果顯示，分級(jí)膳食管理在改善吞咽障礙患者人群具有顯著效果[19]。因此，探討?zhàn)こ矶仁澄飳?duì)SCPL術(shù)后早期吞咽功能影響具有重要臨床意義。

3.2 纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查在環(huán)狀軟骨上喉部分切除患者吞咽觀察中的優(yōu)勢(shì)

本研究中使用的FEES被認(rèn)為和透視吞咽研究（Videofluoroscopic swallowing study，VFSS）一樣，是吞咽障礙診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。作為客觀診療吞咽障礙的儀器評(píng)估，F(xiàn)EES具備某些獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，如可在床旁檢查、無(wú)輻射風(fēng)險(xiǎn)等，能更為直接地觀察喉腔解剖結(jié)構(gòu)、唾液滯留、咽喉感覺(jué)[20-21]，已被許多國(guó)家列為吞咽障礙的常規(guī)檢查[22]。

3.3 不同黏稠度食物對(duì)環(huán)狀軟骨上喉部分切除患者早期吞咽功能的影響

本研究環(huán)狀軟骨上喉部分切除（SCPL）患者術(shù)后15 d在纖維內(nèi)鏡吞咽功能檢查結(jié)果顯示軟食型食物與其他三種黏稠度食物（細(xì)泥型食物、中稠型食物、稀薄型食物）兩兩之間比較，均差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而術(shù)后20 d觀察到軟食型食物與細(xì)泥型食物無(wú)差異性。這一結(jié)果可能因?yàn)檐浭承褪澄镳こ矶雀?，食團(tuán)分子之間的凝聚力強(qiáng)，能較好地適應(yīng)SCPL患者新喉的結(jié)構(gòu)[23]。隨著SCPL患者受多元化康復(fù)干預(yù)，新喉逐步了適應(yīng)凝聚力較強(qiáng)的食物。本研究中患者手術(shù)方式均為喉環(huán)狀軟骨上喉部分-環(huán)舌骨會(huì)厭吻合術(shù)（SCPL-CHEP）保留了會(huì)厭及健康的杓狀軟骨、食管上口括約肌，并將舌根向下同環(huán)狀軟骨、會(huì)厭根部軟組織固定，術(shù)后吞咽運(yùn)動(dòng)時(shí)除了有會(huì)厭功能外，舌根可以向下遮蓋部分聲門(mén)，并將食物向后向下推入食管中，保留了會(huì)厭及會(huì)厭前間隙結(jié)構(gòu)[24-25]。研究證實(shí)[26]，隨著食物黏稠度的增加，頦舌骨肌運(yùn)動(dòng)范圍和運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間均增加。由此推測(cè)，性狀稠、黏稠度大的食物內(nèi)聚好，口腔對(duì)其控制能力得到改善，食物從舌根處墜落咽部的速度明顯減慢，增加了對(duì)舌根及咽部的感覺(jué)刺激。當(dāng)SCPL-CHEP術(shù)后吞咽反射延遲，喉咽、鼻咽、口咽通道瞬時(shí)關(guān)閉，氣道保護(hù)完成，此時(shí)食道環(huán)咽肌開(kāi)放，黏稠度高的食物能順利進(jìn)入食道，恰好避開(kāi)了吞咽反射延遲、氣道保護(hù)延遲的時(shí)間差，明顯降低了誤吸、肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[27-28]，且本研究中患者均未發(fā)生肺部感染。

綜上所述，環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)（SCPL）患者早期試進(jìn)食食物首選軟食型食物，隨著吞咽功能逐步康復(fù)，患者可以逐步過(guò)渡至黏稠度相對(duì)低的食物，這樣不僅保障患者術(shù)后進(jìn)食的安全，而且增加患者康復(fù)的信心，加速患者的康復(fù)，提升術(shù)后生活質(zhì)量。

3.4 研究的局限性

本研究尚未探究手術(shù)方式、食團(tuán)體積、進(jìn)食體位等對(duì)SCPL術(shù)后早期吞咽功能的影響，且樣本涉及面窄，僅限某地區(qū)三甲綜合醫(yī)院，且樣本量少。我科將進(jìn)一步探索環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者吞咽功能康復(fù)的影響因素，進(jìn)行多中心、大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn)，為環(huán)狀軟骨上喉部分切除術(shù)患者吞咽功能康復(fù)循證實(shí)踐提供更多高質(zhì)量的、可靠的資料。

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（收稿日期：2021-06-17）