秦 喆

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院CCU，鄭州 450000)

急性心肌梗死是臨床常見的心血管疾病，血管介入術(shù)因其能縮窄動脈、恢復(fù)冠脈循環(huán)、改善心肌缺血而成為目前臨床上治療急性心肌梗死的主要手段。但血管介入術(shù)后，不同患者心功能恢復(fù)程度不同，臨床管理措施也應(yīng)該隨之改變，從而降低再次心肌梗死等不良心血管事件發(fā)生率[1]。基于全球急性冠狀動脈事件注冊(GRACE)評分系統(tǒng)是一種將GRACE評分系統(tǒng)作為干預(yù)措施的指導(dǎo)方針，并根據(jù)患者GRACE評分進(jìn)行分層管理、優(yōu)化干預(yù)措施的新模式[2]。鑒于此，筆者采用對比研究的方法探討基于GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式在急性心肌梗死介入術(shù)后的應(yīng)用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院2018年9月至2019年9月收治的接受急性心肌梗死介入術(shù)患者80例，按照抽簽分組法分為2組：對照組40例，女18例、男22例，年齡50～72歲、平均(56.36±5.09)歲，心功能分級：Ⅰ級10例、II級18例、III級12例；觀察組40例，女17例、男23例，年齡50～70歲、平均(57.06±5.10)歲，心功能分級：Ⅰ級12例、II級17例、III級11例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批批準(zhǔn)。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選標(biāo)準(zhǔn)：1)經(jīng)冠狀動脈造影確診[3]；2)自愿參與本研究并簽署知情同意書；3)無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；2)合并其他惡性腫瘤者；3)合并急慢性感染性疾病者；4)認(rèn)知功能障礙者。

1.3 管理方法

對照組予以心內(nèi)科基礎(chǔ)管理，包括監(jiān)測生命體征變化，如血壓、血氧飽和度，體溫等；持續(xù)予以吸氧、保持呼吸道通暢、密切監(jiān)測術(shù)后6～8 h出入量、及時予以飲食和活動指導(dǎo)等。連續(xù)干預(yù)2周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以基于GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式，根據(jù)GRACE評分系統(tǒng)相關(guān)內(nèi)容，收集患者年齡、入院前心搏驟停情況、肌酐、血壓、心率、Killip分級、心肌酶標(biāo)志物及心電圖ST段改變情況等，對上述情況綜合評估將患者分為低危組、中危組和高危組并進(jìn)行分層管理。連續(xù)干預(yù)2周。分組方法如下：

1)低危組：根據(jù)GRACE評分系統(tǒng)將評分≤108分納為低危組，實(shí)施低危管理，包括全程接待，協(xié)助辦理住院手續(xù)，介紹病區(qū)環(huán)境和病區(qū)規(guī)章制度，采集患者病史，指導(dǎo)其進(jìn)行各項(xiàng)檢查，按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)治療模式干預(yù)，主動與患者溝通，溝通時間為10～20 min。指導(dǎo)患者臥床休息24 h，密切觀察患者生命體征、穿刺處情況，每天評估1次。

2)中危組：將GRACE評分在109～140分的患者納為中危組，實(shí)施中危管理，在低危組干預(yù)措施的基礎(chǔ)上，同時采集患者心電圖、心肌酶標(biāo)志物，并指導(dǎo)其臥床休息至少48 h。主動與患者溝通，溝通時間為20～30 min，以了解患者情況和緩解其緊張情緒。與此同時，及時對患者可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥包括低血壓、心律失常等進(jìn)行評估和制定應(yīng)對措施，每天評估1次,7 d后更換為每3 d評估1次。

3)高危組：將GRACE評分在140分以上的患者納為高危組，實(shí)施高危管理，遵醫(yī)囑及時予以控制心率、維持血壓、營養(yǎng)心肌等對癥治療，密切監(jiān)測患者生命體征，做好心肌酶標(biāo)志物的檢查，對可能出現(xiàn)的異常情況制定相應(yīng)的應(yīng)急應(yīng)對措施。與此同時指導(dǎo)患者臥床休息72 h以上，并主動與患者溝通，溝通時間在30 min以上，以便更深入地了解患者主訴，緩解其不良情緒，每次交接班時評估1次,7 d后改為每天評估1次。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

觀察2組GRACE評分、心功能指標(biāo)[左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)]和不良心血管事件發(fā)生情況。1)GRACE評分[4]：根據(jù)患者年齡、入院前心臟搏動驟停情況、肌酐、血壓、心率、Killip分級、心肌酶標(biāo)志物及心電圖ST段改變情況進(jìn)行GRACE評分，其中高危大于140分，中危109～140分,低危108分以下，GRACE評分危險度=(中危+高危)例數(shù)/總病例數(shù)×100%；2)心功能指標(biāo)：采用超聲心動圖檢查觀察2組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVDD)及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)水平；3)不良心血管事件發(fā)生情況：包括再發(fā)心絞痛、心力衰竭及心肌梗死等不良事件。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組干預(yù)前后GRACE評分危險度比較

與對照組比較，觀察組干預(yù)后GRACE評分危險度顯著下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

2組干預(yù)前LVEF及LVDD比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與干預(yù)前比較，2組干預(yù)后LVEF顯著升高，LVDD顯著減小，且觀察組相較于對照組LVEF及LVDD的變化程度更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 2組干預(yù)前后心功能指標(biāo)比較

2.3 2組心血管不良事件發(fā)生率比較

對照組再發(fā)心絞痛4例，心力衰竭2例，心肌梗死2例；觀察組再發(fā)心絞痛1例，心力衰竭1例。觀察組心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(5.00%比20.00%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.114，P<0.05)。

3 討論

急性心肌梗死具有起病急、病情發(fā)展迅速及病死率高的特點(diǎn)[3]。盡管急性心肌梗死介入術(shù)可緩解患者臨床癥狀，早期應(yīng)用各種評估工具進(jìn)行前瞻性、觀察性研究，并予以針對性干預(yù)對該疾病的預(yù)后仍然具有重要意義。以往臨床傳統(tǒng)護(hù)理模式缺乏針對性，且護(hù)理人員的護(hù)理操作多存在自主性、隨意性等特點(diǎn)，導(dǎo)致不能及時有效地評估急性心肌梗死介入術(shù)后的危險因素和制定相應(yīng)的干預(yù)計劃，從而增加急性心肌梗死介入術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。基于GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式利用GRACE評分系統(tǒng)可為護(hù)理措施的實(shí)施提供理論依據(jù)，將其應(yīng)用于臨床護(hù)理評估中，根據(jù)患者年齡、血肌酐、血壓、心率、心肌酶標(biāo)志物、Killip分級及心電圖ST段改變等情況，將患者分為低危、中危及高危患者，并制定相應(yīng)的干預(yù)計劃，構(gòu)建出分層管理干預(yù)路徑，使心內(nèi)科患者恢復(fù)心功能具備預(yù)見性、計劃性和針對性[4]。

急性心肌梗死介入術(shù)是有效改善冠狀動脈供血情況的手段。術(shù)后積極預(yù)防動脈粥樣硬化是改善預(yù)后的關(guān)鍵，GRACE評分是急性冠狀動脈綜合證患者危險分層和實(shí)施個性化干預(yù)措施的有效依據(jù)[5]。本研究觀察組干預(yù)后GRACE評分危險分層情況優(yōu)于對照組，說明基于GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式運(yùn)用于急性心肌梗死介入術(shù)后患者中可降低GRACE危險程度。傳統(tǒng)心內(nèi)科管理模式對患者病情判斷以臨床經(jīng)驗(yàn)為主，缺乏客觀、科學(xué)、量化的專科評估工具，忽略了患者病情個體差異性。而GRACE評分系統(tǒng)是通過對患者年齡、血壓、心率等參數(shù)進(jìn)行采集而獲取評分?jǐn)?shù)據(jù)。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)務(wù)人員可對患者病情進(jìn)行快速、準(zhǔn)確的評估[6]。同時，根據(jù)GRACE評分系統(tǒng)制定分層管理方案，能指導(dǎo)臨床對不同危重程度的患者進(jìn)行有重點(diǎn)、分層次的監(jiān)護(hù)，并根據(jù)疾病危重程度制定相應(yīng)的干預(yù)方案。

急性心肌梗死介入術(shù)可有效擴(kuò)大左心室容量,增強(qiáng)心臟射血能力,與此同時還能實(shí)現(xiàn)狹窄阻塞血管再通，為心臟組織的側(cè)支循環(huán)提供血液供應(yīng)，促進(jìn)心臟正常供血恢復(fù)，改善心肌功能。術(shù)后對相關(guān)危險因素的及時評估，對提高急性心肌梗死介入術(shù)的效果具有重要意義[7]。LVEF及LVDD是反映左心室功能的指標(biāo)，其中LVEF代表左心室每收縮一次能將充盈其中的血液射向主動脈的百分比，LVDD是左心室舒張末期前后直徑。本研究結(jié)果顯示，2組干預(yù)后LVEF水平顯著升高，LVDD顯著減小，且觀察組相較于對照組LVEF水平及LVDD的變化程度更為明顯(均P<0.05)，說明基于GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式運(yùn)用于急性心肌梗死介入術(shù)后患者中可改善患者心功能。GRACE評分系統(tǒng)作為集成多個臨床及生化參數(shù)的一種定量風(fēng)險評估系統(tǒng)，通過對急性心肌梗死介入術(shù)后患者進(jìn)行評估、分組，予以相應(yīng)的層級管理干預(yù)，能夠讓醫(yī)務(wù)人員具有預(yù)見性地實(shí)施干預(yù)措施，能及時發(fā)現(xiàn)問題并即刻解決問題，對急性心肌梗死介入術(shù)后相關(guān)危險因素予以早期判斷，并制定預(yù)防措施，從而有效改善患者心臟功能。

急性心肌梗死介入術(shù)后不良心血管事件發(fā)生時某些生理參數(shù)也會發(fā)生異常變化，GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式能根據(jù)動態(tài)評分的改變識別早期發(fā)生的病情變化，及時準(zhǔn)確地進(jìn)行針對性的干預(yù)措施以防止病情發(fā)展，從而降低不良心血管事件發(fā)生率[8]。本研究結(jié)果顯示觀察組心血管不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，說明基于GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式運(yùn)用于急性心肌梗死介入術(shù)后患者中可降低不良心血管事件發(fā)生率。

綜上所述，基于GRACE評分系統(tǒng)的分層管理模式可改善急性心肌梗死介入術(shù)后患者GRACE評分危險分層，改善心功能，降低不良心血管疾病發(fā)生率。