周海濱

摘要：目的：探討泌尿系石合并合并尿路上皮腫瘤的臨床特點(diǎn)、診斷和治療方法。方法：回顧性分析5例泌尿系結(jié)石合并尿路上皮腫瘤患者的臨床資料，分析患者臨床特點(diǎn)、診斷和治療過程，并總結(jié)其手術(shù)療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸。結(jié)果：5例患者中，3例患者首診腎結(jié)石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤，行腹腔鏡下腎腎盂腫瘤根治術(shù);1例術(shù)前診斷為輸尿管結(jié)石合并尿路上皮腫瘤，行腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術(shù)術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù);1例膀胱結(jié)石合并尿路上皮腫瘤，由于廣泛轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)，家屬放棄治療。4例患者腫瘤均切除干凈，術(shù)后規(guī)律復(fù)查膀胱鏡，無腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論：對于年齡大、結(jié)石病史長、反復(fù)感染、結(jié)石情況復(fù)雜、腎盂重度積水的泌尿系結(jié)石，若影像學(xué)檢查或在碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)有疑似腫瘤病灶及早進(jìn)行病理活檢，確診后按腫瘤處理原則，最大限度改善腫瘤預(yù)后。

關(guān)鍵詞：泌尿系結(jié)石;尿路上皮腫瘤;診斷;治療

尿路上皮腫瘤居泌尿系腫瘤中發(fā)病率第二位、死亡率均居于第一位的惡性腫瘤，然而，臨床中泌尿系結(jié)石合并尿路上皮腫瘤的病例較為少見，而且由于結(jié)石癥狀明顯，常掩蓋泌尿系腫瘤的存在，往往會使臨床醫(yī)師在擬定結(jié)石診療方案時忽略合并惡性腫瘤的可能，進(jìn)而引起此類患者的尿路上皮腫瘤漏診，延誤治療[1]。2016年2月-2021年2月本科收治的5例泌尿系結(jié)石合并尿路上皮腫瘤患者，現(xiàn)將具體診治過程及結(jié)果報告如下。

1材料與方法

1.1一般資料

本組5例，男4例，女1例，年齡56-75歲，平均66.8歲;病史5-15年，平均11.7年。結(jié)石大小2.4-14cm，所有患者就診時均有不同程度尿頻、尿急、尿痛、腰腹部疼痛、血尿等癥狀。門診診斷3例為腎結(jié)石，1例為輸尿管結(jié)石，1例輸尿管結(jié)石并膀胱結(jié)石。

1.2診斷方法

患者入院后完善常規(guī)化驗(yàn)檢查，完成泌尿系超聲、泌尿系CT檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，行膀胱鏡、輸尿管軟鏡探查及腫瘤病變組織病理活檢。

1.3治療方法

3例腎結(jié)石經(jīng)皮腎鏡碎石時發(fā)現(xiàn)腎盂或腎盞腫物，給予術(shù)中冰凍病理檢查，術(shù)中均報告高級別尿路上皮腫瘤，行腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術(shù)，1例術(shù)前發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤、右側(cè)腎盂部腫瘤，腎臟重度積水，術(shù)前該側(cè)腎小球?yàn)V過率6.5ml/min，一期腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，術(shù)后病理報告腎盂高級別尿路上皮腫瘤，膀胱非浸潤性低級別尿路上皮腫瘤。1例膀胱結(jié)石合并尿路上皮腫瘤，活檢病理報告為鱗狀細(xì)胞腫瘤，由于廣泛轉(zhuǎn)移，無法手術(shù)，家屬放棄治療。3例患者術(shù)后進(jìn)行3個周期化療，采用GC方案。

2 結(jié)果

2.1患者疾病情況

2.2隨訪結(jié)果

5例患者均得到隨訪，不能手術(shù)者2月份確診，隨訪2個月，生存;其余隨訪1-5年，無復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3討論

3.1泌尿系結(jié)石合并尿路上皮腫瘤的病因

有研究報道，泌尿系結(jié)石合并慢性炎癥者，可增加罹患腫瘤癥的風(fēng)險。上尿路結(jié)石梗阻、積液、感染等因素是尿路腫瘤發(fā)生的因素之一，尤其是腎盂腫瘤。尿素裂解菌、奇異變形桿菌等最常見細(xì)菌引起反復(fù)尿路感染，并發(fā)鹿角型結(jié)石及鳥糞石等感染性結(jié)石生長，長期的結(jié)石梗阻引起腎功能損害;腎結(jié)核、黃色肉芽腫性腎盂腎炎等慢性炎癥因子刺激可引起尿路上皮和腺上皮化生，甚至腎盂惡性腫瘤的出現(xiàn)。腎盂鱗狀細(xì)胞腫瘤患者中位生存期7.25個月，5年生存率僅為18%[2]。本組中4例腎結(jié)石，曾有泌尿系結(jié)石反復(fù)發(fā)作、梗阻、感染病史，可能誘發(fā)上皮細(xì)胞形成腫瘤。

3.2泌尿系結(jié)石合并尿路上皮腫瘤的診斷

腎結(jié)石合并腎重度積液時應(yīng)警惕腎盂腫瘤的存在，尤其是腎積液CT值異常的患者。血尿是尿路上皮腫瘤最常見的癥狀，但泌尿系結(jié)石合并尿路上皮腫瘤往往發(fā)病隱匿，結(jié)石癥狀通常掩蓋了腫瘤的存在，部分鑄型結(jié)石、重度積液或腎功能損害等因素可對腫瘤的生長空間、血供產(chǎn)生影響，結(jié)石的術(shù)前常規(guī)檢查有時缺乏特殊診斷證據(jù)，易于漏診。國內(nèi)學(xué)者提出結(jié)石患者存在高齡、病史較長、結(jié)石體積較大和腎盂積水程度較重的“四高”情況時應(yīng)警惕有合并腫瘤的可能，即使術(shù)前診斷未發(fā)現(xiàn)腫瘤證據(jù)，在結(jié)石術(shù)中也應(yīng)積極全面探查腎盂黏膜[3]。

3.3泌尿系結(jié)石合并腫瘤的治療

對于泌尿系結(jié)石病史長（多為10年以上）、年齡大、反復(fù)感染、重度積液及結(jié)石情況復(fù)雜的患者，要注意合并尿路上皮腫瘤的可能。本組1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)腎盂腫瘤、膀胱腫瘤，及時的進(jìn)行了腹腔鏡下腎盂腫瘤根治術(shù)術(shù)及經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)。若影像學(xué)因泌尿系結(jié)石合并尿路上皮腫瘤較難達(dá)到對腫瘤的“術(shù)前診斷”，所以術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤后，應(yīng)對泌尿系做系統(tǒng)的內(nèi)鏡探查，全面探查腎盂黏膜，了解腫瘤生長范圍。同時對術(shù)中“意外發(fā)現(xiàn)腫瘤”的情況及時與患者家屬做溝通，征得家屬理解和同意后，合理變更手術(shù)方案，并盡快進(jìn)行病理活檢，待確診尿路上皮腫瘤后，按照腫瘤原則進(jìn)行手術(shù)。本組3例腎結(jié)石患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤存在，術(shù)中及時進(jìn)行活體組織檢查，術(shù)中快速冰凍發(fā)現(xiàn)尿路上皮腫瘤，及時按腎盂腫瘤的治療原則進(jìn)行，行腹腔鏡腎盂腫瘤根治術(shù)（腎輸尿管全長切除術(shù)及膀胱袖狀切除術(shù)）。4例患者腫瘤均切除干凈，無圍手術(shù)期并發(fā)癥，術(shù)后規(guī)律復(fù)查，隨訪肌酐正常，無腫瘤、結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，臨床首診泌尿系結(jié)石患者應(yīng)注意詢問病史，對于結(jié)石病史較長，應(yīng)警惕并發(fā)腫瘤，若影像學(xué)檢查有可疑腫塊需進(jìn)行輸尿管鏡及病理檢查確診。若在碎石術(shù)中發(fā)現(xiàn)有疑似腫瘤病灶，需取病灶活檢，如病理確診為尿路上皮腫瘤，應(yīng)按腫瘤的處理原則進(jìn)行治療。

參考文獻(xiàn)：

[1]陳深泉，吳保忠，孟娜娜，邵少慰，胡志雄，黎鑒飛，陳彩眉.上尿路結(jié)石并發(fā)同側(cè)上尿路腫瘤的臨床診治[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2020，22（06）：23-26.

[2]林云華，姜永光，李明川.上尿路罕見腫瘤2例報告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床泌尿外科雜志，2009，24（03）：218-220.

[3]周志耀.上尿路上皮腫瘤的治療[J].江蘇醫(yī)藥，1998（06）：418-420.