陳文佳 楊曉慧

摘要：目的：評價血小板低下患者PICC時誤入動脈造成皮下血腫的原因及護理體會。 方法：對血小板低下時PICC誤入動脈造成皮下血腫的一例患者，即予壓迫止血，彈力繃帶加壓固定，予硫酸鎂濕敷輔助冰塊應(yīng)用，積極輸注血小板，相應(yīng)功能鍛煉等對癥處理。 結(jié)果：經(jīng)過治療及護理，患者患肢皮下血腫消退，PICC管道正常使用。 結(jié)論：對于新發(fā)血小板低下的白血病病人，穿刺者應(yīng)小心謹(jǐn)慎，盡量選擇遠(yuǎn)離動脈血管。置管前積極補充血小板達到安全水平，并做好患者的宣教。

關(guān)鍵詞：血小板低下;PICC;皮下血腫;護理體會

PICC（經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管）為病人提供了一種安全、有效的靜脈給藥途徑，PICC一般首選貴要靜脈，肱靜脈與肱動脈相近，穿刺時存在誤入肱動脈情況。研究表示血小板計數(shù)低于20x109/L時，置管后可能會出現(xiàn)穿刺點出血甚至皮下大范圍血腫。本科室于2021年10月5日為一例血小板計數(shù)為17x109/L的患者行PICC時誤入肱動脈出現(xiàn)上肢大面積皮下血腫，現(xiàn)具體報道如下。

病例介紹

患者，男，55歲，因“發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞血小板異常2天”于2021年10月1日入院，入院診斷：急性白血病。10.5日血小板計數(shù)為17x109/L，行PICC時誤入肱動脈，立即予拔除導(dǎo)管局部按壓。患者主訴虛汗無力，予安撫后置入同側(cè)貴要靜脈，過程順利，約30min后右上肢動脈穿刺點處局部腫脹，定點測量臂圍29cm，穿刺前測量臂圍26m，局部未見青紫，患者主訴緊繃感，予彈力繃帶及紗布加壓包扎，予冰塊應(yīng)用，10.6日患肢出現(xiàn)青紫，定點臂圍31.5cm，繼續(xù)予抬高及冰塊應(yīng)用，解除繃帶應(yīng)用，加用硫酸鎂濕敷，更換敷料頻率為5～6小時一次，10.9日定點測量臂圍31cm，10.13日患者主訴局部緊繃感明顯好轉(zhuǎn)，10.15日定點測量臂圍28cm，患肢血腫消退，殘留色素沉著。

護理

1.置管誤入動脈原因及緊急處理 進針后未見明顯血液噴射，導(dǎo)絲放入后未進行B超復(fù)查穿入部位血管，導(dǎo)致誤入肱動脈未及時發(fā)現(xiàn)。放入導(dǎo)管后復(fù)查B超顯示誤入動脈，立即拔除導(dǎo)管，局部按壓30分鐘至穿刺點不出血，彈力繃帶及紗布加壓包扎，患者血小板低下，穿刺點部位與動脈破口部位受穿刺時扎止血帶影響未完全吻合，導(dǎo)致按壓至穿刺點不出血后局部仍見血腫形成，囑患者上肢制動抬高，彈力繃帶聯(lián)合紗布加壓包扎，冰袋冷敷。

2.觀察患者有無患肢血運不暢及血栓形成情況 彈力繃帶加壓期間，密切關(guān)注患者手臂皮下瘀血情況，傾聽患者有無手麻、疼痛等主訴，觀察患肢溫度及顏色變化，間斷松解彈力繃帶，保持血運良好，冰塊間隔半小時更換部位，防止凍傷。出血停止后，去除彈力繃帶，囑患者握球運動，促進血運循環(huán)，患者至患肢血腫愈合未出現(xiàn)血栓。

3.觀察患者置管后有無繼發(fā)感染征象 監(jiān)測患者體溫變化及皮下血腫局部皮溫變化。置管后第二日，患者出現(xiàn)間斷低熱，最高不超過38攝氏度，PICC管道血培養(yǎng)陰性，遵醫(yī)囑于消炎抗感染對癥處理，10月12日體溫回歸正常。

4.硫酸鎂濕敷 鎂離子可以改善組織間隙和細(xì)胞內(nèi)的滲透壓，對局部滲出液有吸收和消腫的作用，用50%的硫酸鎂浸濕無菌紗布，將紗布錯過穿刺點處包裹于周圍皮下血腫處，每次濕敷5-6小時，一天兩次，同時觀察皮膚變化，防止皮膚長期浸泡在潮濕紗布下造成皮膚破損。并監(jiān)測臂圍情況，觀察療效。

5.積極補充血小板，促進穿刺點愈合 10.6日患者血小板為8x109/L，遵醫(yī)囑輸注血小板，定點監(jiān)測臂圍及皮膚張力，局部無繼續(xù)滲血表現(xiàn)，picc集束化管理在血小板低下病人中應(yīng)用，可減少置管后滲血的可能性，本患者符合集束化管理內(nèi)容，未見繼發(fā)滲血。

6.心理護理 患者對于疾病知識及管道知之甚少，加之患肢不適感及皮下血腫，使得病人出現(xiàn)焦慮、煩躁，影響治療效果，因此，加強病人的心理疏導(dǎo)在治療過程中尤其重要。

7.功能鍛煉 血腫形成早期患肢抬高制動，患者可自行活動指關(guān)節(jié)，出血停止后囑患者進行握球等簡單手部運動，血腫吸收后，可囑患者簡單日?；顒?，如：梳頭、刷牙、進食等，但避免提重物等重體力活動。

小結(jié)

對于血小板低下病人行PICC前詳細(xì)的評估，包括病人的年齡、病情、血常規(guī)、靜脈治療方案、藥物性質(zhì)等，并告知病人及家屬存在的風(fēng)險，血小板極度低下者應(yīng)積極補充血小板。對于此類病人置管，操作者應(yīng)技術(shù)嫻熟，操作規(guī)范，避免并發(fā)癥發(fā)生，當(dāng)誤入動脈，因第一時間判斷并緊急處理。硫酸鎂濕敷廣泛應(yīng)用于介入手術(shù)中所致血腫，此病例應(yīng)用硫酸鎂同原理機制，作用于PICC后皮下血腫，同時積極補充血小板，療效肯定。

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