(佛山愛(ài)爾眼科醫(yī)院視光科，廣東 佛山 528000)

世界衛(wèi)生組織在“視覺(jué)2020”的行動(dòng)綱要中將近視列為威脅視力的五種主要疾病之一。我國(guó)近視已成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1]。準(zhǔn)確的屈光測(cè)量對(duì)近視矯正十分重要。處方過(guò)矯容易造成患者的主觀不適，處方欠矯則既影響視力，又可能導(dǎo)致近視的進(jìn)展[2-3]。

目前對(duì)于初診疑似近視兒童的屈光不正診治以睫狀肌麻痹下驗(yàn)光為基準(zhǔn)，但睫狀肌麻痹驗(yàn)光常伴隨有較長(zhǎng)時(shí)間的瞳孔散大、畏光、視近模糊等問(wèn)題，且患者需要多次就診，給學(xué)齡兒童的生活學(xué)習(xí)造成一定影響。在臨床中，8歲以上疑似近視的兒童應(yīng)用睫狀肌麻痹劑后的驗(yàn)光結(jié)果與未使用時(shí)的主觀驗(yàn)光結(jié)果相近。那么對(duì)于這一類疑似近視兒童是否可以簡(jiǎn)化屈光診治步驟，實(shí)施更加簡(jiǎn)便且精確的驗(yàn)光流程呢？研究[4-5]顯示調(diào)節(jié)是影響屈光檢測(cè)性的重要因素；負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)和調(diào)節(jié)反應(yīng)是調(diào)節(jié)功能中影響驗(yàn)光精準(zhǔn)度的2個(gè)重要指標(biāo)。基于此，本研究旨在比較8～15歲初診疑似近視兒童的小瞳主觀驗(yàn)光與應(yīng)用睫狀肌麻痹劑后客觀檢影驗(yàn)光的差異，探討依據(jù)患者調(diào)節(jié)功能評(píng)估主觀驗(yàn)光的準(zhǔn)確性。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡8～15歲；2)裸眼視力低于1.0，且小瞳電腦驗(yàn)光球鏡小于-0.25 D；3)無(wú)戴鏡史。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)最佳矯正視力低于1.0；2)存在其他器質(zhì)性眼病。

收集2019年1～6月在佛山愛(ài)爾眼科醫(yī)院就診的初診疑似近視兒童，所有受檢者及監(jiān)護(hù)人均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)佛山愛(ài)爾眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)眼科檢查及小瞳主觀驗(yàn)光

首先受檢者進(jìn)行常規(guī)眼前節(jié)、眼底檢查和眼壓檢查，排除眼部疾患。在電腦驗(yàn)光(KR-800，TOPCON)的基礎(chǔ)上，使用綜合驗(yàn)光儀(RT-5100，NIDEK)進(jìn)行小瞳主觀驗(yàn)光，由同一個(gè)資深驗(yàn)光師進(jìn)行驗(yàn)光，遵循最高的正屈光度獲得最佳矯正視力原則。

1.2.2 測(cè)量正/負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)量

在良好照明下先測(cè)量負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)量(negative relative accommodation，NR A)，讓被檢注視40 cm處近用視標(biāo)，選擇最好視力的上一行視標(biāo)，雙眼同時(shí)增加正/負(fù)球鏡，每次增加正/負(fù)0.25 D，直至被檢者所觀察視標(biāo)變模糊而且持續(xù)保持模糊為止。增加的正球鏡總量為NR A的量，增加的負(fù)球鏡總量為正相對(duì)調(diào)節(jié)量(positive relative accommodation，PR A)。先測(cè)量負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)的量，再測(cè)量正相對(duì)調(diào)節(jié)的量。采用融合交叉圓柱鏡法(fusion cross-cylind，F(xiàn)CC)測(cè)量雙眼調(diào)節(jié)反應(yīng)量。

調(diào)節(jié)反應(yīng)的正常值是0.25～0.75 D，NRA的正常值為(2.00±0.50) D。根據(jù)調(diào)節(jié)功能將所有患者分為兩組，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)值與調(diào)節(jié)反應(yīng)值均在正常范圍內(nèi)為調(diào)節(jié)相對(duì)正常組，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)值和/或調(diào)節(jié)反應(yīng)值不在正常范圍內(nèi)為調(diào)節(jié)非正常組。

1.2.3 睫狀肌麻痹驗(yàn)光

使用復(fù)方多吡卡胺滴眼液(日本參天公司)進(jìn)行雙眼睫狀肌麻痹，每間隔5 min滴眼1次，共3次。末次點(diǎn)眼30 min后確定瞳孔對(duì)光反應(yīng)消失后由同一個(gè)資深驗(yàn)光師進(jìn)行客觀檢影驗(yàn)光(YZ24B，蘇州六六視覺(jué)科技股份有限公司)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，2種驗(yàn)光方法數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，方差齊，采用方差分析，進(jìn)行檢驗(yàn)分析，兩兩比較用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，采用Bland-Altman進(jìn)行一致性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究共納入初診疑似近視兒童105例，其中調(diào)節(jié)相對(duì)正常組83例，男47例，女36例；調(diào)節(jié)非正常組22例，男15例，女7例，其中8例調(diào)節(jié)超前，17例NRA在正常范圍外(表1)。由于左右眼數(shù)據(jù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故均采用右眼數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2.1 睫狀肌麻痹前后驗(yàn)光數(shù)據(jù)比較

將調(diào)節(jié)相對(duì)正常組、調(diào)節(jié)非正常組睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光和睫狀肌麻痹后客觀檢影等效球鏡(equivalent spherical，SE)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)相對(duì)正常組睫狀肌麻痹前后SE 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.030，P=0.760)，而在調(diào)節(jié)非正常組中，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.030，P＜0.010)。進(jìn)一步分析兩組單球鏡度和單柱鏡度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組單球鏡差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)節(jié)相對(duì)正常組：t=-0.740，P＜0.010；調(diào)節(jié)非正常組：t=2.730，P=0.013)，單柱鏡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(調(diào)節(jié)相對(duì)正常組：t=1.386，P=0.460；調(diào)節(jié)非正常組：t=-0.513，P=0.613；表2)。

2.2 睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光與睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光結(jié)果一致性分析

將兩組睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光及睫狀肌麻痹后檢影驗(yàn)光結(jié)果用Bland-Altman進(jìn)行配對(duì)分析，調(diào)節(jié)相對(duì)正常組83例配對(duì)數(shù)據(jù)差值為(0.12±0.18) D，95%一致性界限為-0.282～0.502 D。調(diào)節(jié)非正常組22例配對(duì)數(shù)據(jù)差值為0.22±0.12，95%一致性界限為-0.015～0.46。調(diào)節(jié)相對(duì)正常組中僅有1例(1.20%)在95%一致性界限以外，而調(diào)節(jié)非正常組中有11例(50%)在95%一致性界限以外(圖1)。提示在調(diào)節(jié)相對(duì)正常組中，睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光與睫狀肌麻痹后客觀驗(yàn)光的結(jié)果具有較好的一致性，而在調(diào)節(jié)非正常組中二者的一致性較差。

表1 納入病例的基本資料Table 1 Basic information of the cases

表2 不同調(diào)節(jié)狀態(tài)下睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光和睫狀肌麻痹后客觀檢影的比較Table 2 Comparison of subjective refraction before cycloplegia and objective retinoscopy after cycloplegia in different states

3 討論

調(diào)節(jié)是影響屈光檢測(cè)準(zhǔn)確性的重要因素。由于兒童常具有調(diào)節(jié)較強(qiáng)或調(diào)節(jié)異常，因此主觀驗(yàn)光的結(jié)果可能會(huì)不穩(wěn)定。衡量調(diào)節(jié)功能的指標(biāo)有：調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度，正、負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)以及調(diào)節(jié)反應(yīng)。其中，調(diào)節(jié)幅度、調(diào)節(jié)靈敏度與正相對(duì)調(diào)節(jié)與驗(yàn)光精準(zhǔn)性無(wú)關(guān)[6]，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)或者調(diào)節(jié)反應(yīng)被認(rèn)為是評(píng)估驗(yàn)光精準(zhǔn)性的重要指標(biāo)[5]。

在本文所觀察的105例疑似近視兒童中有8例為調(diào)節(jié)超前的患者。調(diào)節(jié)超前的兒童可能會(huì)伴有調(diào)節(jié)痙攣、屈光度過(guò)度矯正等情況，因此建議睫狀肌麻痹驗(yàn)光[7]。在本研究105例疑似近視兒童中有17例NRA在正常范圍外。NRA減少有可能是調(diào)節(jié)沒(méi)有放松或者集合不足[5]。因此，對(duì)于NRA不在正常值范圍內(nèi)的患者，也建議睫狀肌麻痹驗(yàn)光。本研究結(jié)果顯示：調(diào)節(jié)超前或者NRA不在正常范圍值內(nèi)的疑似近視兒童，其睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光結(jié)果與睫狀肌麻痹后客觀檢影結(jié)果之間存在顯著性差異，提示2種驗(yàn)光結(jié)果的一致性較差，這可能與睫狀體過(guò)度張力導(dǎo)致其近視漂移有關(guān)。因此對(duì)于此類患者在驗(yàn)光時(shí)應(yīng)采用睫狀肌麻痹劑，徹底消除調(diào)節(jié)的影響，反應(yīng)真實(shí)的眼球屈光度，以獲得準(zhǔn)確、穩(wěn)定的驗(yàn)光結(jié)果。不同的睫狀肌麻痹劑藥效不同，對(duì)睫狀肌麻痹(調(diào)節(jié)麻痹)的程度不同，臨床上對(duì)于8歲以上疑似近視兒童推薦使用復(fù)方托吡卡胺[8]，其屬于短效睫狀肌麻痹劑，使用麻痹劑客觀檢影后，需次日復(fù)光才能給出精準(zhǔn)的驗(yàn)光處方。

雖然睫狀肌麻痹驗(yàn)光是主觀驗(yàn)光的基礎(chǔ)及金標(biāo)準(zhǔn)[9]，但本研究所觀察的105例8～15歲疑似近視的兒童中，有78.3%的兒童調(diào)節(jié)相對(duì)正常，提示大部分8～15歲歲疑似近視的兒童調(diào)節(jié)控制較好。本研究發(fā)現(xiàn)，該群體的睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光結(jié)果與睫狀肌麻痹后客觀檢影結(jié)果相似，提示對(duì)于負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)反應(yīng)在正常范圍內(nèi)的疑似近視兒童，小瞳主觀驗(yàn)光具有較好的準(zhǔn)確性。結(jié)合該年齡段兒童通常能夠自主表達(dá)及理解主觀驗(yàn)光過(guò)程，因此在此類患者中主觀驗(yàn)光結(jié)果可以直接指導(dǎo)配鏡。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)：雖然調(diào)節(jié)相對(duì)正常組中的睫狀肌麻痹前主觀驗(yàn)光與睫狀肌麻痹后客觀驗(yàn)光的等效球鏡結(jié)果無(wú)顯著性差異，但單球鏡比較卻具有明顯的不同，推測(cè)這可能與睫狀體張力有關(guān)，屬于張力性調(diào)節(jié)的一部分[10]。

綜上所述，負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)及調(diào)節(jié)反應(yīng)在正常范圍內(nèi)的疑似近視兒童，可根據(jù)精準(zhǔn)的主觀驗(yàn)光直接給予驗(yàn)光度數(shù)進(jìn)行指導(dǎo)配鏡，而負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)或調(diào)節(jié)反應(yīng)不在正常范圍內(nèi)的疑似近視兒童，應(yīng)在睫狀肌麻痹下進(jìn)行客觀檢影驗(yàn)光[11]，以提高驗(yàn)光處方的準(zhǔn)確性。