陳紅紅 ，鄭維鑫，黃文敏，肖惠明，黃南祺，李欣妍，姚抒予

(1.中山大學(xué)中山眼科中心，中山大學(xué)眼科學(xué)國家重點實驗室，廣州 510060；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院胃腸外科，廣州 510150)

青光眼是由于眼壓增高而導(dǎo)致不可逆性視神經(jīng)萎縮和視野缺損的一種致盲性眼病，是世界第二大致盲性眼病[1-2]。隨著眼科顯微技術(shù)的提升以及抗青光眼術(shù)式的改進(jìn)，青光眼手術(shù)成功率在不斷提高。但是，手術(shù)治療并不代表可以治愈青光眼，研究[3-4]表明：抗青光眼術(shù)后早期仍存在多種并發(fā)癥。因此，術(shù)后定期復(fù)診，監(jiān)測眼壓、視功能，有效控制眼壓，降低并發(fā)癥發(fā)生率對于提高手術(shù)效果尤為重要。老年人由于認(rèn)知功能下降，行動力減弱，對疾病的認(rèn)識不足等，往往依從性較差[5]。因此，本文選取老年青光眼術(shù)后患者作為研究對象，調(diào)查其復(fù)診依從性現(xiàn)狀及其影響因素，為制定針對性護(hù)理措施，提高手術(shù)效果提供研究基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象

1.1.1 量性研究的研究對象

選取2019年3至6月在中山大學(xué)中山眼科中心青光眼科行抗青手術(shù)的老年患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)確診為青光眼且接受抗青手術(shù)；2)年齡≥65歲；3)知情同意并自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)溝通或認(rèn)知功能障礙者；2)合并其他重要臟器(如肝、肺、腎)功能嚴(yán)重?fù)p害者；3)合并影響視功能的其他眼科疾病，例如眼底疾病等。

1.1.2 質(zhì)性訪談的研究對象

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，對參與量性研究的研究對象進(jìn)行訪談，為保證訪談對象最大差異化，盡量選擇不同性別、文化程度、居住狀態(tài)的研究對象。訪談人數(shù)以資料飽和、無新信息出現(xiàn)為準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 測評工具

一般資料調(diào)查表，由研究團(tuán)隊結(jié)合文獻(xiàn)和小組討論結(jié)果自行設(shè)計而成，包括性別、年齡、文化程度、居住方式、經(jīng)濟壓力程度等。

復(fù)診依從性，根據(jù)診療常規(guī)，患者需在術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、半年進(jìn)行5次門診復(fù)查。參考相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]，將復(fù)診依從率定義為實際復(fù)診次數(shù)/5×100%，若依從率≥80%則定義為復(fù)診依從性高，否則為復(fù)診依從性低。

復(fù)診認(rèn)知，由研究團(tuán)隊結(jié)合文獻(xiàn)和小組討論結(jié)果自行設(shè)計而成，僅一個條目“堅持術(shù)后復(fù)診對提高手術(shù)效果很重要”，采用Likert-4級評分法，1 代表“非常不同意”，4 代表“非常同意”，得分越高表明復(fù)診認(rèn)知越高。

1.2.2 資料收集方法

術(shù)前研究者詳細(xì)介紹本研究的目的、方法，被調(diào)查者知情同意后，使用一般資料調(diào)查表登記患者的基本信息，出院前2 h內(nèi)使用復(fù)診認(rèn)知調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查。術(shù)后1周、2周、1個月、3個月、半年共5個時間點，研究者在門診或者通過電話對患者進(jìn)行隨訪，調(diào)查患者是否有按照預(yù)定時間點進(jìn)行術(shù)后門診復(fù)診，復(fù)查地點不僅限于本院。

質(zhì)性部分采用半結(jié)構(gòu)訪談法，術(shù)后半年在門診通過面對面對患者進(jìn)行訪談，深入發(fā)現(xiàn)影響患者術(shù)后門診復(fù)診的原因，訪談提綱如下：1)你認(rèn)為按要求進(jìn)行術(shù)后復(fù)診對您有什么好處？2)關(guān)于術(shù)后復(fù)診，醫(yī)生護(hù)士給了您什么樣的建議和要求？3)您覺得影響您定期術(shù)后復(fù)診的原因是什么？訪談過程中研究者盡量使用中立性語言，認(rèn)真傾聽，對不明確的觀點進(jìn)行重復(fù)、確認(rèn)，最后總結(jié)并提煉關(guān)鍵詞語，找出影響患者術(shù)后復(fù)診患者的原因。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入、統(tǒng)計與分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比描述，采用χ2檢驗進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。訪談資料采用主題框架分析法，提煉訪談中的關(guān)鍵詞，分類并歸納形成主題。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及復(fù)診情況

本次調(diào)查共獲得有效問卷112 份。其中男41例，女71例，年齡(74.12±3.29)歲。共有112名患者接受訪談。老年青光眼術(shù)后患者復(fù)診依從性高者為47例(42.0%)；復(fù)診依從性低者為65例(58.0%)。不同自覺經(jīng)濟壓力、復(fù)診有無家人陪同以及復(fù)診認(rèn)知的患者的復(fù)診依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05，表1)。

2.2 復(fù)診依從性差的主觀原因

老年青光眼術(shù)后患者復(fù)診依從性差的主觀原因見表2。

表1 患者一般資料與復(fù)診依從性(n=112)Table 1 Patients’ general information and follow-up compliance(n=112)

3 討論

青光眼是一種終身疾病，對患者門診復(fù)診依從性提出了較高要求。老年青光眼術(shù)后患者應(yīng)定期到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)查，監(jiān)測眼壓、視力的變化，如有眼壓、視力等變化，應(yīng)及時調(diào)整治療方案，減少視神經(jīng)損害。但由于各種因素，老年青光眼術(shù)后患者不能按時來院進(jìn)行復(fù)診。本研究中老年青光眼術(shù)后患者復(fù)診依從性高者僅為47例(42.0%)，表明老年青光眼術(shù)后患者門診復(fù)診依從性較低。

單因素分析提示老年青光眼術(shù)后患者在不同自覺經(jīng)濟壓力、復(fù)查有無家人陪同以及復(fù)診依從認(rèn)知上復(fù)診依從性差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

半結(jié)構(gòu)性訪談發(fā)現(xiàn)：由于青光眼是一種終身疾病，患者需要終身定期復(fù)診，長期用藥，會給患者帶來經(jīng)濟壓力，因此自覺經(jīng)濟壓力大的老年患者其復(fù)診依從性偏低。其他研究[8-9]也顯示：經(jīng)濟狀況與依從性相關(guān)，經(jīng)濟狀況差其依從性較低。

通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)：對于老年患者來說，隨著年齡的增加，其身體功能衰退、記憶力及行動能力下降，按要求進(jìn)行術(shù)后復(fù)診可能難度較高。且隨著信息化醫(yī)院的推進(jìn)，網(wǎng)上全預(yù)約制、網(wǎng)上繳費等信息化手段對老年患者就診提出了更高的要求。因此，若有家人陪同，老年青光眼術(shù)后患者就診依從性更高，本研究量性結(jié)果也印證了這一點。家人陪同是社會支持的一部分，良好的社會支持也有助于提高患者治療依從性，這與其他研究[10]成果一致。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)指導(dǎo)老年患者如何進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)預(yù)約、繳費以及詳細(xì)告知就診流程，并進(jìn)行多次演示與培訓(xùn)，提高患者的就診依從性。同時，對其家屬進(jìn)行健康教育，讓其家屬認(rèn)知到復(fù)診的重要性，以及鼓勵其家屬能在其就診時進(jìn)行陪同。本院已通過多種途徑，如患者交流會、青光眼大講堂等，同時借助微信網(wǎng)絡(luò)平臺，為患者提供健康教育、醫(yī)護(hù)患交流的機會。

復(fù)診認(rèn)知是指患者對按照要求進(jìn)行術(shù)后復(fù)診的認(rèn)知。本研究結(jié)果顯示：復(fù)診認(rèn)知缺少會導(dǎo)致患者復(fù)診依從性下降，這與其他治療認(rèn)知與治療依從性的關(guān)系的研究[11-12]結(jié)果類似。通過質(zhì)性訪談發(fā)現(xiàn)，部分老年患者以為手術(shù)后青光眼即得到治愈，故放松警惕，認(rèn)為沒有按要求復(fù)診的必要。還有患者缺乏青光眼治療相關(guān)知識，認(rèn)為漏復(fù)診不會給治療效果帶來太大負(fù)面影響。對此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)通過多種途徑加強對老年青光眼患者的健康教育，提高患者對復(fù)診的認(rèn)知進(jìn)而提高其復(fù)診依從性[13]。

老年青光眼術(shù)后患者門診復(fù)診依從性較低，影響門診復(fù)診依從性較低的主要因素有自覺經(jīng)濟壓力、復(fù)診有無家人陪同以及復(fù)診認(rèn)知等。應(yīng)加強對老年青光眼術(shù)后患者門診復(fù)診依從性的監(jiān)測，從健康教育入手，提高患者的復(fù)診依從性。由于時間和條件的限制，本研究為單中心研究，樣本量有限，故存在一定程度選擇偏倚及數(shù)據(jù)誤差。對于影響復(fù)診依從性的風(fēng)險因素可做進(jìn)一步進(jìn)行前瞻性、多研究中心的調(diào)查研究。