張恒麗 ，李樹(shù)寧，閆曉偉，耿玉磊，馬麗華，李凡，唐廣賢

(1.石家莊市人民醫(yī)院，石家莊市第一眼科醫(yī)院青光眼科，石家莊 050000；2.北京同仁眼科中心，北京同仁醫(yī)院，北京市眼科學(xué)與視覺(jué)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，首都醫(yī)科大學(xué)，北京 100005)

原發(fā)性開(kāi)角型青光眼 (primar y open angle glaucoma，POAG)出現(xiàn)特征性視神經(jīng)病變和視野缺損時(shí)，表明視功能已嚴(yán)重受損[1-2]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療對(duì)預(yù)防疾病發(fā)生發(fā)展和降低致盲率至關(guān)重要。研究[3-5]顯示：POAG早期視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)M細(xì)胞更容易受害。分離格柵視覺(jué)誘發(fā)電位(isolated-check visual evoked potential，IC-VEP)通過(guò)格柵技術(shù)選擇性刺激中央12°范圍內(nèi)的M細(xì)胞，系統(tǒng)自動(dòng)統(tǒng)計(jì)分析后得出信噪比(signal-to-noise，SNR)，以該SNR為評(píng)價(jià)指標(biāo)有利于發(fā)現(xiàn)早期青光眼改變[2]。光學(xué)相干斷層掃描血管成像術(shù)(optical coherence tomography angiography，OCTA)能夠客觀、準(zhǔn)確、非侵入性定量分析視乳頭局部血管，能更早期檢測(cè)到青光眼的發(fā)生、發(fā)展[6]。目前，將上述兩項(xiàng)指標(biāo)結(jié)合起來(lái)評(píng)價(jià)早期POAG診斷效能的報(bào)道甚少，因此，本研究通過(guò)分析、評(píng)估ICVEP和OCTA在早期POAG診斷中的相關(guān)性，旨在為臨床上提高POAG早期診斷效能和速率提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

回顧性收集2018年3月至2019年1月在石家莊市人民醫(yī)院(石家莊市第一眼科醫(yī)院)就診的早期POAG患者，設(shè)為觀察組，包括31例31眼，其中男17例17眼，女14例14眼；若患者雙眼均符合POAG早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，則隨機(jī)選取其中一眼入組。年齡、性別、屈光狀態(tài)均匹配的正常志愿者為對(duì)照組，包括30例30眼，其中男14例14眼，女16例16眼。本研究經(jīng)石家莊市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者知情同意。

POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-10]：1)房角鏡檢查示房角開(kāi)放；2)眼底立體照相示青光眼性視神經(jīng)病變，C/D≥0.6或兩側(cè)眼垂直徑C/D不對(duì)稱性≥0.2；3)校正中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)后，眼內(nèi)壓(intraocular pressure，IOP) ＞21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；4)視野：青光眼半視野(glaucoma hemifield test，GHT)2次異常，視野平均缺損(mean deviation，MD)≤6 dB，≥3個(gè)相鄰位點(diǎn)視野丟失≥5 dB或2個(gè)相鄰位點(diǎn)視野丟失≥10 dB，模式標(biāo)準(zhǔn)差(pattern standard deviation，PSD)圖中非邊緣性缺損≥3個(gè)相鄰位點(diǎn)P＜5%或其中≥1個(gè)位點(diǎn)P＜1%。5)POAG分期：根據(jù)Hodapp-Anderson-Parris分期方法及Advanced Glaucoma intervention study (AGIS)評(píng)分系統(tǒng)符合早期POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)。

正常對(duì)照者納入標(biāo)準(zhǔn)：1)年齡18≥歲，無(wú)青光眼家族史；2)CCT ＞500 μm，IOP ＜21 mmHg；3)最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)及視野無(wú)異常；4)眼底立體照相示視神經(jīng)乳頭和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層無(wú)異常；5)受試者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1)POAG中晚期、視神經(jīng)或視野嚴(yán)重缺損者；2)患有嚴(yán)重心腦血管疾病或糖尿病者；3)屈光間質(zhì)混濁影響觀察視盤者；4)有眼瞼、結(jié)膜或角膜疾病者；5)眼視力≤0.2影響視野檢查者；6)有內(nèi)眼手術(shù)史、弱視、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、黃斑水腫等黃斑病變、缺血性視神經(jīng)病變等；7)屈光度(refractive diopter，RD)＞±5.00D球鏡或＞±2.00D柱鏡；8)瞳孔直徑＜2.5 mm；9)中、重度干眼癥者；10)BCVA＜4/40。

1.2 方法

1.2.1 眼科常規(guī)檢查

采用Snellen視力表檢查視力，BCVA用最小分辨角對(duì)數(shù)(logarithmic minimum angle of resolution，logMAR)表示。IOP檢查采用校正過(guò)的Icare電子壓平眼壓計(jì)(芬蘭PRO公司)，房角檢查采用Ocular單面房角鏡(美國(guó)Bellevue公司)，眼前節(jié)及眼底檢查包括C/D采用裂隙燈檢查、立體照相機(jī)(Kowa nonmyd WX 3D)及裂隙燈下前置鏡檢查。CCT檢查采用角膜測(cè)厚儀(TOMEY SP-100，日本)。

1.2.2 視野檢查

應(yīng)用Humphrey-750 i 視野分析儀(美國(guó)蔡司)，選擇30-2閾值程序及SITA-FAST檢測(cè)策略，III號(hào)視標(biāo)、光標(biāo)及背景光為白色?？尚哦葮?biāo)準(zhǔn)：視野固視丟失＜20%，假陰性率及假陽(yáng)性率均＜15%。視野和HD-OCT在同1個(gè)月內(nèi)完成者納入統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2.3 IC-VEP 檢測(cè)SNR

采用柯諦亞視覺(jué)電生理儀二代機(jī)(湖州美科沃華醫(yī)療技術(shù)有限公司)進(jìn)行檢測(cè)，SNR ＞1，0.85≤SNR ≤1，SNR ＜0.85分別提示M通路無(wú)損傷，輕度異常，功能異常、開(kāi)角型青光眼待查[11]。敏感性：發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性病例的能力，即在結(jié)構(gòu)或功能測(cè)試中青光眼所占百分比。特異性是發(fā)現(xiàn)陰性病例的能力，即在結(jié)構(gòu)或功能測(cè)試中正常對(duì)照眼所占百分比。

1.2.4 OCTA 檢測(cè)

所有受檢者均采用Angio-OCT (RT Vue XR Avanti，美國(guó)Optovue公司)量化標(biāo)準(zhǔn)2.0(HDAngioDisc)程序，以視乳頭為中心、掃描區(qū)域4.5 mm×4.5 mm，定量檢測(cè)視盤不同區(qū)域血管密度，獲取放射狀盤周毛細(xì)血管(radial peripapillary capillaries，RPC)層血管分布圖像。根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度值(signal strength index，SSI)確定血流圖像質(zhì)量，SSI＞50入選。檢測(cè)參數(shù)為視乳頭周圍血管密度。根據(jù)Hodapp-Anderson-Parris分期方法及AGIS評(píng)分系統(tǒng)，符合早期POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)、且血管密度低于正常標(biāo)準(zhǔn)為視乳頭周圍血管密度陽(yáng)性(異常)；符合早期POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)、血管密度正常，為視乳頭周圍血管密度陰性。視乳頭周圍定義為2～4 mm的環(huán)形區(qū)，視網(wǎng)膜血管密度則定義為血管在視網(wǎng)膜OCTA圖上所占比例。

所有眼部檢查由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科高年資主任醫(yī)師和特檢技師完成。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)呈正態(tài)分布，經(jīng)Levene檢驗(yàn)方差齊，性別構(gòu)成比及計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較采用un-paired t-test。采用McNemar test比較OCTA和IC-VEP的敏感性和特異性；SNR和乳頭周圍血管密度兩組數(shù)據(jù)經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)均呈正態(tài)分布、散點(diǎn)圖分析呈直線趨勢(shì)，二者相關(guān)性檢測(cè)采用Pearson相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組性別、年齡、BCVA、RD、CCT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2 MD 比較

觀察組和對(duì)照組MD分別為(-3.23±0.28) dB和(-1.04±0.19) dB，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.99，P＜0.001)。

2.3 SNR 和乳頭周圍血管密度檢測(cè)早期POAG 的敏感性/ 特異性比較

早期POAG患者SNR檢查敏感性為83.87%，特異性為90%；盤周毛細(xì)血管層的乳頭周圍血管密度檢測(cè)敏感性87.1%，特異性86.67%，敏感性和特異性差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.80，0.89，表2)。所有受試者中，41眼(67.21%)IC-VEP和乳頭周圍血管密度檢測(cè)結(jié)果一致，20眼(32.79%)檢測(cè)結(jié)果不同(11眼IC-VEP異常、乳頭周圍血管密度正常，9眼IC-VEP正常、乳頭周圍血管密度異常)。

2.4 兩組SNR 和乳頭周圍血管密度比較

觀察組和對(duì)照組SNR值分別為0.92±0.05和1.37±0.16，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.15，P=0.004)。觀察組和對(duì)照組乳頭周圍血管密度分別為(60.21±3.50)%和(50.39±4.02)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.34，P=0.002，圖1)。

2.5 觀察組SNR 和乳頭周圍血管密度相關(guān)性

相關(guān)性分析結(jié)果顯示：SNR和乳頭周圍血管密度顯著相關(guān)(r=0.79，P＜0.001)。

表1 兩組基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

表2 SNR和乳頭周圍血管密度檢測(cè)早期POAG的敏感性/特異性比較Table 2 Comparison of the sensitivity/specificity of SNR and peripheral blood vessel density in detecting early POAG

3 討論

POAG發(fā)病隱匿，主要損傷視神經(jīng)及視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞導(dǎo)致特征性視功能損害。臨床上發(fā)現(xiàn)病變時(shí)，視功能往往已嚴(yán)重受損，早發(fā)現(xiàn)和診斷，及時(shí)、有效的個(gè)體化治療，對(duì)控制、延緩病情進(jìn)展，降低POAG致盲率至關(guān)重要。

OCTA作為近年出現(xiàn)的新技術(shù)，能夠快速、定量、非侵入性掃描眼部血管的分層和分布狀態(tài)，評(píng)估視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的微循環(huán)，反應(yīng)眼部血管密度，用于預(yù)測(cè)、評(píng)估、觀察和追蹤POAG早期的視盤損傷，從而更早發(fā)現(xiàn)青光眼[6]。RPC是位于視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層下方的最表層毛細(xì)血管，營(yíng)養(yǎng)視盤旁神經(jīng)纖維層，在青光眼病程中容易發(fā)生損害，表現(xiàn)為Bjerrum暗點(diǎn)。莫逆等[6]研究顯示：RPC層視乳頭周圍毛細(xì)血管密度對(duì)POAG的診斷價(jià)值較高，Rao等[12]和Chen等[13]通過(guò)分析正常眼和青光眼視乳頭周圍血管密度，也得出同樣結(jié)論，視乳頭周圍血管密度對(duì)青光眼的診斷效能明顯高于全區(qū)域毛細(xì)血管密度、全區(qū)域血管密度和視盤內(nèi)毛細(xì)血管密度。本研究通過(guò)獲取RPC層血管密度并進(jìn)行定量分析，觀察青光眼視乳頭周圍血管密度和SNR的變化，評(píng)估二者在POAG早期診斷中的相關(guān)性。既往研究[6]顯示：視盤區(qū)血管密度和C/D比值、視野指數(shù)MD，PSD呈顯著負(fù)相關(guān)性，隨青光眼疾病病情進(jìn)展，患者視乳頭周圍血管密度降低，與本研究結(jié)果POAG早期乳頭周圍血管密度顯著低于正常對(duì)照組一致。

視野是評(píng)價(jià)青光眼視神經(jīng)功能損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在POAG早期視野變化不易發(fā)現(xiàn)[14]。視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cells，RGCs)基于細(xì)胞的形態(tài)、光學(xué)特性、感受野大小等被分為大神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(M細(xì)胞)、小神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(P細(xì)胞)及其他細(xì)胞，M細(xì)胞約占RGCs總數(shù)的10%，P細(xì)胞約占80%。M細(xì)胞感受野較大，對(duì)高時(shí)間頻率、低空間頻率和低對(duì)比度敏感。Quigley等[15]研究發(fā)現(xiàn)早期青光眼最先累及M細(xì)胞。因此，監(jiān)測(cè)早期POAG引起的黃斑區(qū)M細(xì)胞所在通路功能異常對(duì)診斷早期POAG功能改變具有重要意義。

柯諦亞視覺(jué)電生理儀IC-VEP利用Isolated check刺激圖形區(qū)分刺激黃斑中央12°范圍內(nèi)的RGC通路、通過(guò)高時(shí)間頻率(10 Hz)、低亮對(duì)比度變化(15%)、低空間頻率(2.4 cpd)探測(cè)M細(xì)胞所在區(qū)域的通路，進(jìn)而通過(guò)特殊統(tǒng)計(jì)分析方法，得出SNR值作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，如果M細(xì)胞異?；蚴軗p，向視皮質(zhì)傳遞信號(hào)減弱，SNR值則下降，因此，一旦SNR顯著降低，提示RGCs的M細(xì)胞及其通路功能受損，有利于發(fā)現(xiàn)早期POAG功能損害。在前期研究中，已經(jīng)對(duì)IC-VEP和OCT在正常人群及早期POAG患者的診斷效能方面進(jìn)行了對(duì)比研究，結(jié)果顯示8%SNR組間比較和視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度(retinal nerve fiber layer，RNFL)組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，8%SNR和平均RNFL的ROC曲線面積在早期POAG分別為0.898，0.969[16]，提示OCT和ICVEP對(duì)早期POAG的診斷效能較高。

周龍芳等[17]研究發(fā)現(xiàn)POAG患者SNR值較正常人顯著變小，與本研究結(jié)果一致。另外，本研究還顯示：IC-VEP檢查早期POAG敏感性為83.87%、特異性為90%，與國(guó)內(nèi)學(xué)者[16]報(bào)道的結(jié)果相近；與OCTA檢測(cè)乳頭周圍血管密度相比，兩者敏感性及特異性比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明SNR降低和乳頭周圍血管密度降低均為早期POAG檢測(cè)的敏感性指標(biāo)。本研究顯示：IC-VEP和乳頭周圍血管密度一致性檢測(cè)率為67.21%，二者呈顯著正相關(guān)，提示二者聯(lián)合對(duì)早期POAG的診斷價(jià)值較高，可為POAG早期診斷提供幫助和理論支持。

綜上所述，視覺(jué)誘發(fā)電位和乳頭周圍血管密度在POAG早期的一致性變化，將進(jìn)一步提高POAG早期診斷效能和速都率，延緩并降低青光眼致盲率。