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        擴(kuò)瞳驗(yàn)光前如何判斷擴(kuò)瞳藥已經(jīng)起效?

        2020-06-15 07:43:04梅穎
        中國(guó)眼鏡科技雜志 2020年5期
        關(guān)鍵詞:調(diào)節(jié)力睫狀肌阿托品

        文 梅穎

        兒童眼睛的調(diào)節(jié)力較強(qiáng),不同年齡調(diào)節(jié)力不同,年齡越小調(diào)節(jié)力越強(qiáng)。在驗(yàn)光的過(guò)程中,如果調(diào)節(jié)緊張或調(diào)節(jié)痙攣,睫狀肌不能完全放松而造成額外的調(diào)節(jié)會(huì)對(duì)驗(yàn)光形成干擾,這種情況下,近視眼的驗(yàn)光結(jié)果比實(shí)際度數(shù)高(如配鏡容易促進(jìn)近視進(jìn)展),遠(yuǎn)視眼的驗(yàn)光結(jié)果比實(shí)際度數(shù)低。所以,為獲得準(zhǔn)確的屈光度,兒童屈光不正患者需要充分麻痹睫狀肌后再進(jìn)行驗(yàn)光檢查,也就是平時(shí)說(shuō)的散瞳驗(yàn)光。散瞳是睫狀肌麻痹驗(yàn)光的附帶作用,會(huì)帶來(lái)畏光、流淚等不舒適感覺(jué)。因此,“散瞳驗(yàn)光”的表達(dá)是非常不確切的,應(yīng)該是“睫狀肌麻痹驗(yàn)光”。

        一般12歲以下的兒童都應(yīng)該做睫狀肌麻痹驗(yàn)光。除此之外,以下情況也需要采用睫狀肌麻痹驗(yàn)光:

        a.矯正視力差或視力波動(dòng);

        b.視網(wǎng)膜檢影結(jié)果不穩(wěn)定;

        c.檢影結(jié)果和主覺(jué)驗(yàn)光結(jié)果差異明顯;

        d.內(nèi)斜或內(nèi)隱斜明顯者;

        e.視疲勞癥狀與屈光不正情況不相符合;

        f.高度遠(yuǎn)視或者高度散光(高度散光容易造成調(diào)節(jié)波動(dòng)、調(diào)節(jié)不穩(wěn)定);

        此外還需要注意的是:

        a.年齡越小調(diào)節(jié)力越強(qiáng),需要的睫狀肌麻痹劑作用要越強(qiáng)。一般8歲以下兒童需要用強(qiáng)睫狀肌麻痹劑,如阿托品;

        b.淺色虹膜(白種人)人種對(duì)睫狀肌麻痹劑更敏感,需要弱一些的麻痹藥物;

        c.用藥劑型:首選滴劑或者凝膠滴眼劑,次選膏劑。

        眼科臨床工作中對(duì)兒童常用的睫狀肌麻痹藥物,都屬于M 型膽堿受體阻滯劑,包括:1%阿托品,長(zhǎng)效睫狀肌麻痹劑,我們平時(shí)說(shuō)的“慢速散瞳驗(yàn)光或慢散”指用1%阿托品做的睫狀肌麻痹驗(yàn)光;托吡卡胺(或復(fù)方托吡卡胺與去氧腎上腺素的復(fù)方制劑:雙星明、美多麗),短效睫狀肌麻痹劑,即平時(shí)說(shuō)的“快速散瞳驗(yàn)光或快散”的用藥;1%環(huán)噴托酯(賽飛杰),是一種人工合成的強(qiáng)力抗膽堿藥物,與托吡卡胺相似,屬于短效睫狀肌麻痹劑,但其睫狀肌麻痹效果優(yōu)于托吡卡胺。這3種藥物的用藥方法及睫狀肌麻痹起效時(shí)間均有不同。

        擴(kuò)瞳驗(yàn)光前如何判斷擴(kuò)瞳藥已經(jīng)起效呢?

        1.瞳孔擴(kuò)大不是睫狀肌麻痹的標(biāo)準(zhǔn)

        擴(kuò)瞳驗(yàn)光的目的是睫狀肌麻痹,暫時(shí)麻痹眼睛的調(diào)節(jié)能力、讓睫狀肌放松,眼睛暫時(shí)不能“變焦”以避免影響屈光檢查。臨床常用的3種擴(kuò)瞳驗(yàn)光藥物(0.5%托吡卡胺、1%環(huán)噴托酯、1%阿托品)對(duì)擴(kuò)瞳的作用時(shí)間和對(duì)睫狀肌麻痹的時(shí)間是不同的(有的藥擴(kuò)瞳作用強(qiáng),有的藥睫狀肌麻痹作用強(qiáng))。比如:托吡卡胺滴藥后30分鐘達(dá)到瞳孔最大,而環(huán)噴托酯滴藥后60分鐘才達(dá)到瞳孔最大。所以,不能僅憑瞳孔是否擴(kuò)大作為睫狀肌是否充分麻痹的標(biāo)準(zhǔn),常見(jiàn)的情況是瞳孔擴(kuò)大了,但調(diào)節(jié)還殘余很多。

        不同睫狀肌麻痹劑的程度也不同,有研究發(fā)現(xiàn)使用托吡卡胺滴眼液后還可能殘余2D~3D的調(diào)節(jié)力。殘余調(diào)節(jié)越高,說(shuō)明睫狀肌麻痹的效果越?jīng)]“到位”,驗(yàn)光的波動(dòng)性、準(zhǔn)確性也越差。也就是說(shuō),如果使用的是托吡卡胺,孩子還有可能在檢影或做電腦驗(yàn)光時(shí)“過(guò)矯”,即近視的度數(shù)變高。

        2.殘余調(diào)節(jié)是評(píng)價(jià)睫狀肌麻痹效果的方法

        最客觀判斷睫狀肌麻痹效果的方法是檢查殘余調(diào)節(jié)。殘余調(diào)節(jié)即使用睫狀肌麻痹藥后還能使用的調(diào)節(jié)量,具體的測(cè)量方法是:

        a.在綜合驗(yàn)光儀上矯正屈光不正;

        b.近距視標(biāo)放置在33.3cm處;

        c.逐漸加正鏡片直至能看清,記錄數(shù)值;繼續(xù)加正鏡片,至視標(biāo)模糊,退回一格(0.25D),記錄數(shù)值;

        d.兩者差值為殘余調(diào)節(jié)量。

        舉例:睫狀肌麻痹后,按上述步驟操作。加正鏡片至+2.00D能看清33cm視標(biāo);繼續(xù)加正鏡片至+3.25D視標(biāo)模糊,退回一格(0.25D),記錄+3.00D。殘余調(diào)節(jié)為3D-2D=1D。即,孩子在滴用了睫狀肌麻痹劑以后,還能調(diào)用1.00D的調(diào)節(jié)力(表1)。

        表1 殘余調(diào)節(jié)的測(cè)量與計(jì)算

        一般認(rèn)為理想的睫狀肌麻痹效果是殘余調(diào)節(jié)在0.50D以內(nèi)(1%環(huán)噴托酯、1%阿托品都可以達(dá)到,推薦用1%環(huán)噴托酯)。

        臨床工作中,如果認(rèn)為使用睫狀肌麻痹劑后仍有調(diào)節(jié)波動(dòng),或?qū)︱?yàn)光結(jié)果不確定的,可以做殘余調(diào)節(jié)檢查確定。殘余調(diào)節(jié)量過(guò)高的,繼續(xù)滴藥,或更換藥效更強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑。

        3.通過(guò)滴藥次數(shù)和時(shí)間來(lái)控制睫狀肌麻痹劑的效果

        雖然殘余調(diào)節(jié)可以量化睫狀肌麻痹的效果,但增加了操作步驟,所以并不適合在臨床中大范圍開(kāi)展,也不是擴(kuò)瞳驗(yàn)光檢查的必做流程項(xiàng)目。

        目前擴(kuò)瞳驗(yàn)光主要是通過(guò)時(shí)間來(lái)控制藥效,比如:復(fù)方托吡卡胺滴眼液(如:美多麗-P)滴眼,5分鐘1次,每次1滴,共4次;每次滴眼后叮囑閉眼,末次滴眼30分鐘后檢查。環(huán)噴托酯滴眼液(如:賽飛杰)滴眼,5分鐘1次,每次1滴,2~3次;每次滴眼后囑其閉眼,末次滴眼30分鐘后做檢查。該藥刺激性強(qiáng),可以在滴藥前先使用表面麻藥滴眼一次,5分鐘后再點(diǎn)賽飛杰。1%阿托品眼液或阿托品眼用凝膠(如:迪善)滴眼,每日3次,連用3天共9次后檢查。

        一般默認(rèn)為只要滴藥手法規(guī)范,時(shí)間一到就達(dá)到了睫狀肌麻痹的效果。但其實(shí)個(gè)體對(duì)睫狀肌麻痹劑的反應(yīng)是不同的,僅通過(guò)滴藥次數(shù)和時(shí)間來(lái)控制睫狀肌麻痹劑的效果還是有缺陷的,對(duì)于調(diào)節(jié)力特別強(qiáng)的兒童可能還是會(huì)有較多誤差。

        4.總結(jié)

        a.擴(kuò)瞳驗(yàn)光(睫狀肌麻痹驗(yàn)光)是兒童屈光檢查的常規(guī)手段。

        b.一般默認(rèn)為:只要滴藥手法規(guī)范,時(shí)間到就達(dá)到了睫狀肌麻痹的效果。

        c.殘余調(diào)節(jié)是評(píng)價(jià)睫狀肌麻痹效果的方法,理想的睫狀肌麻痹效果是殘余調(diào)節(jié)在0.50D以內(nèi)。如果認(rèn)為使用睫狀肌麻痹劑后仍有調(diào)節(jié)波動(dòng),或?qū)︱?yàn)光結(jié)果不確定的,可以做殘余調(diào)節(jié)檢查確定。殘余調(diào)節(jié)量過(guò)高的,繼續(xù)滴藥,或更換藥效更強(qiáng)的睫狀肌麻痹劑。?

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