文 白戈

案例：患者，女，8歲。其家長(zhǎng)主訴患者近一周來(lái)聲稱看不清黑板上的字。

門診視力檢查結(jié)果：

OD：0.05

OS：0.05

OU：0.05

查體：眼前節(jié)（-），后節(jié)（-）

睫狀肌麻痹后驗(yàn)光結(jié)果：

OD：+0.50D——0.05

OS：+0.25DS/-0.50DC×180——0.05

OU：0.05

角膜地形圖檢查無(wú)異常，皮層視覺(jué)誘發(fā)電位正常。轉(zhuǎn)診視光科，進(jìn)行診斷性RGP試戴。在接診過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)患者指錯(cuò)的視標(biāo)方向幾乎全部與實(shí)際朝向相反，故懷疑其有偽視力下降的可能，遮蓋其中一眼后，給被檢查的試鏡架前加平光（PL）鏡片，并告訴患者“現(xiàn)在戴著眼鏡，視力應(yīng)該更好一點(diǎn)了”，患者開(kāi)始繼續(xù)正確指出更小的視標(biāo)。經(jīng)過(guò)仔細(xì)交流，得知患者從前戴平光鏡片時(shí)視力基本正常，又經(jīng)再三追問(wèn)，得知患者只是因?yàn)楦改覆慌闫渫嫠６幌肷蠈W(xué)，于是偽裝自己視力下降，真是令人哭笑不得。

在視光臨床工作中，經(jīng)常會(huì)遇到這一類特殊患者：他們患有屈光不正，但度數(shù)不高，且屈光介質(zhì)清晰，經(jīng)過(guò)眼科檢查也未能發(fā)現(xiàn)任何器質(zhì)性病變，但依舊報(bào)告自己視力不佳。這類患者往往存在偽盲或偽低視力的可能性。那么，如何科學(xué)甄別這類患者呢？筆者根據(jù)多年的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將基本技巧與方法總結(jié)如下：

對(duì)于兒童：這類患者一般會(huì)因?yàn)閰拰W(xué)或者缺乏家庭關(guān)注而謊稱單眼或雙眼視力下降或全盲，在確診偽盲或偽視力下降后，應(yīng)當(dāng)與其進(jìn)行一定的心理溝通，或告知家長(zhǎng)與孩子進(jìn)行深入交流。

對(duì)于成年人：這類患者一般會(huì)因?yàn)槭鹿始m紛，或因缺乏伴侶、子女的關(guān)注而謊稱自己?jiǎn)窝刍螂p眼視力下降或全盲。在視光檢查時(shí)，可能會(huì)有明顯的不合作或遲疑傾向。

除此之外，還有一些患者由于心理因素而認(rèn)為自己視力下降，對(duì)此也需要進(jìn)行相關(guān)的心理疏導(dǎo)。以下將針對(duì)各類偽盲、偽低視力患者檢查和判斷方法予以詳細(xì)闡述，以就教于同行。

1 偽裝單眼視力下降

正常單眼視力下降的患者，患眼最佳矯正視力會(huì)低于健眼，且差距不一。偽單眼視力下降的患者，則往往會(huì)報(bào)告“患眼”視力明顯低于健眼。作為視光專業(yè)人員，明白了這一點(diǎn)，只要在其無(wú)意識(shí)間降低或屏蔽健眼視力，即能達(dá)到鑒別目的，具體檢查方法如下。

1.1 改變檢查距離

即遮蓋健眼，檢查“患眼”視力，改變視力表的檢查距離，若視力檢查結(jié)果相同，則為偽裝（見(jiàn)圖1）。

圖1

1.2 霧視健眼

分別檢查雙眼視力后，在健眼前放置高屈光度正鏡片，在偽視力低下眼前放平光鏡片，同時(shí)檢查雙眼視力，如雙眼視力好于偽視力低下眼的單眼視力，則該眼為偽視力低下。

圖2

1.3 互補(bǔ)色法

為患者右眼前加綠色、左眼前加紅色濾光片，出示左側(cè)紅色、右側(cè)綠色背景的視標(biāo)，囑患者指出整行視標(biāo)方向，如患者能全部認(rèn)出的最小視標(biāo)小于偽視力低下單眼能認(rèn)出的視標(biāo)，則該眼為偽視力低下。

圖3

2 偽裝單眼全盲

2.1 障礙閱讀

在患者鼻子前方放一支筆，囑患者閱讀一行文字，如能完整閱讀，提示患者為偽盲（見(jiàn)圖4）。

圖4

2.2 指眼試驗(yàn)

遮蓋健眼，在受檢者不注意時(shí)，突然用手指或筆尖指向被檢眼，偽裝盲者會(huì)有瞬目或躲閃動(dòng)作。

圖5

2.3 Harlan實(shí)驗(yàn)

在健眼前加+6.00D的鏡片，囑患者讀出近視力表最小能辨別的視標(biāo)朝向，在患者閱讀過(guò)程中逐漸移遠(yuǎn)視力表，如患者仍能讀出視標(biāo)朝向，提示患眼為偽盲（見(jiàn)圖6）。

圖6

2.4 瞳孔對(duì)光反射試驗(yàn)

檢查雙側(cè)瞳孔是否等大?？沙止庠创碳け粰z查者患眼，如存在直接或間接對(duì)光反射，則為偽盲。若存在外傷、藥物等造成的瞳孔散大，直接或間接對(duì)光反射可能消失，但仍可能存在視力，此時(shí)需要注意鑒別。

2.5 同視機(jī)檢查

用雙眼同視知覺(jué)型畫(huà)片，如其能同時(shí)看到雙眼對(duì)應(yīng)卡片的內(nèi)容，表示有同時(shí)視，并有一定的視力，可認(rèn)為患者為偽盲。

2.6 霧視健眼

同上。

2.7 視野檢查

檢查健眼視野，但不遮蓋盲眼，如果健眼鼻側(cè)視野超過(guò)60°，則提示盲眼為偽盲。

2.8 皮層視覺(jué)誘發(fā)電位檢查

由于FVEP變異較大，常進(jìn)行PVEP檢查，P100波是PVEP的NPN復(fù)合波的代表部分，期振幅最高且最穩(wěn)定，且其峰時(shí)在個(gè)體間或個(gè)體內(nèi)的變異很小，常將其作為臨床評(píng)價(jià)的理想指標(biāo)。在自然瞳孔狀態(tài)下，矯正屈光不正，遮蓋非刺激眼且保證沒(méi)有光線進(jìn)入?；佳廴绻@示P100波潛伏期正常，則證明為偽盲。

需要特別指出的是，針對(duì)單眼偽低視力或偽盲患者，在向其提問(wèn)時(shí)應(yīng)注意話術(shù)，例如：應(yīng)提問(wèn)“能不能從左到右指出這一行視標(biāo)”，而不能問(wèn)“右眼看到的是不是綠色的，左眼看到的是不是紅色的”。此外，要問(wèn)“獅子在不在籠子里”，而不能問(wèn)“右眼能不能看到獅子，左眼能不能看到籠子”。同時(shí)，要避免患者有意識(shí)地閉合單眼比較。

3 偽裝雙眼視力下降

3.1 改變檢查距離

同上。

3.2 加平光鏡片

在患者單眼或雙眼前加平光鏡片，如果視力有提高，則提示為偽視力低下。這種檢查方式適用于學(xué)齡期兒童。

4 偽裝雙眼全盲

4.1 行走試驗(yàn)

帶領(lǐng)患者在有障礙物的空間行走，偽盲者通過(guò)障礙物時(shí)會(huì)下意識(shí)躲開(kāi)，據(jù)此即可作出判斷。

4.2 指眼試驗(yàn)

在受檢者不注意時(shí)，突然用手指或筆尖指向被檢眼，偽裝盲者會(huì)有瞬目或躲閃動(dòng)作。

4.3 視動(dòng)性試驗(yàn)

在患者眼前放置迅速旋轉(zhuǎn)的視動(dòng)鼓，偽盲者可出現(xiàn)水平性、快慢交替有節(jié)奏的眼球震顫。而真盲者因看不到視動(dòng)鼓，故無(wú)眼球震顫。

4.4 皮層視覺(jué)誘發(fā)電位

同上。

5 總結(jié)

由于某些特殊原因，視光專業(yè)人員在臨床工作中不可避免地會(huì)遇到偽盲和偽低視力的患者。此時(shí)，運(yùn)用科學(xué)的技巧和方法對(duì)上述患者加以準(zhǔn)確鑒別，對(duì)于節(jié)省醫(yī)療資源、減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、維護(hù)社會(huì)公平都有重要意義。對(duì)于臨床一線的視光師和眼科大夫來(lái)說(shuō)，這也是守衛(wèi)眼健康大門的一項(xiàng)基本技能。?