陳思佳，李安琪，曲 超,2

(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院，四川 瀘州 646000；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科，四川 成都 610072)

隨著人口老齡化的增加，預(yù)測到2050年，全球老視的發(fā)生率將增加到18億人，老視可能成為21世紀最緊迫的視覺問題之一[1]，老視的發(fā)生通常被認為是調(diào)節(jié)力的下降，而睫狀肌的收縮是調(diào)節(jié)時的唯一主動因素[2]。因此，了解睫狀肌的形態(tài)及調(diào)節(jié)時的變化，對我們闡明眼的調(diào)節(jié)機制及老視發(fā)生的基礎(chǔ)至關(guān)重要。受限于睫狀體的位置及設(shè)備，既往對于睫狀體的觀察多以組織形態(tài)學為主，而尸體眼本身會有離體缺血的變化，以及固定液帶來的組織皺縮，這會對結(jié)果造成一定的影響。目前MRI及超聲生物顯微鏡(UBM)用來對睫狀體進行觀察[3, 4]，MRI 檢查精度相對欠缺；UBM穿透性好，但是接觸性檢查，并且要求患者有一定的配合度。隨著設(shè)備的更新，目前掃頻源 OCT 具有更高的圖像捕獲速度，更大的穿透力，成為睫狀體檢查的手段之一。因此本研究使用前段光學相干斷層掃描儀(AS-OCT)觀察兒童眼與老視眼睫狀肌在調(diào)節(jié)中的變化，探討睫狀肌的調(diào)節(jié)機制及其與老視發(fā)生的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取四川省人民醫(yī)院2021年12月至2022年5月眼科門診患者37例，納入標準：①兒童組：年齡6～13歲，等效球鏡屈光度在-2.0D～+1.0D，最佳矯正視力≥1.0。②老視組：年齡40～55歲，等效球鏡屈光度在-1.0D～+1.0D，最佳矯正視力≥1.0。排除標準：任何可能影響視力的內(nèi)眼疾病，內(nèi)眼手術(shù)病史，外傷史，斜視，眼球無法固視，檢查時不能配合，檢查前使用影響睫狀肌調(diào)節(jié)藥物。其中男14例，女23例，兒童組21例42只眼，年齡(9.80±1.78)歲，老視組16例32只眼，年齡(48.87±5.55)歲。本研究已獲得患者及志愿者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法所有屈光不正兒童使用OK鏡(orthokeratology lens角膜塑形鏡)矯正視力，檢測當日未佩戴。進行非調(diào)節(jié)狀態(tài)檢查時，患者閉眼休息10分鐘后，在探頭前睜眼后看清距鏡子2.5米處視標，然后拍攝患者鼻側(cè)睫狀體圖像。在患者33 cm處設(shè)視標，使患者看清視標，此時為調(diào)節(jié)狀態(tài)，拍攝患者鼻側(cè)睫狀體圖像。

1.3 觀察指標利用OCT自帶軟件，自鞏膜突后平行于鞏膜面畫一條3 mm長的直線，分別測量睫狀肌的觀察指標：①睫狀肌垂直于鞏膜面的最大厚度為CMm；②沿鞏膜突后子午線方向1、2、3 mm處垂直于鞏膜面的睫狀肌厚度(CM1、CM2、CM3)，測量調(diào)節(jié)及非調(diào)節(jié)狀態(tài)的睫狀肌厚度，多次測量后取平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，各組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 非調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較非調(diào)節(jié)狀態(tài)時兒童組睫狀肌厚度與老視組對比，兒童睫狀肌厚度大于老視組，并且在鞏膜突后1 mm及睫狀肌最大厚度處差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而在鞏膜突后2、3 mm處，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 非調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較

2.2 調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較調(diào)節(jié)狀態(tài)時兒童組與老視組對比，兒童組睫狀肌厚度大于老視組，并且在鞏膜突后1 mm及睫狀肌最大厚度處差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，在鞏膜突后2、3 mm處，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較

2.3 兩組不同部位睫狀肌厚度變化比較調(diào)節(jié)前后兩組在CMm及CM1處差值變化，兒童組增厚大于老視組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在CM2及CM3處差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組調(diào)節(jié)前后不同部位睫狀肌厚度變化比較

2.4 調(diào)節(jié)前后各組內(nèi)睫狀肌厚度變化比較調(diào)節(jié)前后睫狀肌厚度的變化中，兒童組表現(xiàn)為調(diào)節(jié)后前部睫狀肌(CMm、CM1)增厚，后部睫狀肌(CM2、CM3)變薄，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。老視組調(diào)節(jié)后前部睫狀肌(CMm、CM1)增厚，后部睫狀肌CM3處變薄，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但調(diào)節(jié)后在CM2處變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表4 兒童組調(diào)節(jié)前后睫狀肌厚度的變化比較

表5 老視組調(diào)節(jié)前后各部分睫狀肌厚度變化

3 討論

距離眼前較近的物體通常成像于視網(wǎng)膜后，眼球自動改變屈光使物體成像于視網(wǎng)膜上就稱為調(diào)節(jié)，而老視的實質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力下降，出現(xiàn)視近困難，通常認為是伴隨年齡增長出現(xiàn)的晶體變硬及睫狀肌萎縮導致調(diào)節(jié)力下降[5]。基于一些經(jīng)典的研究，以往臨床醫(yī)生認為，調(diào)節(jié)能力在出生時最大，然后隨著年齡的增長逐漸下降；隨著對睫狀肌的了解，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)能力的下降似乎從青少年時期開始，10歲時調(diào)節(jié)能力達到頂峰，50歲后調(diào)節(jié)能力下降至0[6]。

在本研究中，調(diào)節(jié)時兒童組表現(xiàn)出CMm及CM1處睫狀肌的增厚，在CM2及CM3處睫狀肌變??；老視組在調(diào)節(jié)時表現(xiàn)出CMm、CM1處睫狀肌增厚，CM2處無明顯變化，CM3處變薄。因此本研究認為，調(diào)節(jié)時睫狀肌前部增厚，調(diào)節(jié)是由前部睫狀肌的收縮產(chǎn)生；其實在既往許多研究中，都觀察到睫狀肌CM1處增厚及CM3處變薄的結(jié)果。但關(guān)于CM2處睫狀肌的變化，存在不同的結(jié)論。Lewis對6～12歲兒童眼的觀察中發(fā)現(xiàn)，CM2處睫狀肌厚度不變，盡管機制不明確，但他認為CM2處睫狀肌在調(diào)節(jié)中可能起到 “支點”的作用[7]；而Farouk同樣對6～12歲的兒童觀察，發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)時CM2處睫狀肌厚度變薄[8]，這與本研究中兒童眼的觀察一致。Shepperd等對19～34歲青年人的觀察中發(fā)現(xiàn)CM2處睫狀肌調(diào)節(jié)時變薄[9]，而Lossing等使用前節(jié)OCT對23～28歲青年人的睫狀肌觀察發(fā)現(xiàn)，調(diào)節(jié)時CM2處睫狀肌厚度無明顯變化，但他認為擴大樣本量可以觀察到與Shepperd一致的結(jié)果[10]。本研究中，老視眼組的睫狀肌CM2處在調(diào)節(jié)中無明顯變化，出現(xiàn)兒童組與老視組在同一位置變化差異，推測可能與年齡相關(guān)的前部睫狀肌前移及睫狀肌前長的縮短相關(guān)，在Shepperd與Davies的研究中，報道了隨著年齡增加的睫狀肌總長與睫狀肌前部長度的縮短[11]。同樣PARDUE在尸體眼的觀察中也發(fā)現(xiàn)睫狀肌前部長度隨著年齡增加而縮短[12]。

在本研究的觀察中，兩組均表現(xiàn)為前部睫狀肌增厚，并且兒童眼增厚明顯大于老視眼。盡管多項研究都在指向前部睫狀肌的增厚是調(diào)節(jié)的原因，但是大家似乎都認為僅是環(huán)形肌收縮的作用。通過解剖可知，睫狀體冠部是鞏膜突后2 mm的睫狀體，由睫狀突、環(huán)形肌、放射肌及縱行肌組成，其中放射肌占比最多。在Tamm的研究中環(huán)形肌占比隨著年齡增長而增加，放射肌占比隨著年齡增長而減少[13]。放射肌隨著年齡逐漸萎縮，繼而表現(xiàn)出的調(diào)節(jié)能力下降，這是符合人體正常生長過程，而環(huán)形肌隨著年齡增長而肥大，這與生長發(fā)育似乎相悖，但由于環(huán)形肌特殊的位置，它在調(diào)節(jié)時的收縮確實有利于睫狀肌內(nèi)聚狀態(tài)的形成。因此，本研究認為放射肌的收縮在調(diào)節(jié)時起主要作用，Yeshaolei等的報道中發(fā)現(xiàn)，OCT捕獲的睫狀體運動圖像中前部放射肌收縮切跡[14]，同樣表明調(diào)節(jié)時放射肌的主要作用。

綜上所述，調(diào)節(jié)時前部睫狀肌增厚，前部睫狀肌的收縮在調(diào)節(jié)中起主要作用；相比于兒童眼，老視眼的前部睫狀肌厚度變薄，并且調(diào)節(jié)時前部睫狀肌厚度變化弱于兒童眼，前部睫狀肌厚度的下降可能與老視的形成相關(guān)。但本研究樣本量較小，且僅對約3D的調(diào)節(jié)反應(yīng)進行測量，對于兒童眼及老視眼在不同調(diào)節(jié)量的各部位睫狀肌厚度變化存在的差異還需進一步研究。