陳思佳,李安琪,曲 超,2
(1.西南醫(yī)科大學臨床醫(yī)學院,四川 瀘州 646000;2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院眼科,四川 成都 610072)
隨著人口老齡化的增加,預(yù)測到2050年,全球老視的發(fā)生率將增加到18億人,老視可能成為21世紀最緊迫的視覺問題之一[1],老視的發(fā)生通常被認為是調(diào)節(jié)力的下降,而睫狀肌的收縮是調(diào)節(jié)時的唯一主動因素[2]。因此,了解睫狀肌的形態(tài)及調(diào)節(jié)時的變化,對我們闡明眼的調(diào)節(jié)機制及老視發(fā)生的基礎(chǔ)至關(guān)重要。受限于睫狀體的位置及設(shè)備,既往對于睫狀體的觀察多以組織形態(tài)學為主,而尸體眼本身會有離體缺血的變化,以及固定液帶來的組織皺縮,這會對結(jié)果造成一定的影響。目前MRI及超聲生物顯微鏡(UBM)用來對睫狀體進行觀察[3, 4],MRI 檢查精度相對欠缺;UBM穿透性好,但是接觸性檢查,并且要求患者有一定的配合度。隨著設(shè)備的更新,目前掃頻源 OCT 具有更高的圖像捕獲速度,更大的穿透力,成為睫狀體檢查的手段之一。因此本研究使用前段光學相干斷層掃描儀(AS-OCT)觀察兒童眼與老視眼睫狀肌在調(diào)節(jié)中的變化,探討睫狀肌的調(diào)節(jié)機制及其與老視發(fā)生的關(guān)系。
1.1 一般資料選取四川省人民醫(yī)院2021年12月至2022年5月眼科門診患者37例,納入標準:①兒童組:年齡6~13歲,等效球鏡屈光度在-2.0D~+1.0D,最佳矯正視力≥1.0。②老視組:年齡40~55歲,等效球鏡屈光度在-1.0D~+1.0D,最佳矯正視力≥1.0。排除標準:任何可能影響視力的內(nèi)眼疾病,內(nèi)眼手術(shù)病史,外傷史,斜視,眼球無法固視,檢查時不能配合,檢查前使用影響睫狀肌調(diào)節(jié)藥物。其中男14例,女23例,兒童組21例42只眼,年齡(9.80±1.78)歲,老視組16例32只眼,年齡(48.87±5.55)歲。本研究已獲得患者及志愿者知情同意,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。
1.2 方法所有屈光不正兒童使用OK鏡(orthokeratology lens角膜塑形鏡)矯正視力,檢測當日未佩戴。進行非調(diào)節(jié)狀態(tài)檢查時,患者閉眼休息10分鐘后,在探頭前睜眼后看清距鏡子2.5米處視標,然后拍攝患者鼻側(cè)睫狀體圖像。在患者33 cm處設(shè)視標,使患者看清視標,此時為調(diào)節(jié)狀態(tài),拍攝患者鼻側(cè)睫狀體圖像。
1.3 觀察指標利用OCT自帶軟件,自鞏膜突后平行于鞏膜面畫一條3 mm長的直線,分別測量睫狀肌的觀察指標:①睫狀肌垂直于鞏膜面的最大厚度為CMm;②沿鞏膜突后子午線方向1、2、3 mm處垂直于鞏膜面的睫狀肌厚度(CM1、CM2、CM3),測量調(diào)節(jié)及非調(diào)節(jié)狀態(tài)的睫狀肌厚度,多次測量后取平均值。
1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用獨立樣本t檢驗,各組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 非調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較非調(diào)節(jié)狀態(tài)時兒童組睫狀肌厚度與老視組對比,兒童睫狀肌厚度大于老視組,并且在鞏膜突后1 mm及睫狀肌最大厚度處差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01),而在鞏膜突后2、3 mm處,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 非調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較
2.2 調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較調(diào)節(jié)狀態(tài)時兒童組與老視組對比,兒童組睫狀肌厚度大于老視組,并且在鞏膜突后1 mm及睫狀肌最大厚度處差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001),在鞏膜突后2、3 mm處,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
表2 調(diào)節(jié)狀態(tài)兩組睫狀肌厚度比較
2.3 兩組不同部位睫狀肌厚度變化比較調(diào)節(jié)前后兩組在CMm及CM1處差值變化,兒童組增厚大于老視組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),在CM2及CM3處差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。
表3 兩組調(diào)節(jié)前后不同部位睫狀肌厚度變化比較
2.4 調(diào)節(jié)前后各組內(nèi)睫狀肌厚度變化比較調(diào)節(jié)前后睫狀肌厚度的變化中,兒童組表現(xiàn)為調(diào)節(jié)后前部睫狀肌(CMm、CM1)增厚,后部睫狀肌(CM2、CM3)變薄,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。老視組調(diào)節(jié)后前部睫狀肌(CMm、CM1)增厚,后部睫狀肌CM3處變薄,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),但調(diào)節(jié)后在CM2處變化差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。
表4 兒童組調(diào)節(jié)前后睫狀肌厚度的變化比較
表5 老視組調(diào)節(jié)前后各部分睫狀肌厚度變化
距離眼前較近的物體通常成像于視網(wǎng)膜后,眼球自動改變屈光使物體成像于視網(wǎng)膜上就稱為調(diào)節(jié),而老視的實質(zhì)是眼的調(diào)節(jié)能力下降,出現(xiàn)視近困難,通常認為是伴隨年齡增長出現(xiàn)的晶體變硬及睫狀肌萎縮導致調(diào)節(jié)力下降[5]。基于一些經(jīng)典的研究,以往臨床醫(yī)生認為,調(diào)節(jié)能力在出生時最大,然后隨著年齡的增長逐漸下降;隨著對睫狀肌的了解,發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)能力的下降似乎從青少年時期開始,10歲時調(diào)節(jié)能力達到頂峰,50歲后調(diào)節(jié)能力下降至0[6]。
在本研究中,調(diào)節(jié)時兒童組表現(xiàn)出CMm及CM1處睫狀肌的增厚,在CM2及CM3處睫狀肌變??;老視組在調(diào)節(jié)時表現(xiàn)出CMm、CM1處睫狀肌增厚,CM2處無明顯變化,CM3處變薄。因此本研究認為,調(diào)節(jié)時睫狀肌前部增厚,調(diào)節(jié)是由前部睫狀肌的收縮產(chǎn)生;其實在既往許多研究中,都觀察到睫狀肌CM1處增厚及CM3處變薄的結(jié)果。但關(guān)于CM2處睫狀肌的變化,存在不同的結(jié)論。Lewis對6~12歲兒童眼的觀察中發(fā)現(xiàn),CM2處睫狀肌厚度不變,盡管機制不明確,但他認為CM2處睫狀肌在調(diào)節(jié)中可能起到 “支點”的作用[7];而Farouk同樣對6~12歲的兒童觀察,發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)時CM2處睫狀肌厚度變薄[8],這與本研究中兒童眼的觀察一致。Shepperd等對19~34歲青年人的觀察中發(fā)現(xiàn)CM2處睫狀肌調(diào)節(jié)時變薄[9],而Lossing等使用前節(jié)OCT對23~28歲青年人的睫狀肌觀察發(fā)現(xiàn),調(diào)節(jié)時CM2處睫狀肌厚度無明顯變化,但他認為擴大樣本量可以觀察到與Shepperd一致的結(jié)果[10]。本研究中,老視眼組的睫狀肌CM2處在調(diào)節(jié)中無明顯變化,出現(xiàn)兒童組與老視組在同一位置變化差異,推測可能與年齡相關(guān)的前部睫狀肌前移及睫狀肌前長的縮短相關(guān),在Shepperd與Davies的研究中,報道了隨著年齡增加的睫狀肌總長與睫狀肌前部長度的縮短[11]。同樣PARDUE在尸體眼的觀察中也發(fā)現(xiàn)睫狀肌前部長度隨著年齡增加而縮短[12]。
在本研究的觀察中,兩組均表現(xiàn)為前部睫狀肌增厚,并且兒童眼增厚明顯大于老視眼。盡管多項研究都在指向前部睫狀肌的增厚是調(diào)節(jié)的原因,但是大家似乎都認為僅是環(huán)形肌收縮的作用。通過解剖可知,睫狀體冠部是鞏膜突后2 mm的睫狀體,由睫狀突、環(huán)形肌、放射肌及縱行肌組成,其中放射肌占比最多。在Tamm的研究中環(huán)形肌占比隨著年齡增長而增加,放射肌占比隨著年齡增長而減少[13]。放射肌隨著年齡逐漸萎縮,繼而表現(xiàn)出的調(diào)節(jié)能力下降,這是符合人體正常生長過程,而環(huán)形肌隨著年齡增長而肥大,這與生長發(fā)育似乎相悖,但由于環(huán)形肌特殊的位置,它在調(diào)節(jié)時的收縮確實有利于睫狀肌內(nèi)聚狀態(tài)的形成。因此,本研究認為放射肌的收縮在調(diào)節(jié)時起主要作用,Yeshaolei等的報道中發(fā)現(xiàn),OCT捕獲的睫狀體運動圖像中前部放射肌收縮切跡[14],同樣表明調(diào)節(jié)時放射肌的主要作用。
綜上所述,調(diào)節(jié)時前部睫狀肌增厚,前部睫狀肌的收縮在調(diào)節(jié)中起主要作用;相比于兒童眼,老視眼的前部睫狀肌厚度變薄,并且調(diào)節(jié)時前部睫狀肌厚度變化弱于兒童眼,前部睫狀肌厚度的下降可能與老視的形成相關(guān)。但本研究樣本量較小,且僅對約3D的調(diào)節(jié)反應(yīng)進行測量,對于兒童眼及老視眼在不同調(diào)節(jié)量的各部位睫狀肌厚度變化存在的差異還需進一步研究。