崔燦 李盈 楊豪杰 蔣嘉奇 王振宜

病人，女性，31歲。2019年8月腹瀉后出現(xiàn)肛周腫塊，無明顯紅腫熱痛，少量溢膿溢液，伴有低熱。門診行肛瘺MRI檢查：截石位肛管5點鐘方向(距肛緣4cm處)見一竇道影走形于括約肌間隙，局部走行至肛周皮下，局部橫行走向左側臀部形成膿腔，形態(tài)不規(guī)則，范圍較大，瘺管及膿腔T2WI呈高信號，增強后管壁較明顯強化。放射學診斷：肛瘺(括約肌間型并肛周膿腫)請結合臨床(圖1)。2019年9月5日腸鏡檢查：直腸末端近肛管交界處見一息肉樣增生，大小約1.5 cm×2.0 cm(圖2)。自訴予甲硝唑栓肛塞抗感染治療，癥狀稍有好轉，但仍時有肛門不適，于2019年09月18日入院。既往體健，否認手術史及外傷史。入院肛門指檢：截石位1點距肛緣5 cm處見一大小5 cm×5 cm腫塊，質硬，5點位距肛緣2 cm見一瘺外口，體表捫及硬索明顯通向肛內(nèi)，內(nèi)口觸及不明顯，截石位5點肛管直腸交界處觸及一大小1.0 cm×1.0 cm大小息肉。診斷：復雜性肛瘺(伴高位瘺道開口于直腸)。

在靜脈麻醉下行復雜性肛門瘺管切除術+掛線術及肛瘺激光閉合術(FiLaCTM)。用高頻電刀于1點位腫塊最高點做一放射狀切口(a點)，長2 cm，見淡黃色稀薄膿液溢出，留取膿培養(yǎng)，用刮匙刮除壞死組織，膿腔深4 cm。用高頻電刀切除5點位瘺管外口(b點)，然后伸入肛門鏡，從截石位5點位瘺外口注入亞甲藍定位，藍色溶液從息肉部位流出。用探針自截石位5點瘺管外口沿瘺道探入，左手食指伸入肛內(nèi)作引導，探針可探至息肉頂端。探針探查發(fā)現(xiàn)a點b點相通，用一次性導尿管自a點引入，b點探出，行引流掛線。將T管置入膿腔深部保障充分引流并固定于皮下。用雙環(huán)激光導絲自b點外口引入至增生息肉部位(雙環(huán)，功率12 W，波長1 470 nm，用時43.3 s，能量506.5 J)閉合瘺管。用探針自b點引入，5點位齒線上0.8 cm引出，采取切割掛線，用細絲線作雙套結固定在球頭探針上，再將橡皮筋系于絲線上，將扎緊后橡皮筋引入瘺道，一頭5點內(nèi)口探出，用高頻電刀將5點瘺外口至截石位5點內(nèi)口之間的皮膚、皮下組織及部分內(nèi)外括約肌切開，拉緊橡筋兩頭，嵌入皮膚切口之中，在橡筋底部用絲線固定，以膠布將其固定于肛門外。修整創(chuàng)面并充分止血。

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圖2 2019年9月5日 電子結腸鏡下瘺管直腸內(nèi)開口

術后膿培養(yǎng)為大腸桿菌，術后給與法克2及奧硝唑聯(lián)合抗感染3天，并用甲硝唑氯化鈉注射液每天沖洗膿腔、中藥坐浴及創(chuàng)面換藥，術后12天掛線物脫落，術后14天拆除引流管。術后7月隨訪(圖3)，未見復發(fā)。

討論肛瘺是臨床上較為常見的疾病，多發(fā)生于青壯年。高位復雜性肛瘺作為肛瘺臨床分型中較為復雜的一種，其臨床特征為內(nèi)口位于肛管齒狀線以上，有兩個以上外口，瘺管有分支，主管穿過外括約肌深部以上，有1個或多個內(nèi)口。此類型肛瘺手術治療復雜，復發(fā)率高。復雜性肛瘺手術的關鍵是最大程度保護肛門括約肌，減少肛門功能的損失[1]。掛線治療為其傳統(tǒng)治療手段[2]。對于開口于直腸的肛瘺，掛線療法也會不同程度影響肛門功能。

黃色箭頭：截石位1點術前腫塊位置已愈合(a)；導絲插入位置切口已愈合(b)圖3 術后7個月隨訪

目前，治療肛瘺的微創(chuàng)術式中，脂肪源性干細胞填充、肛瘺栓、LIFT及VAAFT等對不同類型的肛瘺起到不同程度的治療效果[3-4]，而對于復雜性肛瘺伴瘺管開口于直腸且管徑較細的瘺管類型，以上微創(chuàng)術式無法良好適用。本例病人括約肌間瘺管主管直行，開口于肛管直腸交界處，肛瘺激光導絲直徑較細、靈活度高，可直達開口頂端，采用雙環(huán)，功率波長1 470 nm，通過激光探頭均勻的發(fā)出能量破壞瘺管及壞死組織，并通過收縮效應閉合瘺管，最大程度的減少了組織損傷[5]。

本例病人術前截石位1點位仍伴有膿腫，與5點位瘺管相通，手術過程中，雖充分刮除壞死組織，并引流掛線保證引流通暢，最終痊愈。根據(jù)本中心臨床經(jīng)驗，肛瘺激光閉合術仍建議用于處于穩(wěn)定期的瘺管，且瘺管越長其后期閉合成功率越低。目前，肛瘺激光閉合術治療高位復雜性肛瘺的病例仍缺乏，不能詳細評估其治療效果。