杜傳超 毛天立 劉宇 賈斐 海寶 潘曉宇 劉曉光

近些年，對(duì)脊柱后方韌帶結(jié)構(gòu)復(fù)合體(posterior ligamentous complex,PLC)重要性的認(rèn)識(shí)逐漸加深,傳統(tǒng)后方入路及內(nèi)固定的并發(fā)癥日益凸顯，前方入路、側(cè)方入路引起大家的重視，涌現(xiàn)出脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)、MIS-TLIF、腰椎斜外側(cè)入路(OLIF)等微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)[1-2]。OLIF對(duì)Ⅰ/Ⅱ度的腰椎滑脫、輕度的椎管狹窄有較好的療效[2-3]。斜外側(cè)入路進(jìn)入腹膜后，選擇腰大肌和腹主動(dòng)脈的間隙作為操作窗口，取出椎間盤后，放入體積更大的椎間植骨融合器(較TLIF和PLIF)，可提高椎間融合率[4]，增加黃韌帶張力，增加椎間孔和椎管容積，實(shí)現(xiàn)間接減壓[5]。但OLIF手術(shù)無法對(duì)椎管實(shí)現(xiàn)徹底減壓。由于手術(shù)體位及操作通道狹長(zhǎng)，經(jīng)腰大肌前方的間隙進(jìn)入椎間后，無法去除椎管前方間盤。此外，引起嚴(yán)重椎管狹窄的解剖結(jié)構(gòu)如肥厚的黃韌帶、增生的關(guān)節(jié)突、椎體后緣的骨贅等不去除，則難以完成徹底的椎管減壓。因此目前的OLIF手術(shù)更側(cè)重于促進(jìn)椎體間融合，僅有間接減壓的效果，對(duì)部分病人有效[6]。

顯然，OLIF手術(shù)最明顯的缺點(diǎn)是無法完成徹底減壓。根據(jù)壓迫因素的方位來看，椎管后方有肥厚的黃韌帶，側(cè)后方有關(guān)節(jié)突的增生肥大，前方有突出或鈣化的椎間盤，側(cè)前方有間盤的突出及椎體后緣的骨贅。黃韌帶和關(guān)節(jié)突的增生肥厚是機(jī)體為適應(yīng)脊柱退變所發(fā)生的結(jié)構(gòu)改變，雖然可引起椎管狹窄，但增加了脊柱的穩(wěn)定性[7]。研究表明，只有同時(shí)存在兩種及以上解剖因素才能引起椎管狹窄癥[8]。嚴(yán)重的椎管狹窄癥四面受壓，神經(jīng)組織代償能力喪失，進(jìn)而出現(xiàn)循環(huán)障礙、失營(yíng)養(yǎng)和脫髓鞘改變。理論上解除任何一個(gè)方向的壓迫都可為神經(jīng)組織提供緩沖空間，取得減壓效果[9]。

圖1 軸向MRI T2圖像中，內(nèi)窺鏡工作套管的位置示意(A)。將工作套管插入到OLIF工作通道中(B)，并通過術(shù)中透視確認(rèn)套管位置(C，D)

基于以上理論，借助脊柱內(nèi)窺鏡和帶角度的磨鉆，通過斜外側(cè)入路在直視下將椎間隙后方的間盤組織徹底切除，去除椎管前方壓迫；同時(shí)可去除側(cè)后方間盤組織并磨除側(cè)后方椎體后緣的骨贅，實(shí)現(xiàn)側(cè)隱窩的減壓。解除椎管前方壓迫，理論上可以獲得去除后方致壓因素相同的減壓效果[10]。本文回顧了運(yùn)用此技術(shù)治療的3例LSS病人，隨訪2個(gè)月。

手術(shù)指征：腰椎管狹窄癥，腰椎管狹窄癥合并腰椎間盤突出癥，Ⅰ/Ⅱ度的腰椎滑脫。手術(shù)相對(duì)禁忌：Ⅱ度以上的腰椎滑脫，以后方壓迫為主的重度椎管狹窄，嚴(yán)重的脊柱畸形；絕對(duì)禁忌：病人不能耐受手術(shù)。

麻醉方法和體位：選擇全麻，一般選擇左側(cè)入路，墊腰橋，略屈曲軀體。擺好體位以后，在透視下標(biāo)記手術(shù)椎間隙體表投影和責(zé)任階段椎體的縱向中軸線。

切口及暴露：在兩線交點(diǎn)(手術(shù)階段椎間隙中點(diǎn)投影位置)的腹側(cè)3～5 cm，平行腋中線方向，做一3～4 cm切口。打開深筋膜，沿肌纖維走形方向依次鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，用手指鈍性分開腹橫肌后，證實(shí)進(jìn)入腹膜后，向頭尾部及背側(cè)推開，制造一個(gè)以目標(biāo)椎間隙為中心的操作空間。通過帶光源的牽開器識(shí)別腹膜、輸尿管，將腹膜向腹側(cè)推移，手指向背側(cè)觸及有韌性的腰大肌，確定腰大肌的前緣。沿腰大肌前緣向其腹側(cè)移動(dòng)能摸到主動(dòng)脈搏動(dòng)，二者間隙即為操作通道。用S拉鉤將肌肉及腹膜拉開。辨別解剖結(jié)構(gòu)，沿椎體骨面用“花生米”仔細(xì)分離，辨別椎間隙和纖維環(huán)。在椎體的側(cè)方置入一枚Kasper螺釘，注意固定釘應(yīng)靠近終板以免損傷節(jié)段血管，在椎間隙的前方1/3處置入探針。X光透視無誤后，通過探針置入導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲逐級(jí)置入擴(kuò)張?zhí)坠芎筒僮魍ǖ馈?/p>

減壓與融合：放入自動(dòng)撐開裝置，再次確認(rèn)視野中的解剖結(jié)構(gòu)，平行于椎間隙撐開，行椎間盤摘除、椎體骨贅磨除、終板處理、試模、置入椎間融合器。用尖刀從前向后切除纖維環(huán)，須沿終板切開，否則器械進(jìn)出時(shí)邊緣未切除掉的纖維環(huán)會(huì)像“瓣閥”一樣卡入，造成試模取出困難或影響術(shù)野。椎間盤切除及終板處理可按通道方向進(jìn)行，但在器械插入較深時(shí)應(yīng)注意糾正方向以和椎間隙平行，否則可能進(jìn)入硬膜外腔或椎間孔?？尚g(shù)中透視確定操作位置與椎管和椎間孔的解剖關(guān)系。

髓核鉗取出髓核，刮匙或磨鉆處理終板。用鈍頭骨刀或Cobb錘擊或旋轉(zhuǎn)，松解對(duì)側(cè)纖維環(huán)。一般從后向前松解，切記用力過猛滑向位于椎間隙前外側(cè)的下腔靜脈。然后沿操作通道，放入脊柱內(nèi)窺鏡 (圖1)，處理后方的椎間盤和纖維環(huán)，將髓核去除干凈，可將間盤背側(cè)的纖維環(huán)組織連同后縱韌帶一并咬除，在處理側(cè)后方的纖維環(huán)組織時(shí)(側(cè)隱窩前方)，及時(shí)調(diào)整內(nèi)窺鏡方向，使用帶角度的髓核鉗、射頻刀頭等器械，盡可能減壓徹底；用帶角度的動(dòng)力磨鉆將椎體后緣骨贅磨除(圖2)?？尚g(shù)中行“直腿抬高試驗(yàn)”，鏡下觀察硬膜外形及神經(jīng)根的活動(dòng)情況，評(píng)估減壓效果(圖3)。

減壓后，沖洗傷口，雙極電凝止血。適當(dāng)撐開椎間隙，試模感知椎間隙的張力，融合器中填入自體骨和骨修復(fù)材料BMP2。植入椎間融合器時(shí)，緩慢調(diào)整方向以使融合器和椎間隙平行。術(shù)中透視確定融合器位于椎間隙前1/3的后方。可在融合器前后方椎間隙中植骨。術(shù)中出血可以用鏡下射頻刀頭、雙極電凝或明膠海綿填塞止血。

圖2 脊柱內(nèi)窺鏡下腰椎斜外側(cè)入路椎管減壓示意圖

圖3 腰椎斜外側(cè)入路內(nèi)鏡減壓右側(cè)手術(shù)視野圖(A)，減壓完成后，內(nèi)鏡下可見硬膜囊及L5神經(jīng)根減壓良好

表1 3例接受OLIF合并內(nèi)鏡下減壓病人資料

圖4 女性，49歲。術(shù)前MRI T2圖像顯示L4 / 5椎間盤突出癥和LSS(A，B)。OLIF結(jié)合內(nèi)鏡減壓后的X線片顯示融合器位置良好(C，D)。術(shù)后MR T2圖像(E，F(xiàn))所示，腰椎管充分減壓，硬膜囊充盈良好(E,F)

關(guān)閉傷口放置負(fù)壓引流管一根，嚴(yán)密縫合深筋膜及皮下組織，皮內(nèi)縫合。在關(guān)閉傷口后，翻轉(zhuǎn)體位至俯臥位，行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定，并適當(dāng)進(jìn)行椎間加壓；對(duì)于重度骨質(zhì)疏松的病人，在椎間融合器置入后，建議給予皮質(zhì)骨螺釘(CBT螺釘)固定，術(shù)中透視確定融合器和螺釘位置。

2019年10月～2020年1月，3例病人接受了該手術(shù)。女性2例，男性1例，年齡49～75歲，平均年齡61歲。所有病人均有后背痛、下肢感覺異常和放射痛，間歇性跛行小于300米。小腿外側(cè)的淺表感覺遲鈍，所有病人的直腿抬高試驗(yàn)均為陰性，2例病人Kemp征陽性，其中1例病人左側(cè)踇長(zhǎng)伸肌肌力IV級(jí)。術(shù)前腰部MRI圖像均顯示腰間盤膨出和椎管狹窄(L4/5)。3例病人均接受了OLIF內(nèi)鏡減壓手術(shù)。術(shù)后隨訪2個(gè)月，均訴背痛和下肢放射痛明顯緩解(表1)，左側(cè)踇長(zhǎng)伸肌肌力恢復(fù)到Ⅴ級(jí)，但仍有2例病人主訴下肢麻木。未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，1例病人術(shù)前、術(shù)后腰椎MRI T2圖像，見圖4。

討論

與PLIF、TLIF相比，OLIF術(shù)避免了對(duì)后方脊旁肌的剝離，可有效降低術(shù)后腰背痛的發(fā)生率，該術(shù)式損傷小、出血少，術(shù)后恢復(fù)快，減少了腰椎融合術(shù)后病人的住院時(shí)間[11]。研究發(fā)現(xiàn)，雖然OLIF可以更好地恢復(fù)椎間高度，增加黃韌帶的張力，減少黃韌帶的皺褶，間接增加了椎管容積[5]，但缺乏長(zhǎng)期隨訪及高等級(jí)證據(jù)，對(duì)伴有椎間盤膨出或突出的椎管和側(cè)隱窩狹窄難以有效減壓。對(duì)于重度椎管狹窄的病人，OLIF并不適用，須附加后路減壓，達(dá)不到微創(chuàng)的目的[2]。

OLIF術(shù)結(jié)合脊柱內(nèi)窺鏡同時(shí)實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)、減壓和椎間融合。結(jié)合3例病人術(shù)中所見，OLIF操作通道狹長(zhǎng)且與椎間隙平行，無法顯露椎間盤后方，也無相應(yīng)器械可以到達(dá)椎間隙后方。脊柱內(nèi)窺鏡工作套筒直徑一般為7 mm，足以進(jìn)入OLIF操作通道，且可進(jìn)入椎間隙后方窺見纖維環(huán)，在高清成像系統(tǒng)的輔助下，實(shí)現(xiàn)鏡下減壓。向背側(cè)移動(dòng)內(nèi)窺鏡手柄可行對(duì)側(cè)側(cè)隱窩減壓，向腹側(cè)下壓鏡柄可實(shí)現(xiàn)術(shù)側(cè)側(cè)隱窩減壓(圖1A)，必要時(shí)可適當(dāng)延長(zhǎng)皮膚切口，以最大程度完成減壓。

3例病人短期隨訪結(jié)果良好，未見明顯并發(fā)癥，壓迫癥狀明顯緩解，神經(jīng)功能恢復(fù)良好(表1)。由于缺乏足夠的病例及長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，對(duì)遠(yuǎn)期效果僅做謹(jǐn)慎預(yù)測(cè)。頸椎及胸椎前路減壓手術(shù)經(jīng)過幾十年的臨床實(shí)踐，已經(jīng)充分證明前路神經(jīng)減壓的有效性[12-13]。同等程度上椎管后方壓迫與前方壓迫相比，后方壓迫產(chǎn)生的癥狀似乎要輕一些。有嚴(yán)重神經(jīng)壓迫癥狀的病人，多為前后方均受壓。腰椎椎管內(nèi)的馬尾神經(jīng)和脊神經(jīng)屬于外周神經(jīng)，對(duì)壓迫的代償和耐受能力均強(qiáng)于脊髓，故及時(shí)行任一方向的減壓均可能有效果。雙腿均有癥狀的LSS病人，影像學(xué)顯示椎管雙側(cè)均有神經(jīng)受壓，但若在癥狀重的一側(cè)減壓，雙側(cè)癥狀均可緩解。胸腰椎爆裂骨折引起馬尾受壓，前方減壓同樣有效，且利于前柱的重建[14]。根據(jù)腰骶神經(jīng)叢的“弓弦理論”，通過前路去除纖維環(huán)和后縱韌帶，將硬膜及脊神經(jīng)根的附著韌帶(齒狀韌帶)去除，松解神經(jīng)根，也可實(shí)現(xiàn)神經(jīng)減壓[14]。綜上，腰椎前方減壓理論上可實(shí)現(xiàn)較好的臨床效果，這得到了我們病例隨訪結(jié)果的支持(表1)。

OLIF結(jié)合脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)，是否附加后方固定取決于腰椎的穩(wěn)定情況。由于PLC、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎旁肌肉均完整保留，前方重建后，若腰椎無滑脫，植骨融合器位置滿意且穩(wěn)定性好，可不予后方固定。若術(shù)前存在Ⅱ度以上的腰椎滑脫或置入椎間融合器后術(shù)中透視滑脫復(fù)位不滿意，建議附加后路固定，這有助于提高椎間融合率，避免椎間融合器松動(dòng)的發(fā)生，但有可能增加其沉降的幾率，雖然有不少研究表明，后路內(nèi)固定可能增加鄰椎病的發(fā)生，但缺乏充分的證據(jù)支持[15-17]。

OLIF手術(shù)有助于重建腰椎的前凸，此3例病人在椎間置入融合器后，又在融合器前方椎間隙植入骨組織，增強(qiáng)前柱的穩(wěn)定性。但應(yīng)避免椎間隙過度的撐開，其不僅導(dǎo)致后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、黃韌帶等應(yīng)力增加，產(chǎn)生腰背痛等癥狀，還可使終板塌陷的概率增加[18]。故應(yīng)參考鄰近階段前凸角度和正常人群的前凸角度，避免過度撐開椎間隙。

術(shù)中去除后方的椎間盤和纖維環(huán)，這樣椎間隙和椎管是相通的。這與傳統(tǒng)OLIF手術(shù)不同。為防止骨組織進(jìn)入椎管，先將融合器放入椎間隙，然后可在融合器的前方植骨。如何避免椎間植骨融合器向后脫落，首先選擇合適大小的融合器，保證在椎間隙內(nèi)有一定的張力。其次，附加后方椎弓根或皮質(zhì)骨螺釘固定，并行椎間加壓可以進(jìn)一步防止融合器的脫出。

本文介紹了一種可行的術(shù)式，利用脊柱內(nèi)窺鏡技術(shù)，經(jīng)過腰椎斜外側(cè)入路同時(shí)完成減壓、融合和重建的目的，具有一定的臨床意義。