趙偉 張昊 張雷 夏士博 張華煒 王志義 陸清聲 景在平 馮睿 趙志青 包俊敏

隨著腔內(nèi)技術(shù)的進(jìn)步，主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)(thoracic endovascular aortic repair，TEVAR或endovascular aortic repair，EVAR)的并發(fā)癥發(fā)生率逐漸下降，已經(jīng)成為主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病治療的首選。但是，胸主動(dòng)脈夾層、胸腹主動(dòng)脈瘤(thoracoabdominal aortic aneurysm, TAAA)等復(fù)雜的主動(dòng)脈擴(kuò)張性疾病的腔內(nèi)治療需要隔絕長(zhǎng)段主動(dòng)脈，甚至隔絕部分內(nèi)臟動(dòng)脈，可能導(dǎo)致急性長(zhǎng)段脊髓缺血(spinal cord ischemia，SCI)[1]。SCI可導(dǎo)致病人在主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后出現(xiàn)不同程度的截癱或下肢癱瘓[2]，根據(jù)其癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，可以分為早期SCI(術(shù)后立即出現(xiàn))或延遲SCI(術(shù)后72小時(shí)后出現(xiàn))[3]。本文分析7例SCI病人的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)操作和圍手術(shù)期處理等資料，探索針對(duì)性的防治措施。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院血管外科2017年11月～2019年11月共進(jìn)行主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)832例，腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生SCI 7例，均為男性；年齡40～90歲，平均(70.7±15.7)歲。其中4例病人有吸煙史，4例病人存在腎功能不全，6例病人存在血脂異常，3例病人合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)，5例患有高血壓病，6例手術(shù)采用全身麻醉。7例病人的主要診斷差異較大，1例病人為腹主動(dòng)脈瘤術(shù)后Ⅰb型內(nèi)漏合并Stanford B型主動(dòng)脈夾層(病例1)，2例病人為胸腹主動(dòng)脈瘤(病例2和3)，2例病人為腹主動(dòng)脈瘤(病例4和7)，1例病人為主動(dòng)脈弓部動(dòng)脈瘤(病例5)，1例病人為Stanford B型主動(dòng)脈夾層(病例6)。6例病人術(shù)前CTA提示主動(dòng)脈瘤壁或夾層假腔內(nèi)附壁血栓(病例1、2、4、5、6、7)。術(shù)前均進(jìn)行全主動(dòng)脈CTA檢查以評(píng)估主動(dòng)脈整體及局部情況、選擇術(shù)中移植物。排除圍手術(shù)期因顱腦損傷、脊柱創(chuàng)傷等其他原因引起截癱的病人。納入對(duì)象術(shù)前均未進(jìn)行預(yù)防性腦脊液引流。

二、方法

1.手術(shù)方案：7例病人均接受腔內(nèi)手術(shù)治療，其中2例行EVAR，其余5例行TEVAR。手術(shù)過(guò)程均嚴(yán)格按照以下操作流程進(jìn)行：全麻或靜脈復(fù)合麻醉配合局麻下穿刺右(左)側(cè)股動(dòng)脈建立血管通路，引入0.035 inch軟導(dǎo)絲，通過(guò)豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行造影定位主動(dòng)脈主要分支動(dòng)脈及病變后，交換超硬導(dǎo)絲。根據(jù)術(shù)前CTA測(cè)量結(jié)果和術(shù)中造影情況，選擇主動(dòng)脈主體覆膜支架，于動(dòng)脈瘤瘤頸或夾層裂口近端部位精確定位后釋放，完成動(dòng)脈瘤腔或夾層近端裂口的隔絕。其中，行EVAR時(shí)，需在釋放主體支架后，于另一側(cè)股動(dòng)脈建立血管通路，導(dǎo)絲超選并引入覆膜支架開(kāi)通同側(cè)髂動(dòng)脈。行TEVAR時(shí)，需根據(jù)術(shù)中情況，重建左鎖骨下動(dòng)脈、腹腔干動(dòng)脈、腎動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等重要的分支動(dòng)脈。

2.觀察指標(biāo)：確診SCI后準(zhǔn)確記錄發(fā)生SCI癥狀的時(shí)間以及住院期間治療性腦脊液引流、大劑量激素沖擊、提升血壓、抗凝等對(duì)癥治療情況。根據(jù)隨訪復(fù)查結(jié)果，記錄病人SCI的轉(zhuǎn)歸情況和預(yù)后。對(duì)于死亡病人，需明確死亡原因。查詢、歸納現(xiàn)有研究報(bào)道造成SCI的可能原因及危險(xiǎn)因素，結(jié)合納入研究對(duì)象的實(shí)際治療結(jié)果。

結(jié) 果

7例病人的具體手術(shù)方式存在較大差異。其中病例1行TEVAR的同時(shí)，采用“八爪魚”技術(shù)重建雙側(cè)腎動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈；病例2行單純的TEVAR，未進(jìn)行分支動(dòng)脈重建；病例3行TEVAR，同時(shí)重建腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈；病例4和7行單純EVAR術(shù)，未進(jìn)行分支動(dòng)脈重建；病例5行TEVAR，同時(shí)重建左頸總動(dòng)脈及左鎖骨下動(dòng)脈；病例6行TEVAR，同時(shí)重建左鎖骨下動(dòng)脈。病人發(fā)生早期SCI 6例，延遲SCI 1例。手術(shù)時(shí)間1～5小時(shí)，平均(2.5±1.35)小時(shí)。術(shù)中平均放置主動(dòng)脈主體支架1.8枚；4例病人術(shù)后行治療性腦脊液引流。

術(shù)中覆膜支架隔絕主動(dòng)脈的平均長(zhǎng)度為8個(gè)椎體節(jié)段，其中6例(病例1、2、3、5、6、7)覆蓋超過(guò)5個(gè)節(jié)段且均涉及T7至L1節(jié)段的主動(dòng)脈隔絕；4例(1、3、5、6)在術(shù)中重建主要分支動(dòng)脈；2例(病例1和3)手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)(見(jiàn)表2)。納入研究的7例病人，術(shù)中及術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，且平均動(dòng)脈壓均維持在70 mmHg以上，并未進(jìn)行明確的升壓治療。在發(fā)現(xiàn)下肢活動(dòng)障礙、肌力下降等SCI癥狀后，4例(病例1、2、3、5)早期進(jìn)行了治療性腦脊液引流減壓，均未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)；2例(病例4和6)未進(jìn)行治療性腦脊液引流，在給予激素、升壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療后癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)。最長(zhǎng)隨訪時(shí)間2年，平均隨訪時(shí)間33周。經(jīng)治療后2例病人下肢癱瘓癥狀好轉(zhuǎn)；5例病人預(yù)后不良，其中4例死亡。1例死于嚴(yán)重酮癥酸中毒、室顫，1例死于呼吸循環(huán)衰竭，2例死于多器官功能衰竭。7例病人基本信息、手術(shù)及預(yù)后情況見(jiàn)表1。

2.總結(jié)SCI可能的危險(xiǎn)因素和治療措施：結(jié)合以往研究及經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)得到誘發(fā)SCI的高危因素包括：術(shù)中隔絕長(zhǎng)節(jié)段主動(dòng)脈；較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間；術(shù)前合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)等可能升高靜脈壓而降低脊髓灌注壓的因素；腎功能不全；血脂代謝異常。研究對(duì)象中，4例病人術(shù)前存在腎功能不全；6例病人血脂異常增高；3例病人合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)。

討 論

SCI的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能涉及多種原因造成的術(shù)中或術(shù)后脊髓血流灌注不足。脊髓的血流灌注取決于有效的脊髓灌注壓(spinal cord perfusion pressure,SCPP)，即平均動(dòng)脈壓與平均腦脊液靜水壓的差值。即便對(duì)SCI進(jìn)行早期治療，也很難恢復(fù)肢體功能，并且容易合并墜積性肺炎、心功能不全、褥瘡感染等并發(fā)癥。

脊髓的血供主要來(lái)自兩部分，主要是鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、腰動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等直接供血血管，另一部分是來(lái)自脊髓前、后動(dòng)脈及相鄰肌肉之間形成的側(cè)支循環(huán)。一旦術(shù)中發(fā)生阻斷或隔絕脊髓血供；斑塊、血栓脫落栓塞脊髓供血?jiǎng)用}；腦脊液壓力升高、血壓下降等，都會(huì)嚴(yán)重影響脊髓灌注，造成SCI。另外，主動(dòng)脈支架的覆蓋范圍、主動(dòng)脈阻斷時(shí)間、TAAA的分型、腎功能不全、高血糖等均與術(shù)后發(fā)生SCI相關(guān)[4-14]。

表1 病人基本情況、手術(shù)及預(yù)后

表2 病人術(shù)前及術(shù)中危險(xiǎn)因素情況

術(shù)前及術(shù)中可以采取一定的預(yù)防措施，包括神經(jīng)保護(hù)藥物、減少手術(shù)時(shí)間和分支動(dòng)脈的覆蓋、重建分支血管、維持平均動(dòng)脈壓、預(yù)防性腦脊液引流等[5，15-16]。目前，對(duì)于主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)后SCI的治療，主要集中在提高平均動(dòng)脈壓以增加脊髓灌注壓，同時(shí)進(jìn)行腦脊液引流，降低血流灌注阻力。另外，早期給予大劑量皮質(zhì)激素沖擊、抗凝、擴(kuò)張血管、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等支持治療也十分重要[17-18]。

我中心在開(kāi)展復(fù)雜長(zhǎng)段主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)早期，均進(jìn)行預(yù)防性腦脊液引流。后因手術(shù)技術(shù)成熟、術(shù)前預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間短、無(wú)計(jì)劃覆蓋及重建分支動(dòng)脈、急診手術(shù)等原因，不再常規(guī)進(jìn)行預(yù)防性腦脊液引流。本研究期間，其他具有危險(xiǎn)因素的病人均未行預(yù)防性腦脊液引流，亦無(wú)SCI發(fā)生。4例進(jìn)行治療性腦脊液引流的病人(病例1、2、3、5)預(yù)后不良，2例(病例4和6)未進(jìn)行治療性腦脊液引流的病人，在給予激素等支持治療后，肌力逐漸恢復(fù)。此2例病人均非急性起病，考慮由于病人長(zhǎng)期存在慢性主動(dòng)脈疾病，其脊髓供血血管已經(jīng)建立了足夠的側(cè)支循環(huán)，在急性脊髓灌注不足的打擊下出現(xiàn)一過(guò)性的SCI癥狀，隨即通過(guò)側(cè)支循環(huán)恢復(fù)了脊髓血供。

圖1 病例7的術(shù)前全主動(dòng)脈CTA檢查：左頸總動(dòng)脈閉塞，腸系膜上動(dòng)脈重度狹窄，全主動(dòng)脈大量附壁血栓，肋間動(dòng)脈閉塞

研究發(fā)現(xiàn)，4例病人(病例1、3、4、7)術(shù)前已經(jīng)存在嚴(yán)重的腎功能不全，且均為早期SCI。考慮病人可能合并了嚴(yán)重的外周動(dòng)脈粥樣硬化，其術(shù)前脊髓的主要供血?jiǎng)用}及側(cè)支循環(huán)已存在灌注不足，由于尚處于代償期，未表現(xiàn)出明顯癥狀。在長(zhǎng)節(jié)段隔絕主動(dòng)脈后，相應(yīng)的血供被阻斷，代償平衡被打破，造成早期SCI[6，19-20]。

6例病人術(shù)前存在血脂異常增高，主動(dòng)脈多發(fā)附壁血栓，分支動(dòng)脈狹窄甚至閉塞；僅1例病人(病例7)術(shù)前血脂代謝正常，經(jīng)治療后SCI癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)。推斷術(shù)前高脂血癥已經(jīng)形成粥樣斑塊(圖1)，在手術(shù)過(guò)程中，器械摩擦血管內(nèi)壁，導(dǎo)致粥樣斑塊、附壁血栓的碎屑脫落。雖然主體支架對(duì)于病變的隔絕效果良好(圖2)，但操作過(guò)程造成脊髓供血?jiǎng)用}的栓塞而導(dǎo)致SCI的發(fā)生[21-22]。病人長(zhǎng)期存在血脂增高，斑塊相對(duì)穩(wěn)定，故僅有部分碎屑脫落栓塞腰動(dòng)脈等小動(dòng)脈，而并無(wú)頸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈等較大分支出現(xiàn)栓塞的情況。

既往研究證明，術(shù)中重建脊髓灌注的分支動(dòng)脈可以預(yù)防SCI發(fā)生[23-24]。但是，術(shù)中進(jìn)行上述動(dòng)脈的重建，也可能造成包括重建動(dòng)脈夾層、閉塞、周圍神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。本研究中，4例病人進(jìn)行了分支動(dòng)脈的腔內(nèi)重建，但術(shù)后依舊發(fā)生SCI，且3例(病例1、3、5)預(yù)后不良?？偨Y(jié)發(fā)現(xiàn)，其術(shù)前均存在腎功能不全、血脂異常、COPD等危險(xiǎn)因素，其脊髓灌注基礎(chǔ)較差，單純重建分支動(dòng)脈并不能完全預(yù)防SCI的發(fā)生。腔內(nèi)手術(shù)中，腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等細(xì)小動(dòng)脈無(wú)法重建，單純重建較大的分支動(dòng)脈往往無(wú)法滿足脊髓灌注的全部要求。

研究發(fā)現(xiàn)，SCI在出現(xiàn)內(nèi)漏的病人中發(fā)生較少，尤其是術(shù)后存在Ⅱ型內(nèi)漏者?？紤]術(shù)后Ⅱ型內(nèi)漏的發(fā)生可能為被隔絕的腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等脊髓血供提供了一定的灌注，甚至可能形成側(cè)支循環(huán)，這一發(fā)現(xiàn)為解決早期腰動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈等小動(dòng)脈被隔絕而導(dǎo)致的SCI提供了一些思路。但尚需臨床及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)一步證實(shí)。

針對(duì)SCI，預(yù)防重于治療。對(duì)于腔內(nèi)隔絕主動(dòng)脈長(zhǎng)度超過(guò)5個(gè)椎體節(jié)段、主動(dòng)脈隔絕段位于T7至L1間、合并左鎖骨下動(dòng)脈或腹腔干封閉的長(zhǎng)段復(fù)雜病變，應(yīng)考慮進(jìn)行積極的預(yù)防性腦脊液引流。當(dāng)病人術(shù)前已經(jīng)存在腎功能不全、血脂異常增高、COPD等高危因素時(shí)，治療性腦脊液引流的治療效果有限。