龐潤(rùn)華 朱亞青 吳健 陳彬

病人，女性，46歲。因反復(fù)右上腹疼痛不適8個(gè)月余于2020年1月2日入院。血常規(guī)、血生化、凝血功能、感染八項(xiàng)、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類(lèi)抗原19-9等腫瘤指標(biāo)正常，否認(rèn)肝炎等傳染病史。腹部平掃+增強(qiáng)CT檢查提示：肝右葉巨大稍低密度腫塊影，邊界清楚，密度均勻，大小約16.7 cm×11.2 cm×17.6 cm，增強(qiáng)期可見(jiàn)腫瘤邊緣強(qiáng)化，靜脈期消退不明顯，診斷為肝右葉巨大血管瘤(圖1)。術(shù)前三維重建可見(jiàn)腫瘤與肝中靜脈、門(mén)靜脈分支緊密粘連，明確腫瘤體積及術(shù)后殘留體積(圖2)。術(shù)前行肝儲(chǔ)備功能檢查，注射吲哚箐綠0.5 mg/kg，15分鐘滯留率2.6%，術(shù)前肝功能Child-Pugh評(píng)分A級(jí)(圖3)。排除手術(shù)禁忌證后行手術(shù)治療。術(shù)中使用超聲聯(lián)合、超聲吸引裝置CUSA精準(zhǔn)完整切除腫瘤，完整保留周?chē)匾笱?圖4)。切除腫瘤標(biāo)本肝包膜完整,切緣未見(jiàn)腫瘤殘余。術(shù)后病理檢查顯提示肝海綿狀血管瘤(圖5)。手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間210分鐘，術(shù)中出血量約150 ml。術(shù)后未見(jiàn)并發(fā)癥，術(shù)后5天出院。

A:2020年1月腹部CT平掃可見(jiàn)肝右葉巨大低密度腫塊影，邊界清，密度均勻；B:動(dòng)脈期可見(jiàn)腫瘤邊緣不均勻強(qiáng)化；C:靜脈期可見(jiàn)腫瘤邊緣強(qiáng)化不消退，且向中心強(qiáng)化趨勢(shì)

A:2020年1月三維重建可見(jiàn)腫瘤與肝內(nèi)靜脈血管緊密粘連，其中與肝中靜脈粘連明顯，術(shù)中分離、完整保留血管難度極大；B:三維重建可見(jiàn)腫瘤與肝內(nèi)動(dòng)脈血管緊密粘連，其中與門(mén)靜脈右支粘連明顯，術(shù)中分離、完整保留血管難度較大；C:根據(jù)病人的身高體重計(jì)算病人的肝臟體積、腫瘤體積及剩余肝體積，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)

討論成人肝血管瘤是最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，以肝海綿狀血管瘤最為常見(jiàn)[1-2]。絕大部分肝血管瘤因無(wú)惡變傾向，可終身與瘤共存，但仍有部分病人因血管瘤進(jìn)展，出現(xiàn)腹痛等癥狀并自發(fā)性破裂出血[3]。三維成像技術(shù)(three-dimensional visualization technology,3DVT)有助于手術(shù)的術(shù)前規(guī)劃，術(shù)前可通過(guò)三維重建和影像資料精準(zhǔn)定位腫瘤位置，以及腫瘤與周?chē)M織的空間關(guān)系，計(jì)算腫瘤體積及剩余肝體積等[4-5]。吲哚箐綠清除試驗(yàn)可以敏感的測(cè)定肝儲(chǔ)備功能，超聲吸引裝置CUSA可以在手術(shù)切除肝組織的過(guò)程中保護(hù)血管。

圖3 2020年1月，吲哚箐綠清除試驗(yàn)肝臟代謝清除率檢查提示15 分鐘內(nèi)吲哚箐綠滯留率<10%

A:2020年1月 ,術(shù)中使用CUSA仔細(xì)分離，爭(zhēng)取最大保留血管，爭(zhēng)取保留最大的剩余肝體積；B:經(jīng)過(guò)術(shù)前的三維重建精準(zhǔn)定位腫瘤與周?chē)M織的關(guān)系，結(jié)合術(shù)中B超的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使用CUSA精細(xì)分離的過(guò)程中保護(hù)血管，摘除腫瘤后成功的完整保留了周?chē)o密粘連的重要大血管

A:精準(zhǔn)完整切除標(biāo)本，腫瘤表面肝包膜完整；B:可見(jiàn)彌漫擴(kuò)張的血竇(HE，×200)

基于67萬(wàn)健康體檢人群的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果表明，肝血管瘤的發(fā)病率約為1.5%，早期通常無(wú)癥狀，以單發(fā)病灶最為常見(jiàn)(61%)，生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，肝功能無(wú)明顯異常[6-7]。若腫瘤直徑>5 cm,可因?qū)εR近組織和臟器壓迫產(chǎn)生臨床癥狀。肝血管瘤的診斷目前主要依賴(lài)于影像學(xué)檢查。聯(lián)合使用多種檢查手段，可提高肝血管瘤的診斷準(zhǔn)確率。超聲、CT和MRI檢查肝血管瘤的準(zhǔn)確率分別為61%、77%和92%[8-9]。以腫瘤直徑5 cm作為分型分界點(diǎn)，腫瘤直徑≥10.0 cm為巨大血管瘤[10]。巨大血管瘤有破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)，是外科手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)征[11]。根據(jù)2019版由國(guó)際肝膽胰協(xié)會(huì)中國(guó)分會(huì)肝血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)擬定的《肝血管瘤診斷和治療多學(xué)科專(zhuān)家共識(shí)》[12]，本例病人有手術(shù)治療指征。腫瘤的直徑和位置、肝組織切除量、術(shù)中出血量等是影響肝血管瘤術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，與病人的預(yù)后密切相關(guān)。對(duì)病人術(shù)前影像資料進(jìn)行三維重建，在術(shù)前可以明確腫瘤與周?chē)M織的空間結(jié)構(gòu)關(guān)系，精準(zhǔn)定位腫瘤的位置及肝臟體積，同時(shí)進(jìn)行吲哚箐綠試驗(yàn)準(zhǔn)確了解肝儲(chǔ)備功能結(jié)果，提高了手術(shù)的成功率。

我們利用三維可視化技術(shù)，術(shù)中聯(lián)合超聲乳化吸引技術(shù)，精準(zhǔn)、完整地手術(shù)切除巨大肝血管瘤。通過(guò)術(shù)前精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)中準(zhǔn)確定位腫瘤，增加手術(shù)中對(duì)腫瘤的觸感和整體感知。本例病人為巨大肝血管瘤，腹腔鏡牽引暴露較為困難，且視野角度受限。通過(guò)開(kāi)腹的手術(shù)方式，采取了術(shù)中CUSA切除，完整保留了與腫瘤緊密粘連的重要大血管，最大程度的保留了正常剩余肝組織，術(shù)中出血少、腫瘤表面包膜完整，術(shù)后病人肝功能基本正常，手術(shù)安全、療效滿(mǎn)意。