李明陽 郭長剛 包國昌 高志明 李春生

病人，男，20歲，因不明原因發(fā)熱10天入院，體溫最高達(dá)39.5 ℃，抗生素及布洛芬等藥物對癥治療效果不明細(xì)，檢查時發(fā)現(xiàn)左腎占位。體格檢查：左上腹可觸及包塊，大小約11 cm×10 cm，質(zhì)韌，活動度差，無明顯壓痛。超聲檢查：左腎見一實性近圓形腫物，大小約12.2 cm×10.7 cm，形態(tài)及邊界尚清，內(nèi)部回聲不均，可見點狀血流信號。腹部CT平掃+增強(qiáng)(圖1A、1B)：左腎可見團(tuán)塊狀異常強(qiáng)化影，大小約11.1 cm×11.7 cm，增強(qiáng)見不均勻強(qiáng)化，其內(nèi)見較多迂曲血管影；其余檢查未見明顯異常。術(shù)前診斷左腎癌，發(fā)熱，考慮腫瘤性發(fā)熱，于2017年9月3日行開放性左腎癌根治術(shù)，完整將左腎及腫瘤分離切除，切面黃色魚肉樣，伴出血壞死；術(shù)后體溫恢復(fù)正常。術(shù)后病理檢查：腎未分化肉瘤伴大面積壞死，腫瘤體積約11 cm×10 cm×10 cm，腎被膜突破，余未見腫瘤浸潤；免疫組化：CD34(-),CKpan(-)，Desmin(-),H-caldesmon(-),Ki-67,(70%+),SMA(-),VIMENTIN(+),CD117(-),DOG-1(-),S-100(-)。術(shù)后22天開始行IEP方案(異環(huán)磷酸胺、足葉乙甙、順鉑)化療，每次化療時復(fù)查腹部CT；行第5次化療時發(fā)現(xiàn)原發(fā)部位及皮下結(jié)締組織復(fù)發(fā)，體積約6.7 cm×5.8 cm，侵及腰大肌，后多次改變化療方案未見腫瘤得到控制，術(shù)后262天死亡。

圖1 A、B： CT及重建示：左腎內(nèi)見巨大團(tuán)塊影，大小約11.1 cm×1.7 cm，增強(qiáng)見不均勻強(qiáng)化,內(nèi)可見壞死

討論腎原發(fā)性肉瘤臨床罕見，發(fā)生率約占成人腎惡性腫瘤的1%～2%[1]， 軟組織腫瘤來源于間葉組織，組織學(xué)成分復(fù)雜，發(fā)病率大約為1.28/10萬～1.72/10萬，占成人惡性腫瘤的0.73%～0.81%，20%～25%位于腹膜后或腹腔[2]。原發(fā)腎肉瘤臨床表現(xiàn)可出現(xiàn)腫塊、腹痛、血尿等臨床癥狀，如出現(xiàn)血尿已提示晚期，常伴發(fā)熱、消瘦等全身表現(xiàn)，典型臨床癥狀尚不明確。本例主要表現(xiàn)為不明原因高熱，最高達(dá)39.0 ℃，呈間歇熱，術(shù)前行相關(guān)檢查未見明顯異常，考慮為腫瘤性發(fā)熱(neoplastic fever NF)，術(shù)后病人體溫恢復(fù)正常更加說明NF的診斷。目前，NF發(fā)病多數(shù)人認(rèn)為是由腫瘤所引起的一種副癌綜合癥，與腫瘤細(xì)胞釋放的致熱源因子有關(guān)，比如白細(xì)胞介素-1、白細(xì)胞介 素-6、腫瘤壞死因子-α和干擾素等，常見于腎癌、惡性淋巴瘤、急性白血病的病人[3]，如遇見相關(guān)化驗陰性而持續(xù)發(fā)熱的病人，應(yīng)警惕NF，明確有無腫瘤，做到早期診斷。

未分化/未分類肉瘤根據(jù)鏡下形態(tài)可分為多形性、梭形細(xì)胞、圓細(xì)胞、上皮樣未分化肉瘤[1]。本病例病理鏡下未見明顯形態(tài)分化，且未見其他部位腫瘤，病理診斷為腎臟原發(fā)性未分化肉瘤。腎未分化肉瘤術(shù)前易誤診為腎癌，關(guān)祥禎等[4]統(tǒng)計了上海瑞金醫(yī)院12例肉瘤病人CT表現(xiàn)認(rèn)為：(1)起源于腎包膜或腎竇區(qū)域;(2)腫塊巨大，發(fā)病時直徑可超過10 cm;(3)腫塊呈囊實性改變，壞死液化常見;(4)出血常見，鈣化少見;(5)易侵犯周圍結(jié)構(gòu)并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見;(6)靜脈血栓少見;(7)一般血供豐富，增強(qiáng)后呈持續(xù)漸進(jìn)性強(qiáng)化，實質(zhì)期強(qiáng)化范圍擴(kuò)大?；仡櫾摬∪薈T結(jié)果也符合其腫瘤內(nèi)有囊性改變，增強(qiáng)見內(nèi)有較多迂曲血管影，屬富血供腫瘤。MRI對軟組織的分辨率高，可較清晰顯示腫瘤位置、邊界、內(nèi)部成分以及與周圍組織的關(guān)系；Argani等[5]認(rèn)為，肉瘤的實際擴(kuò)散系數(shù)明顯低于良性軟組織腫瘤，在DWI均呈高信號，ADC圖呈低信號，這可能與惡性腫瘤細(xì)胞數(shù)多、排緊密、細(xì)胞間質(zhì)較少有關(guān)。DWI有助于肉瘤的診斷。

手術(shù)可能是根治腎未分化肉瘤的唯一治療方案，一期完整切除腫瘤是決定預(yù)后最重要的因素[6]；未分化肉瘤有較高的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，其臨床意義等同于內(nèi)臟轉(zhuǎn)移 。對于已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的病人，多學(xué)科聯(lián)合治療值得嘗試。如診斷為腎未分化肉瘤建議利用術(shù)后凍存組織標(biāo)本，進(jìn)行基因檢測，明確突變位點和亞型，力求開發(fā)靶向治療藥物。其預(yù)后極差，本病例術(shù)中沿安全外科邊界(距腫瘤1 cm)完整將腫瘤切除，術(shù)后22天及時行化療，預(yù)防轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)，但術(shù)后137天出現(xiàn)了復(fù)發(fā)，更改化療方案后繼續(xù)化療，但腫瘤未得到控制，術(shù)后262天死亡，可見其惡性程度之高。李巍松等[7]研究表明，非橫紋肌肉瘤治療方案可以嘗試有VCA方案、VCAA(VCA+阿霉素)方案、IE(異環(huán)磷酰胺+足葉已甙)方案等，但對于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人療效較差。