梁仁杰，衛(wèi)利民，徐 斌

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，河南 洛陽(yáng) 471000)

甲狀腺癌為內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全身惡性腫瘤1%以上，且其中約90%屬分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)，且據(jù)國(guó)際癌癥研究機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)，在全球范圍內(nèi)甲狀腺癌的發(fā)病率呈每年4%幅度增長(zhǎng)，已成為嚴(yán)重的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[1]。甲狀腺癌早期常無(wú)明顯癥狀及體征，部分患者可見甲狀腺腫塊，隨病情發(fā)展至晚期可造成吞咽與呼吸困難、聲音嘶啞、Horner綜合征等癥狀，威脅患者生命安全，采取早期治療為改善患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，外科手術(shù)仍為甲狀腺癌重要治療方案，甲狀腺全切除術(shù)可充分切除病變組織，術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較低，但有研究報(bào)道，甲狀腺全切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷較大，術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。單側(cè)甲狀腺切除術(shù)對(duì)機(jī)體損傷小，但易留下潛在病灶[3]。因此，關(guān)于甲狀腺癌具體手術(shù)方式、切除范圍臨床尚存在一定爭(zhēng)議。本研究選取95例DTC患者，探究甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)冶療的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月本院DTC患者95例，按治療術(shù)式不同分為試驗(yàn)組(48例)和對(duì)照組(47例)。試驗(yàn)組男10例，女38例；年齡28～69歲，平均(35.82±3.14)歲；病程1～5年，平均(1.67±0.29)年；患病部位單側(cè)37例，雙側(cè)11例；病理類型：濾泡狀癌14例，乳頭狀癌34例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。對(duì)照組男12例，女35例；年齡27～68歲，平均(35.15±3.37)歲；病程1～4年，平均(1.58±0.25)年；患病部位單側(cè)38例，雙側(cè)9例；病理類型：濾泡狀癌15例，乳頭狀癌32例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例，Ⅳ期3例。兩組一般資料(性別、病程、年齡、患病部位、病理類型、臨床分期等)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會(huì)赫爾辛基宣言》有關(guān)要求，且經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、B超等影像學(xué)檢查及術(shù)后病理檢查證實(shí)為DTC。②初次采取手術(shù)治療。③術(shù)前甲狀腺功能、血清鈣水平正常。④可配合達(dá)成臨床隨訪。⑤知曉本研究手術(shù)方案，簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。②肝腎心肺等臟器出現(xiàn)器質(zhì)性病變者。③合并腦血管疾病、凝血功能障礙、其他類型惡性腫瘤者。④合并消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)及其他內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者。⑤存在頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史者。⑥哺乳、妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 兩組均采取全麻、仰臥位，于胸骨上切跡做一弧形切口(長(zhǎng)約2 cm)，切開皮膚到頸闊肌，仔細(xì)游離皮瓣及頸前肌群，顯露甲狀腺。①對(duì)照組采取甲狀腺全切除術(shù)：將甲狀腺懸韌帶切斷，處理好甲狀腺的上極血管，切斷并結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈，再切斷中靜脈，而后切斷結(jié)扎甲狀腺下極血管和下極靜脈，分離出喉返神經(jīng)，全部切除雙側(cè)甲狀腺。②試驗(yàn)組采取甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)：仔細(xì)探查病變部位，解剖并結(jié)扎甲狀腺上極部位，切斷、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)、靜脈，再切斷甲狀腺中靜脈，朝中上方掀開腺體，找到喉返神經(jīng)，而后沿喉返神經(jīng)解剖分離出下極血管，實(shí)施切斷結(jié)扎，一并切除患側(cè)腺葉和峽部，依次關(guān)閉頸前各層組織。兩組均采取區(qū)域淋巴結(jié)清掃，如果術(shù)前淋巴結(jié)未見明顯腫大，則僅采取頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，如果術(shù)前探及淋巴結(jié)產(chǎn)生明顯腫大，則實(shí)施頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，止血后以生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，留置引流管，逐層縫合創(chuàng)面。

1.3.2 檢測(cè)方法 抽取患者5 ml清晨空腹靜脈血，放置于EDTA抗凝管內(nèi)室溫下靜置30 min，而后應(yīng)用離心機(jī)進(jìn)行離心處理(離心速度：3 000 r/min，離心時(shí)間：5 min)，取血清，放置于-80 ℃冰箱中存儲(chǔ)待檢；應(yīng)用生化自動(dòng)分析儀(日本日立，7600)測(cè)定血清鈣水平；放射免疫法測(cè)定血清甲狀旁腺激素(PTH)水平，試劑盒由北京科美東雅生物技術(shù)有限公司提供。相關(guān)操作均嚴(yán)格按照儀器與試劑盒說(shuō)明書由醫(yī)院專門人員進(jìn)行。

1.4 觀察指標(biāo)

①兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量等。②兩組臨床效果?；颊咝g(shù)后甲狀腺腫塊、吞咽與呼吸困難、聲音嘶啞等臨床癥狀、體征完全消失判定為顯效；臨床癥狀、體征基本緩解判定為有效；臨床癥狀與體征未見緩解抑或加重判定為無(wú)效，總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。③兩組術(shù)前、術(shù)后1 d、3 d血清鈣、PTH水平。④兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括繼發(fā)性出血、低鈣血癥、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能損傷、喉返神經(jīng)損傷等，其中低鈣血癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后患者出現(xiàn)手足抽搐、四肢麻木等癥狀，血清鈣水平不足2.0 mmol/L；喉返神經(jīng)損傷：術(shù)后患者產(chǎn)生嗆咳、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，在術(shù)后6個(gè)月行喉鏡檢查證實(shí)聲帶活動(dòng)受限。⑤兩組術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度及術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

2.2 兩組臨床效果比較

試驗(yàn)組總有效率93.75%與對(duì)照組91.49%比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組血清鈣、PTH水平比較

兩組術(shù)前血清鈣、PTH水平相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1 d、3 d血清鈣、PTH水平均較術(shù)前降低，但試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組臨床效果比較(n，%)

表3 兩組血清鈣、PTH水平比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗(yàn)組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對(duì)照組29.79%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.5 兩組術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較

兩組術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率比較(n，%)

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能與碘攝入異常、電離輻射、促甲狀腺激素(TSH)水平過(guò)高、遺傳等因素有關(guān)，因該仲瘤生長(zhǎng)速度較慢、分化程度較高，早期施行手術(shù)治療可取得良好效果。甲狀腺全切除術(shù)為治療甲狀腺癌的重要術(shù)式，可保證手術(shù)切除徹底性及完整性，防止單側(cè)甲狀腺癌轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)，降低術(shù)后局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，延長(zhǎng)生存周期[5]。但由于其手術(shù)范圍廣，創(chuàng)傷較大，術(shù)中可能會(huì)因牽拉過(guò)度、擠壓或電刀灼傷對(duì)喉返神經(jīng)造成損害，且由于其術(shù)中較易導(dǎo)致甲狀旁腺誤切或損傷，影響機(jī)體鈣形成，造成甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥，影響患者術(shù)后恢復(fù)[6]。

隨醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)在甲狀腺癌中的應(yīng)用逐漸增多，呂鋒等[7]研究顯示，對(duì)DTC患者采取甲狀腺單側(cè)聯(lián)合峽部切除術(shù)治療可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，且對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率無(wú)明顯不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、總有效率及1年局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率相比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后1 d、3 d血清鈣、PTH水平高于對(duì)照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。表明采取甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)治療DTC療效與甲狀腺全切除術(shù)相當(dāng)，對(duì)術(shù)后短期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)明顯影響，且可減輕對(duì)術(shù)后血清鈣、PTH水平的影響，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因?yàn)椋涸撔g(shù)式不會(huì)對(duì)甲狀腺下極血管主干造成損傷，且可保留健側(cè)甲狀腺，盡量保留正常腺體組織，利于保存患者甲狀腺功能；手術(shù)范圍較小，術(shù)中操作較為精細(xì)，對(duì)血運(yùn)及甲狀旁腺損傷小，利于降低喉返神經(jīng)損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。即使術(shù)后再次出現(xiàn)對(duì)側(cè)甲狀腺癌、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤復(fù)發(fā)等情況，也可應(yīng)用對(duì)側(cè)手術(shù)、清掃頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)等實(shí)施處理，且不會(huì)提升手術(shù)難度與甲狀旁腺、喉返神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在采取甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)治療時(shí)需注意下列事項(xiàng)：提升醫(yī)護(hù)人員專業(yè)水平，熟悉甲狀腺解剖與各種手術(shù)技巧，進(jìn)而提高術(shù)中應(yīng)對(duì)能力。由于DTC極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，故在手術(shù)切除后需行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，同時(shí)對(duì)術(shù)前探及淋巴結(jié)產(chǎn)生明顯腫大者應(yīng)再采取頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃，以降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[10]。

綜上所述，給予DTC患者甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)治療療效肯定，對(duì)術(shù)后短期復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無(wú)明顯不良影響，且能減輕對(duì)術(shù)后血清鈣、PTH水平的影響，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究選取樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，故對(duì)于研究結(jié)果有無(wú)代表性及應(yīng)用甲狀腺患側(cè)腺葉切除術(shù)聯(lián)合峽部切除術(shù)治療的長(zhǎng)期效果仍需臨床增加樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間實(shí)施進(jìn)一步探討。