梁仁杰，衛(wèi)利民，徐 斌

(河南科技大學第一附屬醫(yī)院腫瘤外科，河南 洛陽 471000)

甲狀腺癌為內分泌系統(tǒng)最常見惡性腫瘤之一，發(fā)病率占全身惡性腫瘤1%以上，且其中約90%屬分化型甲狀腺癌(Differentiated thyroid carcinoma，DTC)，且據(jù)國際癌癥研究機構統(tǒng)計，在全球范圍內甲狀腺癌的發(fā)病率呈每年4%幅度增長，已成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題[1]。甲狀腺癌早期常無明顯癥狀及體征，部分患者可見甲狀腺腫塊，隨病情發(fā)展至晚期可造成吞咽與呼吸困難、聲音嘶啞、Horner綜合征等癥狀，威脅患者生命安全，采取早期治療為改善患者預后的關鍵。目前，外科手術仍為甲狀腺癌重要治療方案，甲狀腺全切除術可充分切除病變組織，術后復發(fā)、遠處轉移率較低，但有研究報道，甲狀腺全切除術對機體損傷較大，術后喉返神經損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生率較高[2]。單側甲狀腺切除術對機體損傷小，但易留下潛在病灶[3]。因此，關于甲狀腺癌具體手術方式、切除范圍臨床尚存在一定爭議。本研究選取95例DTC患者，探究甲狀腺患側腺葉切除術聯(lián)合峽部切除術冶療的效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2016年10月至2019年10月本院DTC患者95例，按治療術式不同分為試驗組(48例)和對照組(47例)。試驗組男10例，女38例；年齡28～69歲，平均(35.82±3.14)歲；病程1～5年，平均(1.67±0.29)年；患病部位單側37例，雙側11例；病理類型：濾泡狀癌14例，乳頭狀癌34例；臨床分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期14例，Ⅲ期11例，Ⅳ期2例。對照組男12例，女35例；年齡27～68歲，平均(35.15±3.37)歲；病程1～4年，平均(1.58±0.25)年；患病部位單側38例，雙側9例；病理類型：濾泡狀癌15例，乳頭狀癌32例；臨床分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期13例，Ⅲ期9例，Ⅳ期3例。兩組一般資料(性別、病程、年齡、患病部位、病理類型、臨床分期等)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究符合《世界醫(yī)學會赫爾辛基宣言》有關要求，且經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 選取標準

納入標準：①經CT、B超等影像學檢查及術后病理檢查證實為DTC。②初次采取手術治療。③術前甲狀腺功能、血清鈣水平正常。④可配合達成臨床隨訪。⑤知曉本研究手術方案，簽訂知情同意書。排除標準：①腫瘤產生遠處轉移者。②肝腎心肺等臟器出現(xiàn)器質性病變者。③合并腦血管疾病、凝血功能障礙、其他類型惡性腫瘤者。④合并消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)及其他內分泌系統(tǒng)疾病者。⑤存在頭頸部放射線照射史、甲狀腺癌家族史者。⑥哺乳、妊娠期女性。

1.3 方法

1.3.1 手術方法 兩組均采取全麻、仰臥位，于胸骨上切跡做一弧形切口(長約2 cm)，切開皮膚到頸闊肌，仔細游離皮瓣及頸前肌群，顯露甲狀腺。①對照組采取甲狀腺全切除術：將甲狀腺懸韌帶切斷，處理好甲狀腺的上極血管，切斷并結扎甲狀腺上動、靜脈，再切斷中靜脈，而后切斷結扎甲狀腺下極血管和下極靜脈，分離出喉返神經，全部切除雙側甲狀腺。②試驗組采取甲狀腺患側腺葉切除術聯(lián)合峽部切除術：仔細探查病變部位，解剖并結扎甲狀腺上極部位，切斷、結扎甲狀腺上動、靜脈，再切斷甲狀腺中靜脈，朝中上方掀開腺體，找到喉返神經，而后沿喉返神經解剖分離出下極血管，實施切斷結扎，一并切除患側腺葉和峽部，依次關閉頸前各層組織。兩組均采取區(qū)域淋巴結清掃，如果術前淋巴結未見明顯腫大，則僅采取頸部中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，如果術前探及淋巴結產生明顯腫大，則實施頸側區(qū)淋巴結清掃，止血后以生理鹽水充分沖洗創(chuàng)面，留置引流管，逐層縫合創(chuàng)面。

1.3.2 檢測方法 抽取患者5 ml清晨空腹靜脈血，放置于EDTA抗凝管內室溫下靜置30 min，而后應用離心機進行離心處理(離心速度：3 000 r/min，離心時間：5 min)，取血清，放置于-80 ℃冰箱中存儲待檢；應用生化自動分析儀(日本日立，7600)測定血清鈣水平；放射免疫法測定血清甲狀旁腺激素(PTH)水平，試劑盒由北京科美東雅生物技術有限公司提供。相關操作均嚴格按照儀器與試劑盒說明書由醫(yī)院專門人員進行。

1.4 觀察指標

①兩組手術情況，包括手術時間、住院時間、切口長度及術中出血量等。②兩組臨床效果?；颊咝g后甲狀腺腫塊、吞咽與呼吸困難、聲音嘶啞等臨床癥狀、體征完全消失判定為顯效；臨床癥狀、體征基本緩解判定為有效；臨床癥狀與體征未見緩解抑或加重判定為無效，總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[4]。③兩組術前、術后1 d、3 d血清鈣、PTH水平。④兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括繼發(fā)性出血、低鈣血癥、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺功能損傷、喉返神經損傷等，其中低鈣血癥評估標準：術后患者出現(xiàn)手足抽搐、四肢麻木等癥狀，血清鈣水平不足2.0 mmol/L；喉返神經損傷：術后患者產生嗆咳、呼吸困難、聲音嘶啞等癥狀，在術后6個月行喉鏡檢查證實聲帶活動受限。⑤兩組術后1年局部復發(fā)率、遠處轉移率。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間、住院時間、切口長度及術中出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組手術情況比較

2.2 兩組臨床效果比較

試驗組總有效率93.75%與對照組91.49%比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

2.3 兩組血清鈣、PTH水平比較

兩組術前血清鈣、PTH水平相比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后1 d、3 d血清鈣、PTH水平均較術前降低，但試驗組高于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表2 兩組臨床效果比較(n，%)

表3 兩組血清鈣、PTH水平比較

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較

試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率6.25%低于對照組29.79%(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.5 兩組術后1年局部復發(fā)率及遠處轉移率比較

兩組術后1年局部復發(fā)率及遠處轉移率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表5。

表5 兩組術后1年局部復發(fā)率及遠處轉移率比較(n，%)

3 討論

甲狀腺癌發(fā)病機制尚不明確，可能與碘攝入異常、電離輻射、促甲狀腺激素(TSH)水平過高、遺傳等因素有關，因該仲瘤生長速度較慢、分化程度較高，早期施行手術治療可取得良好效果。甲狀腺全切除術為治療甲狀腺癌的重要術式，可保證手術切除徹底性及完整性，防止單側甲狀腺癌轉移至對側，降低術后局部復發(fā)及遠處轉移風險，延長生存周期[5]。但由于其手術范圍廣，創(chuàng)傷較大，術中可能會因牽拉過度、擠壓或電刀灼傷對喉返神經造成損害，且由于其術中較易導致甲狀旁腺誤切或損傷，影響機體鈣形成，造成甲狀旁腺功能損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥，影響患者術后恢復[6]。

隨醫(yī)療技術不斷發(fā)展，甲狀腺患側腺葉切除術聯(lián)合峽部切除術在甲狀腺癌中的應用逐漸增多，呂鋒等[7]研究顯示，對DTC患者采取甲狀腺單側聯(lián)合峽部切除術治療可降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，且對術后局部復發(fā)、遠處轉移率無明顯不良影響。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組手術時間、住院時間、切口長度、術中出血量、總有效率及1年局部復發(fā)率及遠處轉移率相比，無顯著差異(P>0.05)，且試驗組術后1 d、3 d血清鈣、PTH水平高于對照組，術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。表明采取甲狀腺患側腺葉切除術聯(lián)合峽部切除術治療DTC療效與甲狀腺全切除術相當，對術后短期復發(fā)及遠處轉移無明顯影響，且可減輕對術后血清鈣、PTH水平的影響，減少術后并發(fā)癥發(fā)生。分析其原因為：該術式不會對甲狀腺下極血管主干造成損傷，且可保留健側甲狀腺，盡量保留正常腺體組織，利于保存患者甲狀腺功能；手術范圍較小，術中操作較為精細，對血運及甲狀旁腺損傷小，利于降低喉返神經損傷、低鈣血癥等并發(fā)癥發(fā)生風險[8-9]。即使術后再次出現(xiàn)對側甲狀腺癌、淋巴結轉移、腫瘤復發(fā)等情況，也可應用對側手術、清掃頸側區(qū)淋巴結等實施處理，且不會提升手術難度與甲狀旁腺、喉返神經損傷發(fā)生風險。但在采取甲狀腺患側腺葉切除術聯(lián)合峽部切除術治療時需注意下列事項：提升醫(yī)護人員專業(yè)水平，熟悉甲狀腺解剖與各種手術技巧，進而提高術中應對能力。由于DTC極易出現(xiàn)頸部淋巴結轉移，故在手術切除后需行頸部中央?yún)^(qū)淋巴結清掃，同時對術前探及淋巴結產生明顯腫大者應再采取頸側區(qū)淋巴結清掃，以降低淋巴結轉移風險[10]。

綜上所述，給予DTC患者甲狀腺患側腺葉切除術聯(lián)合峽部切除術治療療效肯定，對術后短期復發(fā)及遠處轉移無明顯不良影響，且能減輕對術后血清鈣、PTH水平的影響，降低術后并發(fā)癥發(fā)生風險。但本研究選取樣本量較少、隨訪時間較短，故對于研究結果有無代表性及應用甲狀腺患側腺葉切除術聯(lián)合峽部切除術治療的長期效果仍需臨床增加樣本量，延長隨訪時間實施進一步探討。