張小慧

(鶴壁市人民醫(yī)院手術(shù)室，河南 鶴壁 458030)

小兒疝氣在臨床上主要包括先天性的腹股溝疝和臍疝兩種，通常指的是腹股溝疝。小兒腹股溝疝是由睪丸或子宮圓韌帶下降而形成的鞘狀突沒(méi)有及時(shí)閉合導(dǎo)致的，而過(guò)度用力哭鬧、便秘、咳嗽等使腹內(nèi)壓增高的情況，也會(huì)促使腹股溝疝的形成。目前臨床上多采用腹橫紋小切口術(shù)治療小兒疝氣，圍術(shù)期多以右美托咪定復(fù)合全身麻醉為主，采用常規(guī)術(shù)前健康教育可改善疝氣患兒患病部位疼痛，但對(duì)于生命體征的改善效果不佳[1]。相關(guān)研究表明，術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練針對(duì)疝氣患兒可調(diào)控應(yīng)激指標(biāo)，促進(jìn)患兒下床活動(dòng)[2]。本研究旨在探究術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練對(duì)疝氣腹橫紋小切口術(shù)患兒生理應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后疼痛程度的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年6月至2019年12月收治的疝氣腹橫紋小切口術(shù)患兒125例，根據(jù)制定方案不同分為對(duì)照組和觀(guān)察組。對(duì)照組62例，男36例，女26例；年齡4～10歲，平均(7.28±2.16)歲；體重14～40 kg，平均(27.46±9.35)kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American statistical association，ASA)分級(jí)[3]為I級(jí)28例，Ⅱ級(jí)34例。觀(guān)察組63例，男35例，女28例；年齡4～10歲，平均(7.36±1.93)歲；體重14～40 kg，平均(27.53±8.42)kg；ASA分級(jí)為I級(jí)25例，Ⅱ級(jí)38例。兩組基線(xiàn)資料(性別、ASA分級(jí))比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間可比(P>0.05)。經(jīng)體格檢查、彩超等納入符合《腹壁切口疝診斷和治療指南(2018年版)》[4]疝氣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡4～10歲。排除血液系統(tǒng)疾病，既往腦部外傷史，精神障礙等。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)術(shù)前健康教育。發(fā)放疾病相關(guān)知識(shí)手冊(cè)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者及其家屬進(jìn)行術(shù)前疾病手術(shù)注意事項(xiàng)，引導(dǎo)家屬術(shù)前陪伴并密切關(guān)注患者術(shù)前情緒波動(dòng)，指導(dǎo)患者調(diào)整心態(tài)。觀(guān)察組行術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練。①術(shù)前小視頻動(dòng)畫(huà)講解手術(shù)過(guò)程：醫(yī)務(wù)人員組織患者及其家屬于術(shù)前觀(guān)看小視頻，詳細(xì)了解手術(shù)過(guò)程，以打消患者及其家屬的恐慌，并發(fā)放健康手冊(cè)，專(zhuān)業(yè)醫(yī)師講解并解決相關(guān)疑問(wèn)。②術(shù)前疼痛模擬：以適當(dāng)?shù)牧Χ扰拇蚧純罕巢?，促使患兒感知疼痛，并通過(guò)游戲互動(dòng)，例如模仿熟悉的人、播放符合患兒喜好的音樂(lè)等以降低患兒哭泣情況，激勵(lì)患兒主動(dòng)玩游戲，引導(dǎo)患兒參與制作氣球、折紙等，建立信任關(guān)系。鼓勵(lì)患兒像英雄一樣勇敢，分散患兒對(duì)疼痛的關(guān)注。與患兒溝通，知曉患兒身心狀態(tài)，降低患兒焦慮、孤單等不良心理。兩組均給予右美托咪定復(fù)合全身麻醉。術(shù)前對(duì)兩組患兒均常規(guī)檢查，囑禁食水，于術(shù)前18 min將長(zhǎng)托寧(成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 ml∶1 mg)以0.01 mg/kg行靜脈注射；建立靜脈通路，密切觀(guān)察患兒的生命體征；于麻醉誘導(dǎo)前大約10 min將右美托咪定注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130093，規(guī)格：1 ml∶100 μg)以1 pg/kg泵入，隨后持續(xù)泵注0.5 μg/kg右美托咪定注射液；待輸注完成5 min后行麻醉誘導(dǎo)，采用7%七氟醚進(jìn)行面罩吸入誘導(dǎo)，待患兒進(jìn)入睡眠模式將七氟醚濃度降低至4%，與此同時(shí)依次靜脈輸注舒芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、順式阿曲庫(kù)胺0.15 mg/kg；若患兒無(wú)睫毛反射，則插入雙管喉罩，開(kāi)始手術(shù)；術(shù)中麻醉維持予持續(xù)泵注。手術(shù)結(jié)束前8 min左右將右美托咪定輸注停止，氣腹完成后將七氟醚吸入停止，手術(shù)結(jié)束立即停止瑞芬太尼，密切觀(guān)察患者術(shù)后情況。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

①生理應(yīng)激反應(yīng)：分別于麻醉誘導(dǎo)前(T0)、喉罩插入即刻(T1)、手術(shù)開(kāi)始即刻(T2)、氣腹后5 min(T3)、術(shù)畢(T4)采用邁瑞VS-600型多功能監(jiān)護(hù)儀測(cè)定兩組患兒的心率(Heart Rate，HR)及平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)水平；同時(shí)間段抽取兩組患兒清晨空腹靜脈血4 ml，其中2 ml采用日立7100型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定血糖(blood glucose，GLU)濃度；另2 ml以2 800 r/min的離心速度離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清皮質(zhì)醇(cortisol，COR)水平，所用試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司提供。②術(shù)后疼痛程度：采用視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[5]評(píng)估兩組患兒術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛程度。分?jǐn)?shù)為0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 生理應(yīng)激反應(yīng)

兩組患兒在T0時(shí)HR、MAP、COR、GLU水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組在T1～T4時(shí)HR、MAP、COR、GLU水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組生理應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)比較

(續(xù)表1)

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度比較

兩組患兒術(shù)后6～48 h VAS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，且觀(guān)察組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度比較(分，

3 討論

小兒疝氣的臨床表現(xiàn)為其腹股溝區(qū)時(shí)有時(shí)無(wú)地出現(xiàn)或大或小的包塊，并且在站立以及哭吵等使腹內(nèi)壓增高的情況下包塊會(huì)顯現(xiàn)甚至變大，而發(fā)生早期平臥或停止哭鬧后包塊多可自行或用手按壓后消失。小兒腹股溝疝氣多見(jiàn)于出生后的前3個(gè)月的新生兒，發(fā)病率為16%～25%，且男患兒的發(fā)病率要高于女患兒?，F(xiàn)臨床上多采用常規(guī)術(shù)前健康教育可調(diào)節(jié)疝氣患兒的生命體征，但生理應(yīng)激水平改善程度較不理想[6]。相關(guān)研究表明，術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可改善疝氣患兒的生理應(yīng)激指標(biāo)，緩解術(shù)后疼痛程度[7]。

疝氣患兒行腹橫紋小切口手術(shù)的過(guò)程中，由于手術(shù)對(duì)患兒機(jī)體造成一定的創(chuàng)傷，刺激患兒的交感神經(jīng)系統(tǒng)及下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，引起生理應(yīng)激反應(yīng)，致使患兒HR加快，血壓升高。結(jié)果顯示兩組患兒在T0時(shí)HR、MAP、COR、GLU水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀(guān)察組在T1～T4時(shí)HR、MAP、COR、GLU水平均低于對(duì)照組，表明術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可改善生理應(yīng)激反應(yīng)。右美托咪定作為高選擇性α2受體激動(dòng)劑，可同時(shí)作用于腦干藍(lán)斑核的α2受體，發(fā)揮獨(dú)特的鎮(zhèn)靜效果，拮抗手術(shù)對(duì)患兒機(jī)體導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。常規(guī)術(shù)前健康教育由于偏向書(shū)面及口頭宣教，患兒及其家屬?zèng)]有疼痛的具體感受，整體配合度較差，引起對(duì)生理應(yīng)激指標(biāo)的調(diào)控效果程度不高。而術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練通過(guò)術(shù)前播放相關(guān)手術(shù)視頻對(duì)患兒及家屬進(jìn)行相應(yīng)的科普，打消患兒家屬的恐慌及焦慮心理，配合醫(yī)務(wù)人員適時(shí)安撫患兒哭鬧躁動(dòng)的情緒，促使患兒主動(dòng)配合醫(yī)務(wù)人員建立靜脈通路及順利實(shí)施麻醉，減少外界干擾對(duì)患兒的刺激，間接降低兒茶酚胺等的釋放，最終調(diào)節(jié)疝氣患兒手術(shù)期間的應(yīng)激反應(yīng)[8]。說(shuō)明術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可顯著改善疝氣腹橫紋小切口手術(shù)患兒的生理應(yīng)激指標(biāo)。

疝氣患兒由于先天性的腹膜鞘狀突未閉或者后天的手術(shù)切口、炎癥等引起腹壁強(qiáng)度減弱，加之由于慢性咳嗽、腹水等引起腹腔壓力增高，引起患兒患處疼痛難忍。右美托咪定復(fù)合全身麻醉通過(guò)激動(dòng)脊髓后角α2腎上腺素能受體，抑制傷害性的刺激向大腦傳導(dǎo)，減輕疼痛的不良情緒反應(yīng)。常規(guī)術(shù)前健康教育由于患兒的依從性不高，缺乏家屬監(jiān)督，致使其產(chǎn)生不良心理，引起術(shù)后疼痛緩解程度不高。術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練通過(guò)利用游戲互動(dòng)轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解患兒對(duì)陌生環(huán)境的恐懼，改變固有的“白大褂現(xiàn)象”思維模式，拉近患兒與醫(yī)務(wù)人員之間的距離，促使患兒精神逐漸放松，刺激大腦內(nèi)產(chǎn)生較多的內(nèi)啡肽，避免患兒過(guò)多地放大痛覺(jué)的不良感受，改善術(shù)后疼痛[9]。結(jié)果顯示兩組患兒術(shù)后6～48 h VAS評(píng)分均呈降低趨勢(shì)，觀(guān)察組術(shù)后6、12、24、48 hVAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練可減輕腹橫紋小切口手術(shù)患兒的術(shù)后疼痛程度。

綜上所述，術(shù)前疼痛模擬訓(xùn)練對(duì)疝氣腹橫紋小切口術(shù)患兒通過(guò)激動(dòng)脊髓后角α2腎上腺素能受體以改善術(shù)后疼痛程度，調(diào)控生理應(yīng)激水平，療效優(yōu)于常規(guī)術(shù)前健康教育，值得臨床推廣應(yīng)用。