孫學(xué)佳，蔡慶斌，劉穎，左明飛，白天，王淼

（齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院附屬第三醫(yī)院放射影像診斷中心，黑龍江 齊齊哈爾 161000）

冠心病又被稱為缺血性心臟病，主要是血管慢性炎癥硬化斑塊生成所致，該病易受多種因素影響誘發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至造成患者死亡[1]。伴隨經(jīng)濟(jì)進(jìn)步和人們飲食生活方式改變，我國(guó)人口結(jié)構(gòu)日趨老齡化，導(dǎo)致冠心病患病人數(shù)不斷增多，已對(duì)人們生活與身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重威脅。盡早診斷能降低疾病致死率，提升患者生活質(zhì)量。CT血管造影（CTA）屬于一種無(wú)創(chuàng)血管成像技術(shù)，其通過容積顯示法（VR）、多平面重建（MPR）以及最大密度投影法（MIP）三維重建等以顯示靶血管，能從不同角度顯示血管和病變形態(tài)，且受限因素較少，已被廣泛應(yīng)用于臨床[2]。有研究發(fā)現(xiàn)[3]，臨床應(yīng)用256 層螺旋CT在冠脈CTA能更加直觀診斷斑塊所在血管解剖位置，對(duì)血管重構(gòu)和斑塊偏心性具有較高的診斷價(jià)值，能更好判斷冠脈斑塊性質(zhì)，有助于早期診斷。本研究擬進(jìn)一步明確256層極速螺旋CT 在冠脈CTA 中對(duì)斑塊性質(zhì)開展分析以及對(duì)斑塊的后處理優(yōu)勢(shì)，給臨床提供一定的指導(dǎo)作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整群抽樣法抽選2019年9月至2019年12月本院收治的冠心病患者64例進(jìn)行研究，其中男40例，女24例；年齡34～85歲，平均（58.25±10.36）歲；病程2～20年，平均（10.45±3.26）年；心率45～158 次/min，平均（88.26±11.36）次/min。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①均存在不同程度典型或者不典型心絞痛、發(fā)作性胸痛、胸部不適、心慌、心悸、胸悶氣短等癥狀；②無(wú)碘過敏史；③連續(xù)進(jìn)行至少5 s屏氣；④具備正常的認(rèn)知功能；⑤患者和家屬知情同意并簽署有關(guān)書面說明。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎、心肺功能存在嚴(yán)重障礙者；②存在嗜鉻細(xì)胞瘤或甲亢者；③存在精神類疾病者；④臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 檢查設(shè)備 飛利浦256 層極速螺旋CT 機(jī)及應(yīng)用軟件；Ulirich7.15 雙針筒高壓注射器及附屬設(shè)施；BSM-2301C心電監(jiān)護(hù)儀。

1.2.2 檢查方法 采用螺旋CT機(jī)，所有患者均開展平掃和增強(qiáng)掃描。①檢查前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者開展呼吸訓(xùn)練，囑其吸氣后屏氣，確?？诒遣煌職?、胸腹部靜止，每次屏氣時(shí)間應(yīng)≥5 s，以防導(dǎo)致呼吸運(yùn)動(dòng)偽影，進(jìn)而對(duì)檢查結(jié)果產(chǎn)生影響；詳細(xì)記錄下患者的心率、血壓以及心律，對(duì)于心率過快者應(yīng)遵醫(yī)囑予以β受體阻滯劑降低心率。指導(dǎo)患者取仰臥位，同時(shí)加以心電監(jiān)控，開展回顧性的心電掃描及重建，心率≤75 次/min 首選最佳舒張期時(shí)相重建，重建的時(shí)相范圍以75%～80% RR間期，75 次/min≤心率＜90 次/min 首選收縮期時(shí)相重建，最佳的重建時(shí)相范圍為35%～50% RR，心率＞90次/min選擇重建舒張期、收縮期兩個(gè)時(shí)相，有助于開展血管病變對(duì)比，提升診斷準(zhǔn)確率。②定位掃描：正位定位像，由胸廓入口一直掃描到心底。③對(duì)比劑應(yīng)用和高壓注射器參數(shù)：選擇高壓注射器經(jīng)過肘前靜脈注射45～55 mL 的370 mg/mL 碘佛醇對(duì)比劑，注射速率為5 mL/s，0.9% 氯化鈉溶液總量為35～40 mL，注射速率為4 mL/s。④掃描參數(shù)：管電流為800 mAs，管電壓為120 kV，螺距按照掃描心率開展自動(dòng)調(diào)節(jié)，層厚度為0.7 mm，層間距為0.34 mm，探測(cè)器寬度為128 mm×0.625 mm，F(xiàn)OV 值為250 mm，矩陣為512 × 512，濾過算法：Standard（XCB），旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.27 s。⑤掃描方法：掃描方向?yàn)轭^部向足部，掃描范圍為氣管隆突分叉位置到橫膈下2 cm，對(duì)比劑示蹤法，將感興趣區(qū)ROI設(shè)置在主動(dòng)脈根部，閾值（CT值）設(shè)置在170 Hu，當(dāng)達(dá)到閾值時(shí)會(huì)自動(dòng)觸發(fā)掃描。⑥圖像后處理：結(jié)束掃描后，傳送數(shù)據(jù)至EBW工作站開展圖像后處理，經(jīng)冠脈分析軟件，依次開展容積再現(xiàn)（VR）、多平面重建（MPR）以及曲面重建（CPR）與最大密度投影重建（MIP），2D、3D 及Global 技術(shù)。與多角度旋轉(zhuǎn)、測(cè)量、切割等功能結(jié)合充分顯示出冠狀動(dòng)脈，對(duì)斑塊性質(zhì)以及官腔狹窄程度等開展分析。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 斑塊分類 于橫軸位薄層重組圖像上對(duì)斑塊CT 值開展測(cè)量，按照斑塊CT值分成[5]：①軟斑塊：斑塊中脂質(zhì)成分含量≥60%，同時(shí)CT值在12～40 Hu；②纖維斑塊：斑塊中纖維成分含量≥60%，且CT 值在70～112 Hu；③鈣化斑塊：斑塊中鈣化成分含量≥60%，且CT值＞120 Hu；④混合斑塊：斑塊中同時(shí)存在脂質(zhì)、鈣化、纖維幾種成分。當(dāng)患者存在多處狹窄和斑塊時(shí)，將導(dǎo)致管腔最嚴(yán)重狹窄及斑塊性質(zhì)作為研究對(duì)象。

1.3.2 冠脈管腔狹窄度分級(jí) 結(jié)合冠脈的狹窄程度分成以下幾個(gè)等級(jí)[6]：①輕度：梗阻直徑＜50%；②中度：梗阻直徑在50%～75%；③重度：梗阻直徑在76%～99%；④完全閉塞：梗阻直徑為100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 冠脈斑塊性質(zhì)和狹窄度情況 冠脈重度及中度狹窄中混合斑塊占比較軟斑塊、纖維斑塊及鈣化斑塊更高（P＜0.05）；冠脈輕度狹窄中鈣化斑塊占比較軟斑塊、纖維斑塊及混合斑塊更高（P＜0.05），見表1。

表1 冠脈斑塊性質(zhì)和狹窄度情況[n（%）]

2.2 不同斑塊在冠脈的分布情況 左旋支斑塊共8 例，占12.50%；前降支斑塊共21 例，占32.81%，左冠斑塊共23 例，占35.94%，右冠斑塊共12例，占18.75%，見表2。

表2 不同斑塊在冠脈的分布情況[n（%）]

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊基本能分成軟斑塊、混合斑塊、鈣化斑塊以及纖維斑塊。有研究發(fā)現(xiàn)[7]，混合斑塊與軟斑塊易導(dǎo)致不穩(wěn)定性心絞痛，而穩(wěn)定性心絞痛常為鈣化斑塊導(dǎo)致。

研究發(fā)現(xiàn)，粥樣硬化斑塊在前降支和左冠主干較為多見，病變比較嚴(yán)重，分析原因可能與冠脈粥樣硬化斑塊分布、斑塊生成機(jī)制以及血流動(dòng)力學(xué)之間關(guān)系密切。同時(shí)冠脈緊貼心臟走形，血管分支位置存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變[8]。因此，斑塊在血管開口或者分支處分布較多。

本研究發(fā)現(xiàn)，鈣化斑塊是引發(fā)管腔輕度狹窄的主要因素，考慮可能是斑塊在動(dòng)態(tài)變化的過程中，壞死組織與細(xì)胞中的蛋白質(zhì)出現(xiàn)變性，同時(shí)與細(xì)胞分解時(shí)生成的碳酸鹽有效結(jié)合，再進(jìn)一步與鈣結(jié)合產(chǎn)生磷酸鈣沉積，附著于冠脈管壁。通常認(rèn)為這時(shí)管腔狹窄未超過50%，因此，無(wú)嚴(yán)重臨床癥狀產(chǎn)生?；旌习邏K是引發(fā)管腔中度及重度狹窄的主要因素。姚易明等[9]認(rèn)為，冠脈斑塊成分和管腔狹窄度之間聯(lián)系緊密，混合斑塊和重度狹窄、軟斑塊和重度狹窄間有著密切關(guān)系。李林霞等[10]指出，非鈣化斑塊、混合斑塊屬于造成血管中度或則重度狹窄的一個(gè)重要因素，IV～V級(jí)冠脈管腔狹窄多為非鈣化斑塊與混合斑塊所致。因此，筆者認(rèn)為非鈣化斑塊與混合斑塊需引起臨床高度重視，避免進(jìn)一步發(fā)展造成管腔閉塞，引發(fā)突發(fā)性心梗等一系列嚴(yán)重病變。

臨床多認(rèn)為評(píng)定冠脈斑塊成分和穩(wěn)定性的金標(biāo)準(zhǔn)為血管內(nèi)超聲檢查，但該診斷方式費(fèi)用較高，且操作過程復(fù)雜，創(chuàng)傷性較高，因此，在臨床的應(yīng)用受到一定限制。而256 層極速螺旋CT 冠脈造影能對(duì)冠脈開展三維重建成像，使得檢查準(zhǔn)確性大大提升，可清晰顯示出冠脈斑塊形態(tài)、位置、大小以及數(shù)量等，經(jīng)后處理軟件能觀察到未引發(fā)冠脈狹窄的正性重塑，未重塑斑塊，也能結(jié)合斑塊密度對(duì)斑塊性質(zhì)做出有效判斷[11]。此外，通常認(rèn)為不穩(wěn)定的斑塊特征包含大脂質(zhì)核、炎性潰瘍及薄纖維帽，因此，結(jié)合斑塊成分和強(qiáng)化方式可協(xié)助評(píng)定斑塊破裂危險(xiǎn)度，給臨床開展針對(duì)性治療提供一定依據(jù)，也能對(duì)用藥及手術(shù)療效進(jìn)行評(píng)價(jià)[12]。本研究中所有研究人員均經(jīng)過專門技術(shù)培訓(xùn)，具備豐富CT機(jī)操作經(jīng)驗(yàn)、閱片經(jīng)驗(yàn)和圖像后處理經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)熟知病例采集、分組和結(jié)果分析等流程，以最大程度確保研究順利開展和研究質(zhì)量。

綜上所述，256 層極速螺旋CT 冠脈CTA 能對(duì)斑塊位置、性質(zhì)和冠脈狹窄度做出有效診斷，操作簡(jiǎn)單，無(wú)創(chuàng)傷，費(fèi)用較低，可作為篩查支架后復(fù)查與冠心病患者的首選檢查手段。