周金蕙，徐小鳳，劉又言，王大慶

（1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院眼科，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院眼視光學(xué)系，四川 南充 637000；3.成都職業(yè)技術(shù)學(xué)院，四川 成都 610000）

翼狀胬肉是我國(guó)常見的、多發(fā)眼表疾病，是位于眼瞼裂和球結(jié)膜相連的三角形纖維血管組織?；颊呖沙霈F(xiàn)不適感，如眼部異物感、畏光、流淚等，還可因其牽拉角膜引起角膜散光，影響美觀、眼球運(yùn)動(dòng)、視力和視覺質(zhì)量[1]。目前，存在眾多翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制學(xué)說，比如氧化損傷、角膜緣干細(xì)胞功能障礙、基因突變、炎癥反應(yīng)、細(xì)胞調(diào)控凋亡[2-6]等，但其確切機(jī)制仍未完全明確。翼狀胬肉的局部侵襲性生長(zhǎng)和高復(fù)發(fā)率是不同于良性腫瘤的生物學(xué)特征，但其又不具備異型性細(xì)胞和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等惡性腫瘤的特征。因此，翼狀胬肉被認(rèn)為是一種腫瘤樣生長(zhǎng)障礙，而不是退化性功能障礙[4]。學(xué)者們對(duì)其獨(dú)特的生物學(xué)特性進(jìn)行大量的研究，其中細(xì)胞增殖和凋亡是近年來的研究熱點(diǎn)[7]，在查閱國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)其進(jìn)行總結(jié)和分析，現(xiàn)綜述如下。

1 增殖相關(guān)因子

1.1 Ki-67 Ki-67 是一種存在于細(xì)胞核的DNA 結(jié)合蛋白，在細(xì)胞增殖的各期中均有表達(dá)，但在靜止期不表達(dá)，且一般在中期表達(dá)最高，因此，Ki-67被廣泛用作細(xì)胞增殖標(biāo)記物，用于評(píng)估細(xì)胞增殖狀態(tài)，檢測(cè)增殖中的細(xì)胞[8]。Garfias等[9]通過研究發(fā)現(xiàn)，Ki-67 可能是存在于翼狀胬肉組織中的主要增殖指標(biāo)。大量研究證實(shí)，Ki-67蛋白在翼狀胬肉和正常結(jié)膜組織中均有表達(dá)，但翼狀胬肉組織中的表達(dá)明顯高于正常結(jié)膜組織[10-12]。Ki-67 在翼狀胬肉組織的頭部表達(dá)最高[13-14]，在進(jìn)展期、復(fù)發(fā)型翼狀胬肉中的表達(dá)明顯高于靜止期、原發(fā)型翼狀胬肉，提示Ki-67可能與翼狀胬肉的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)發(fā)展、復(fù)發(fā)有關(guān)。從而有學(xué)者認(rèn)為，Ki-67 表達(dá)的高低可能與翼狀胬肉的復(fù)發(fā)率相關(guān)[10]，但李娟等[12]隨訪原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后患者證實(shí)，Ki-67的表達(dá)高低與翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)并無明顯關(guān)系。此外，統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉患者的性別、年齡、眼別、病程與Ki-67的表達(dá)均無相關(guān)性[14]。

1.2 VEGF VEGF又稱血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，其所有成員通過結(jié)合細(xì)胞表面上的受體酪氨酸激酶（即VEGFR-1、VEGFR-2）增強(qiáng)血管生成的所有步驟促進(jìn)新生血管生成，因而被認(rèn)為是最重要、最強(qiáng)的血管生成活化劑，在血管新生、促進(jìn)細(xì)胞增殖過程中占據(jù)極其重要的地位[15-17]。大量國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果表明，翼狀胬肉作為纖維血管增生性病變，其血管新生、細(xì)胞增殖過度與VEGF 高表達(dá)密切相關(guān)，且VEGF 陽性表達(dá)水平與微血管密度呈正相關(guān)，隨翼狀胬肉臨床分期、臨床類型呈同步變化[17-19]，提示VEGF在翼狀胬肉的發(fā)病以及復(fù)發(fā)中扮演重要作用。VEGF 等位基因在翼狀胬肉組織中存在多態(tài)性[20]，而VEGF 及其受體在不同細(xì)胞中的表達(dá)率存在差異[17，21-22]。其中，VEGFR-2 在正常結(jié)膜內(nèi)皮細(xì)胞未見其陽性免疫反應(yīng)，但翼狀胬肉的上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞中的陽性表達(dá)均顯著高于正常結(jié)膜，并且其表達(dá)水平與翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)分級(jí)成正相關(guān)，提示VEGF可能通過VEGFR-2在翼狀胬肉發(fā)生與復(fù)發(fā)過程中起重要作用，而VEGFR-2對(duì)翼狀胬肉的復(fù)發(fā)可能具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。另有研究發(fā)現(xiàn)，VEGF 與Ki-67 的表達(dá)呈正相關(guān)，提示兩者在促進(jìn)翼狀胬肉發(fā)生發(fā)展中具有協(xié)同作用[13]。

1.3 PCNA 增殖細(xì)胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）是一種存在于細(xì)胞核內(nèi)且只能在增殖細(xì)胞中合成的酸性非組蛋白，是DNA 復(fù)制時(shí)δ 聚合酶的輔酶，主要表達(dá)于細(xì)胞增殖周期的S期，是細(xì)胞增殖所必需的核抗原，可作為一種準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便研究細(xì)胞增殖狀況的敏感性指標(biāo)[23-24]。實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉中PCNA的陽性表達(dá)率較正常結(jié)膜組織顯著升高，靜止期、進(jìn)展期和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中PCNA分布不同但均呈高表達(dá)[14]，這說明翼狀胬肉的增殖可能多發(fā)生于細(xì)胞增殖周期的S 期，PCNA 與其發(fā)生、發(fā)展及復(fù)發(fā)密切相關(guān)。此外，研究發(fā)現(xiàn)PCNA 在翼狀胬肉中的高表達(dá)與患者的臨床特征無關(guān)，如性別、年齡、眼別等，但頭部較體部顯著升高，這表明翼狀胬肉的頭部是主要的細(xì)胞增殖部位，提示PCNA 可能與翼狀胬肉的增生、浸潤(rùn)性發(fā)展有關(guān)。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，與正常結(jié)膜比較，角膜緣部分的翼狀胬肉上皮細(xì)胞過度表達(dá)PCNA 和cyclinD1，這可能導(dǎo)致角膜緣微環(huán)境異常，促進(jìn)翼狀胬肉的發(fā)生[25]。

1.4 端粒酶 端粒酶是由RNA和蛋白質(zhì)組成的具有逆轉(zhuǎn)錄活性的核糖蛋白酶，其功能是維持端粒穩(wěn)定和細(xì)胞增殖。目前有3 個(gè)已知的人類端粒酶亞單位：人端粒酶RNA（hTR）、人端粒酶蛋白1（TP1 或hTEP1）和人端粒酶逆轉(zhuǎn)錄酶（hTRT、hTERT、hTEST2 或TP2）。端粒酶在正常人體細(xì)胞內(nèi)無活性，但＞85% 的腫瘤細(xì)胞和永生化細(xì)胞系有端粒酶活性[26]。Kammori 等[27]發(fā)現(xiàn)，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞內(nèi)hTERT 顯著突變后其內(nèi)源性端粒酶活性降低，腫瘤細(xì)胞中端粒進(jìn)行性縮短，隨之異常有絲分裂顯著增多，最終出現(xiàn)大量的凋亡細(xì)胞。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，端粒酶在翼狀胬肉中表達(dá)，但不在正常的結(jié)膜中表達(dá)，且端粒酶的活性小于原位癌和永生結(jié)膜上皮細(xì)胞株[28]。有研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉hTERT、hTERT mRNA 陽性表達(dá)率顯著高于正常結(jié)膜，且其在復(fù)發(fā)型翼狀胬肉中的表達(dá)明顯高于原發(fā)型翼狀胬肉，同時(shí)發(fā)現(xiàn)hTERT、hTERT mRNA 和PCNA、Ki-67 的表達(dá)均呈正相關(guān)，提示細(xì)胞過度增殖可能是導(dǎo)致翼狀胬肉發(fā)生發(fā)展以及復(fù)發(fā)的因素之一[29-30]。

1.5 其他相關(guān)增殖因子 p63（核轉(zhuǎn)錄因子蛋白，為增殖潛力的標(biāo)記物[31]）、p16（抑癌基因之一，可控制細(xì)胞周期和阻止腫瘤形成[32]）、ABCG2（一種膜轉(zhuǎn)移蛋白，可表達(dá)干細(xì)胞生物學(xué)特性[33]）、CD34（最敏感的血管內(nèi)皮標(biāo)記物[34]）作為干細(xì)胞標(biāo)志物，同時(shí)也是增殖指標(biāo)，其高表達(dá)預(yù)示細(xì)胞增殖旺盛。與正常結(jié)膜組織比較，上述指標(biāo)在翼狀胬肉中的表達(dá)均明顯增加[35]，提示異常的細(xì)胞增殖與翼狀胬肉的發(fā)生有關(guān)。

2 凋亡相關(guān)因子

2.1 p53 TP53 是一種抑癌基因，其主要功能是控制細(xì)胞周期，參與細(xì)胞的分化和凋亡[36]。p53 蛋白是由TP 53 基因編碼的抑癌蛋白，在調(diào)節(jié)細(xì)胞分裂和防止腫瘤形成中起重要作用[37]。p53基因突變、缺失和失活時(shí)，產(chǎn)生的突變p53蛋白會(huì)抑制細(xì)胞凋亡和促進(jìn)細(xì)胞惡性增殖引起癌瘤[38]。大量研究證實(shí)，p53 蛋白在翼狀胬肉中表達(dá)顯著異常，比正常結(jié)膜有更強(qiáng)的免疫反應(yīng)，提示p53基因突變參與翼狀胬肉的發(fā)病過程[23，39]。但Liu T 等[37]總結(jié)發(fā)現(xiàn)免疫組化檢測(cè)翼狀胬肉p53 陽性率為7.9%～100%，表明p53 在翼狀胬肉的研究中存在差異。大多研究人員發(fā)現(xiàn)原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉p53表達(dá)無差異，提示p53 表達(dá)情況對(duì)翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)無影響[39-40]。Liang K 等[11]發(fā)現(xiàn)caspase-3 在翼狀胬肉和正常結(jié)膜標(biāo)本中的陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，將翼狀胬肉患者按照年齡（＜70 歲，≥70 歲）分為兩組后，比較分析發(fā)現(xiàn)較年輕的翼狀胬肉患者的mP53 陽性率明顯高于對(duì)照組，且兩年齡組之間capsase-3 和PCNA 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更有趣的是，p53抑癌基因可轉(zhuǎn)錄調(diào)控Bcl-2和Bax基因，抑制Bcl-2的表達(dá)，促進(jìn)Bax的表達(dá)[33-34]。有研究結(jié)果表明，p53蛋白在翼狀胬肉組織中的表達(dá)與Survivin、Ki-67的表達(dá)密切相關(guān)[36，41]，提示翼狀胬肉中細(xì)胞增殖和凋亡變化存在一定聯(lián)系。

2.2 Bcl-2/Bax Bcl-2 和Bax 具有同源性，是Bcl-2 家族中最重要的抑制凋亡和促進(jìn)凋亡蛋白成員，Bax通過與Bcl-2形成異源二聚體抑制其作用，從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡。目前認(rèn)為Bcl-2與Bax的比率決定細(xì)胞凋亡。如果Bcl-2的表達(dá)水平下降，細(xì)胞無法平衡Bax 的促凋亡作用，導(dǎo)致細(xì)胞走向凋亡。反之，細(xì)胞凋亡將受到抑制[42]。國(guó)內(nèi)外大量研究證實(shí)翼狀胬肉中存在Bcl-2和Bax的表達(dá)失衡[23，43]。李娟等[12]發(fā)現(xiàn)Bcl-2 在正常結(jié)膜中無表達(dá)，但在翼狀胬肉中顯著表達(dá)；而Bax 在兩者中的表達(dá)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，在正常球結(jié)膜組織中Bcl-2/Bax的表達(dá)比率約為2/3，而在原發(fā)性翼狀胬肉組織中約為2/1，說明在原發(fā)性翼狀胬肉組織中存在Bcl-2過量表達(dá)，Bax無法平衡Bcl-2的作用，使得上皮基底細(xì)胞增生、分化活躍，從而促使翼狀胬肉發(fā)生。Bcl-w作為Bcl-2家族中的一員，能保護(hù)細(xì)胞免受凋亡，有報(bào)道稱Bcl-w 在翼狀胬肉中過度表達(dá)，miR-122 的降低可能通過調(diào)節(jié)Bcl-w的表達(dá)而導(dǎo)致翼狀胬肉細(xì)胞的異常凋亡[7]。此外，Bcl-2 與PCNA、Ki-67 表達(dá)呈正相關(guān)，提示細(xì)胞凋亡和增殖相互影響，可能導(dǎo)致翼狀胬肉的發(fā)生。

2.3 Survivin Survivin 是凋亡抑制因子基因家族中的一個(gè)獨(dú)特成員，其一般功能主要表現(xiàn)為通過抑制caspase-3和-7來抑制多種凋亡觸發(fā)因子誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和確保細(xì)胞周期G2/M 期正常分裂促進(jìn)細(xì)胞周期進(jìn)展，其獨(dú)特性表現(xiàn)為在有絲分裂時(shí)呈細(xì)胞周期依賴性表達(dá)[44-45]。它在胎兒組織、增殖性疾病、腫瘤，尤其是在惡性腫瘤中高表達(dá)，但在大多數(shù)正常成人組織中不表達(dá)。有大量研究報(bào)道，Survivin 在翼狀胬肉組織中高表達(dá)，而在正常人結(jié)膜中無表達(dá)。不同臨床分期翼狀胬肉中Survivin 呈差異表達(dá)[39，46-47]。在靜止期，Survivin呈低水平表達(dá)，主要見于翼狀胬肉上皮細(xì)胞胞漿；晚期高度表達(dá)，以翼狀胬肉細(xì)胞核為主，且晚期具有更高的增殖能力；同時(shí)發(fā)現(xiàn)P63 與P-Survivin 表達(dá)水平相似[48]，表明細(xì)胞凋亡抑制可能參與翼狀胬肉的發(fā)生。

3 小結(jié)

翼狀胬肉是一種我國(guó)常見的、多發(fā)的慢性增生性眼病。其主要臨床表現(xiàn)為新生纖維血管組織不斷生長(zhǎng)、增厚，并逐漸緩慢向角膜中央生長(zhǎng)。它局部侵襲性生長(zhǎng)和高復(fù)發(fā)率的生物學(xué)特征與腫瘤相似，而腫瘤的發(fā)生和發(fā)展與細(xì)胞異常增殖和凋亡失衡密切相關(guān)[30]。因此，通過大量實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，在翼狀胬肉中被廣泛研究的、影響細(xì)胞增殖的相關(guān)因子，如Ki-67、VEGF、PCNA等在翼狀胬肉中高表達(dá)；而控制細(xì)胞凋亡的相關(guān)因子，如p53、Bax、survivin 在翼狀胬肉中表達(dá)顯著降低。部分研究進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，部分增殖和凋亡因子之間存在一定的關(guān)聯(lián)，如VEGF、hTERT、Bcl-2 與PCNA、Ki-67表達(dá)呈正相關(guān)，進(jìn)一步說明細(xì)胞增殖和凋亡之間存在密切的聯(lián)系，并通過一定的機(jī)制相互影響，最終導(dǎo)致疾病的發(fā)生。從而，目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，細(xì)胞異常增殖和凋亡抑制的聯(lián)合作用在翼狀胬肉發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。而通過現(xiàn)有研究可知部分增殖和凋亡因子相互影響，并具有一定的相關(guān)性，但其具體的相互作用機(jī)制尚不明確，進(jìn)一步研究細(xì)胞增殖和凋亡在翼狀胬肉發(fā)病機(jī)制中的重要作用，以及如何有效調(diào)控細(xì)胞增殖與凋亡對(duì)預(yù)防、治療及防止術(shù)后翼狀胬肉復(fù)發(fā)具有重要的臨床價(jià)值。