沈韻之，許 咪，孫 松

0引言

翼狀胬肉是一種侵襲性向心生長(zhǎng)，伴有炎癥和新生血管形成的人眼表結(jié)膜疾病。復(fù)發(fā)性翼狀胬肉患者的胬肉組織常見(jiàn)充血肥厚，其術(shù)后復(fù)發(fā)率高于原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率，是影響臨床治療的主要問(wèn)題之一。為此，本文對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)、實(shí)驗(yàn)室研究差異進(jìn)行綜述，為翼狀胬肉的復(fù)發(fā)機(jī)制研究提供有益資料。

1臨床指標(biāo)

1.1外觀與形態(tài)翼狀胬肉由頭部、頸部、體部組成，頭部可侵及角膜上皮下及淺層基質(zhì)。Soliman等[1]應(yīng)用OCT觀察發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的頭部中央尖端更發(fā)達(dá)，在角膜上皮下爬行程度甚于原發(fā)性翼狀胬肉。部分翼狀胬肉頭部末端可觀察到一個(gè)或數(shù)個(gè)由微粒堆積成的灰白色小泡狀小島侵入角膜淺層，稱(chēng)為Fuchs小島。Ip等[2]應(yīng)用活體共聚焦顯微鏡觀察發(fā)現(xiàn)，在瞼裂斑、原發(fā)性翼狀胬肉、復(fù)發(fā)性翼狀胬肉和宏觀上正常的鼻側(cè)或顳側(cè)邊緣區(qū)角膜均發(fā)現(xiàn)了Fuchs小島，其中15只原發(fā)性翼狀胬肉眼中有13只(86.7%)出現(xiàn)，7只復(fù)發(fā)性翼狀胬肉眼中有7只(100%)出現(xiàn)。Ooi等[3]應(yīng)用紫外熒光系統(tǒng)觀察發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉眼可能顯示4種熒光模式：(1)翼狀胬肉頭部前緣熒光；(2)角膜緣熒光；(3)翼狀胬肉頭部前緣和角膜緣同時(shí)出現(xiàn)熒光；(4)無(wú)熒光。所有僅顯示胬肉頭部前緣熒光的病例均為原發(fā)性翼狀胬肉。Ozgurhan等[4]對(duì)40例胬肉術(shù)后患者隨訪1wk，1、3mo發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性或復(fù)發(fā)性翼狀胬肉切除術(shù)后，結(jié)膜厚度均在術(shù)后1wk達(dá)到最大，后持續(xù)下降達(dá)術(shù)后3mo。術(shù)后1mo隨訪時(shí)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的移植片的平均厚度顯著大于原發(fā)性翼狀胬肉，其余時(shí)段則無(wú)明顯差異。

1.2淚膜多項(xiàng)研究表明翼狀胬肉與淚膜功能異常相關(guān)[5]。Tan等[6]研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)的患者的干眼癥患病率(75%)高于術(shù)后未復(fù)發(fā)的患者(55%)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)眼的Schirmer試驗(yàn)值明顯低于未復(fù)發(fā)眼。原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)眼行第二次切除術(shù)后，隨訪期間未復(fù)發(fā)患者的Schirmer試驗(yàn)值較術(shù)前改善。

1.3淋巴管新生淋巴管被認(rèn)為可能參與了翼狀胬肉發(fā)生和發(fā)展的免疫病理過(guò)程，Ling等[7]研究表明，原發(fā)性翼狀胬肉與復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的淋巴血管管腔直徑(LVL)無(wú)顯著差異，但復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的淋巴血管面積(LVA)和淋巴微血管密度(LMD)明顯高于原發(fā)性翼狀胬肉，且復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中LVL、LVA、LMD的參數(shù)升高與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子C(VEGFC)的mRNA表達(dá)水平升高顯著相關(guān)，LMD參數(shù)升高與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子A(VEGFA)的mRNA表達(dá)水平升高顯著相關(guān)。Liu等[8]研究發(fā)現(xiàn)，與正常結(jié)膜組織相比，原發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本中淋巴管數(shù)量中度增多，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本中淋巴管數(shù)量顯著增多，且LMD和LVA與翼狀胬肉的寬度和面積相關(guān)，LVA與翼狀胬肉的范圍相關(guān)。

2組織病理學(xué)

Nuhoglu等[9]對(duì)90例原發(fā)性翼狀胬肉眼與11例復(fù)發(fā)性翼狀胬肉眼的病理標(biāo)本進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)兩組間炎癥強(qiáng)度、血管化程度、纖維蛋白樣改變無(wú)顯著差異。原發(fā)性翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)組和無(wú)復(fù)發(fā)患者的炎癥強(qiáng)度、血管化程度和纖維蛋白樣改變亦無(wú)顯著差異。陳祎祎等[10]觀察62例原發(fā)性翼狀胬肉眼與25例復(fù)發(fā)性翼狀胬肉眼的病理標(biāo)本發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性翼狀胬肉基質(zhì)層有增生和變性?xún)煞N改變，淺層基質(zhì)多表現(xiàn)為增生，深層多表現(xiàn)為變性，而復(fù)發(fā)性翼狀胬肉基質(zhì)層以增生為主。

3實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

3.1 DNA氧化損傷及突變標(biāo)記物目前主流認(rèn)為紫外線是翼狀胬肉的最主要誘因，紫外線暴露可引起氧自由基形成，對(duì)細(xì)胞造成氧化應(yīng)激損傷，導(dǎo)致基因突變[11]。Kormanovski等[12]研究顯示，與健康對(duì)照組相比，原發(fā)性翼狀胬肉組一氧化氮水平和總抗氧化能力增加，非酶抗氧化活性增加，而復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組的抗氧化狀態(tài)和抗氧化酶水平較對(duì)照組顯著降低。對(duì)照組與復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組的大部分測(cè)量參數(shù)均呈高度正相關(guān)，但對(duì)照組與原發(fā)性翼狀胬肉組的測(cè)量參數(shù)無(wú)明顯相關(guān)。Kamis等[13]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組的17號(hào)染色體非整倍體的發(fā)生率顯著高于原發(fā)性翼狀胬肉組。胸腺嘧啶二聚體是由紫外線照射引起DNA上相鄰胸腺嘧啶化學(xué)交聯(lián)而形成的一種突變，Cimpean等[14]研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉上皮成分中檢測(cè)到的胸腺嘧啶二聚體密度和強(qiáng)度均較高。原發(fā)性翼狀胬肉的增生上皮全層均發(fā)現(xiàn)表達(dá)胸腺嘧啶二聚體的細(xì)胞，而復(fù)發(fā)性翼狀胬肉僅在上皮下纖維血管層成分和上皮基底層中發(fā)現(xiàn)表達(dá)二聚體的散在細(xì)胞。Chen等[15]研究發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)性翼狀胬肉上緣表達(dá)波形蛋白的上皮樣細(xì)胞距翼緣的距離明顯大于原發(fā)性翼狀胬肉患者。

3.2細(xì)胞周期調(diào)節(jié)因子細(xì)胞周期在翼狀胬肉的形成和生長(zhǎng)中起著重要作用。梁坤[16]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組織中增殖細(xì)胞核抗原(PCNA)的陽(yáng)性率及Ki-67的陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)較原發(fā)性翼狀胬肉組織均明顯增高，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組織中新生血管數(shù)量明顯高于原發(fā)性翼狀胬肉，且新生血管的數(shù)量與Ki-67陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)具有一定相關(guān)性。Ramalho等[17]研究顯示，原發(fā)性翼狀胬肉組和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組p16表達(dá)均增加，原發(fā)性翼狀胬肉組僅在細(xì)胞質(zhì)發(fā)現(xiàn)染色，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組在細(xì)胞質(zhì)或核發(fā)現(xiàn)染色。p63染色的大部分細(xì)胞在正常結(jié)膜細(xì)胞中位于基底層，在原發(fā)性翼狀胬肉中位于上皮的2/3下方，在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中位于上皮全層。S100A7蛋白是一個(gè)具有基因表達(dá)、細(xì)胞增殖等功能的蛋白家族，Zhang等[18]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本中S100A7蛋白表達(dá)較原發(fā)性翼狀胬肉和眼外傷組織標(biāo)本顯著上調(diào)。包含氧化還原酶的WW域抗原(wwox)是一個(gè)具有調(diào)節(jié)細(xì)胞凋亡功能的抑癌基因，Huang等[19]研究發(fā)現(xiàn)，在翼狀胬肉標(biāo)本的頭部和體部中，wwox的表達(dá)明顯高于對(duì)照組，且復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的wwox表達(dá)高于原發(fā)性翼狀胬肉。Xu等[20]研究表明，翼狀胬肉組的importin-13(ipo13)活性和角蛋白17(k17)表達(dá)較正常對(duì)照組顯著增加，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中ipo13和k17的表達(dá)高于原發(fā)性翼狀胬肉。

3.3炎癥介質(zhì)在紫外線暴露后，結(jié)膜組織中的誘導(dǎo)趨化因子、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子等均會(huì)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞和炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，參與胬肉的形成與發(fā)展[11]。鐘森全[21]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)翼狀標(biāo)本中白介素8及骨膜蛋白的表達(dá)均高于原發(fā)性翼狀胬肉。Din?等[22]研究表明，前列腺素E2受體亞型EP2和EP3在原發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本上皮的表達(dá)較正常結(jié)膜上皮顯著降低，而復(fù)發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本的上皮和基質(zhì)中ep2和ep3的表達(dá)與正常結(jié)膜組織相似。Adiguzel等[23]研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)氧合酶-2(COX-2)在原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本中均表達(dá)，且復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中COX-2的表達(dá)高于正常結(jié)膜和原發(fā)性翼狀胬肉。Baser等[24]研究發(fā)現(xiàn)，COX-2染色在原發(fā)性翼狀胬肉樣本中主要出現(xiàn)在上皮，在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉樣本中主要出現(xiàn)在基質(zhì)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組的趨化因子受體CXCR4表達(dá)高于原發(fā)性翼狀胬肉組。

3.4免疫因子免疫機(jī)制可能促進(jìn)翼狀胬肉的發(fā)展。Assimakopoulou等[25]研究發(fā)現(xiàn)，大麻素受體1型(CB1)和2型(CB2)在原發(fā)性翼狀胬肉中的表達(dá)較復(fù)發(fā)性翼狀胬肉顯著增高。原發(fā)性翼狀胬肉組中CB1表達(dá)與CB2表達(dá)水平顯著相關(guān)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組中CB1表達(dá)與CB2表達(dá)水平無(wú)顯著相關(guān)。Xue等[26]研究表明，原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉標(biāo)本頭部的上皮細(xì)胞中，多數(shù)正常結(jié)膜上皮的基底層和副基底層中都存在腎素-2及其受體-EPHB4染色。

3.5生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子可作用于翼狀胬肉的發(fā)育。Detorakis等[27]研究表明，與結(jié)膜標(biāo)本相比，翼狀胬肉中VEGFA、VEGFC和堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子2(FGF2)的mRNA水平顯著升高。與原發(fā)性翼狀胬肉相比，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中VEGFA、VEGFC和FGF2的mRNA水平顯著升高。Khalfaoui等[28]研究發(fā)現(xiàn)p53和VEGF在活躍的原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉有不同的表達(dá)模式，原發(fā)性翼狀胬肉中p53和VEGF表達(dá)與年齡和性別相關(guān)，而在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中p53的免疫反應(yīng)均為弱到中度，VEGF的免疫反應(yīng)均為強(qiáng)到很強(qiáng)反應(yīng)，與年齡和性別無(wú)關(guān)。Wang等[29]研究發(fā)現(xiàn)過(guò)氧化還原蛋白2(PRDX2)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2(VEGFR2)和在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中的表達(dá)均高于原發(fā)性翼狀胬肉。Kria等[30]研究顯示，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞中堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(B-FGF)的免疫反應(yīng)強(qiáng)于原發(fā)性翼狀胬肉，而原發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞中血小板衍生生長(zhǎng)因子(PDGF)免疫標(biāo)記強(qiáng)于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。

3.6血管生成刺激因素炎癥可誘導(dǎo)血管生成途徑，導(dǎo)致新生血管形成，促進(jìn)翼狀胬肉的發(fā)育和生長(zhǎng)。Tan等[31]應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)發(fā)性翼狀胬肉纖維血管組織的平均增殖指數(shù)明顯高于原發(fā)性翼狀胬肉，提示復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組織中細(xì)胞增殖水平較原發(fā)性翼狀胬肉顯著升高。Semaphorin 7a是一種與神經(jīng)修復(fù)、免疫功能、細(xì)胞遷移等多領(lǐng)域相關(guān)的錨鏈蛋白，Han等[32]研究發(fā)現(xiàn)，翼狀胬肉組織中Semaphorin 7a的表達(dá)顯著高于正常結(jié)膜組織，且復(fù)發(fā)性翼狀胬肉組織中其表達(dá)高于原發(fā)性翼狀胬肉組織，干擾Semaphorin 7a的功能可顯著影響β1整合素、VEGFA和血管生成素R(VEGFR)的表達(dá)。

3.7細(xì)胞外基質(zhì)調(diào)節(jié)因子基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)是細(xì)胞外基質(zhì)重塑的重要分子，紫外線和炎癥介質(zhì)可增加基質(zhì)金屬蛋白酶的表達(dá)[11]。An等[33]應(yīng)用ELISA法研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞分泌的MMP-1蛋白水平高于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，而復(fù)發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞分泌的MMP-3蛋白水平低于原發(fā)性翼狀胬肉和正常結(jié)膜成纖維細(xì)胞，推測(cè)原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉可能存在不同的病理機(jī)制。Schellini等[34]研究顯示,MMP-9的表達(dá)在正常結(jié)膜、原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中的表達(dá)無(wú)差異。

3.8藥物反應(yīng)Park等[35]將培養(yǎng)的成纖維細(xì)胞分別暴露于2.0、5.0、7.5、15.0mg/mL濃度的貝伐單抗，發(fā)現(xiàn)貝伐單抗對(duì)原發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞中MMP-1水平的抑制作用明顯高于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，且貝伐單抗?jié)舛葹?.0mg/mL時(shí)只有原發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞的密度降低。Viveiros等[36]研究發(fā)現(xiàn)，與未暴露的培養(yǎng)物相比，暴露于環(huán)孢菌素的原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉成纖維細(xì)胞增殖均顯著降低，而原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的細(xì)胞增殖無(wú)顯著差異。Lee等[37]研究發(fā)現(xiàn)，在復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中絲裂霉素C(MMC)對(duì)成纖維細(xì)胞增殖和層粘連蛋白合成的抑制作用明顯高于原發(fā)性翼狀胬肉。Malik等[38]對(duì)翼狀胬肉患眼進(jìn)行5-氟尿嘧啶注射治療并隨訪，發(fā)現(xiàn)原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉眼的臨床癥狀評(píng)級(jí)經(jīng)治療后均明顯下降，而角膜散光度數(shù)無(wú)明顯改變。

3.9病毒有研究認(rèn)為病毒可促進(jìn)組織增殖或誘導(dǎo)DNA突變，從而促進(jìn)胬肉發(fā)生，病毒分布或與地區(qū)相關(guān)[39]。Hamed-Azzam等[40]在以色列地區(qū)抽取100例翼狀胬肉標(biāo)本，均未檢測(cè)到人乳頭瘤病毒(hpv)。Chong等[41]在馬來(lái)半島地區(qū)抽取45份DNA翼狀胬肉樣本，其中29份(64.4%)的hpvDNA呈陽(yáng)性，已知的4份復(fù)發(fā)性翼狀胬肉樣本均為hpv陽(yáng)性。Hsiao等[42]在臺(tái)灣地區(qū)抽取65份翼狀胬肉標(biāo)本，其中有2份攜帶18型hpv，健康對(duì)照組中未檢測(cè)出hpv，原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉中的hpv存在未發(fā)現(xiàn)顯著差異。Otlu等[43]抽取30例原發(fā)性翼狀胬肉患者，其中有3例(10%)檢測(cè)到愛(ài)潑斯坦巴爾病毒(EBV)，而復(fù)發(fā)性翼狀胬肉和對(duì)照組患者中無(wú)1例檢測(cè)到EBV，且翼狀胬肉和對(duì)照組患者中均未發(fā)現(xiàn)hpv。

3.10 miRNAmiRNA在各種健康和疾病中參與了包括纖維化過(guò)程在內(nèi)的基因表達(dá)的調(diào)節(jié)，近年在翼狀胬肉的發(fā)生發(fā)展中受到關(guān)注。有研究[44-47]發(fā)現(xiàn)miRNA-143a-3p、miRNA-181a-2-3p、miRNA-377-5p和miRNA-411a-5p、miRNA-21等在翼狀胬肉成纖維細(xì)胞中表達(dá)較正常成纖維細(xì)胞上調(diào)，miRNA-215等在翼狀胬肉細(xì)胞中表達(dá)較正常成纖維細(xì)胞下調(diào)，He等[44]亦報(bào)告了301個(gè)基因產(chǎn)生上調(diào)或下調(diào)，但鮮有關(guān)于原發(fā)性與復(fù)發(fā)性翼狀胬肉差異性的報(bào)告。Chien等[48]研究表明，隨著翼狀胬肉嚴(yán)重程度的增加，miRNA-145水平降低。miRNA-145表達(dá)水平與翼狀胬肉延伸和血管呈負(fù)相關(guān)，與翼狀胬肉厚度呈弱負(fù)相關(guān)。原發(fā)性翼狀胬肉樣本中的miRNA-145表達(dá)明顯高于復(fù)發(fā)性翼狀胬肉。

4小結(jié)

原發(fā)性翼狀胬肉和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)有所不同，或可解釋復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的發(fā)病機(jī)制，提示翼狀胬肉的早期復(fù)發(fā)指標(biāo)為翼狀胬肉的術(shù)后監(jiān)控提供臨床及實(shí)驗(yàn)室參考。有關(guān)原發(fā)性和復(fù)發(fā)性翼狀胬肉病理生理學(xué)差異的研究仍然有限，探究這些差異還需要進(jìn)一步的研究及臨床實(shí)踐。