孫志華，郭曲練，朱和子，許小萍，黃長盛，鄢建勤

（1.中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科，湖南 長沙 410008；2.湘雅常德醫(yī)院麻醉科，湖南 常德 415000）

隨著新媒體的發(fā)展，可視化教學帶來的優(yōu)點顯露，可視化教學平臺應用的優(yōu)越性能夠依靠良好的教學設計和教學環(huán)境更充分的展現(xiàn)醫(yī)學技術。醫(yī)學領域中解剖結(jié)構有較強的抽象性、難以理解，為了讓醫(yī)學生將枯燥難懂的理論與臨床實踐應用相結(jié)合，臨床醫(yī)學教學中可通過可視化鞏固和驗證書本知識及技能[1]。隨著麻醉學走向圍手術期醫(yī)學，神經(jīng)阻滯技術應用日趨廣泛。臂叢阻滯是五年制麻醉學專業(yè)實習同學必須掌握的一種鎮(zhèn)痛完全、操作簡單、不良反應發(fā)生較少的局部麻醉方式。為了顯著提高實習同學對神經(jīng)分布結(jié)構圖譜知識和神經(jīng)阻滯操作技能知識理解度及臨床實踐能力，利用可視化平臺完成臂叢阻滯麻醉教學是麻醉學實習教學目標，本研究將可視化教學用于腋路臂叢阻滯實習中，并總結(jié)2018年9月至2019年5月60名五年制麻醉學專業(yè)臨床實習同學的資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中南大學湘雅醫(yī)院麻醉科臨床實習時間段為2018年9月至2019年5月的60名五年制麻醉系同學為研究對象，采用數(shù)字表法分組，每組30名?？梢暬M男13名，女17名；對照組男14名，女16名。入選實習同學無臨床操作培訓經(jīng)歷，根據(jù)學校教學要求，實習同學均自愿加入并知悉本研究目的且已進入臨床實習學習時間段。項目實施前摸底考核兩組了解臂叢分布圖譜理論知識和腋路臂叢操作技能知識評分（滿分為100分）。

1.2 方法

1.2.1 帶教病例 精選骨科上肢手術需要行腋路臂叢阻滯臨床病例。兩組實習同學教學培訓由同一位專業(yè)帶教老師進行，每次不超過5名實習同學一小組觀摩?？梢暬M通過可視化平臺教學，B 超和神經(jīng)刺激器引導下顯露橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和腋動靜脈及毗鄰結(jié)構，分析腋路臂叢穿刺針進針的最佳穿刺路線、安全角度、適度深度。對照組采用傳統(tǒng)教學方法，根據(jù)解剖原理理解腋鞘內(nèi)臂叢結(jié)構并觸摸到腋動脈搏動最高點。專業(yè)帶教老師按照操作流程示教每組同等數(shù)量病例（每個實習同學觀摩至少5 個病例）的定位穿刺過程，同步講解具體步驟、注意事項及可能出現(xiàn)并發(fā)癥等，實習同學課后復習查資料。

1.2.2 實習同學分組討論 由同一位專業(yè)帶教老師組織對觀摩提供的臨床病例進行討論。實習同學了解臨床病例的一般基本資料，熟悉臨床病例患者現(xiàn)病史、既往史、化驗檢查、手術名稱、麻醉方法，臂叢阻滯效果，出現(xiàn)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥等，兩組實習同學根據(jù)患者的疾病和觀摩過程討論麻醉方式選擇；參照人體標本解剖形態(tài)和解剖行徑及神經(jīng)結(jié)構三維空間，對臂叢神經(jīng)分布圖譜、神經(jīng)阻滯麻醉操作過程理解程度，臂叢阻滯完成時間，阻滯成功率及發(fā)生的并發(fā)癥情況剖析。實習同學分組自由討論，并進行記錄和整理。

1.2.3 專業(yè)帶教老師調(diào)查問卷 專業(yè)帶教老師選擇臂叢分布結(jié)構圖譜知識點和腋路臂叢神經(jīng)阻滯臨床操作重點難點提問，讓臨床實習同學代表回答，補充和討論。再對提出的問題進行分析和解答。在臨床觀摩和討論總結(jié)結(jié)束后向?qū)嵙曂瑢W發(fā)放調(diào)查問卷，包括對臨床實習教學的方式新穎性、易懂性、信心考量、并發(fā)癥預防、整體技能綜合測定評價。

1.3 觀察指標 比較兩組臨床帶教專業(yè)老師對實習同學臂叢分布結(jié)構圖譜知識、腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作技能知識檢查評分（每項滿分為100 分）；實習同學對教學方式新穎性、易懂性、信心考量、并發(fā)癥預防、整體技能綜合測定評價（每項滿分為100分，分數(shù)越高越好）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用“±s”表示，予以t檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組實習同學性別、年齡以及項目前摸底考核臂叢分布圖譜理論知識和腋路臂叢操作技能知識評分比較差異無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組神經(jīng)阻滯理論與操作知識點掌握比較 可視化組帶教老師對實習同學掌握臂叢分布結(jié)構理論知識、腋路臂叢操作技能相關要點的檢查評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臂叢分布結(jié)構和腋路臂叢操作技能知識檢查評分比較（±s，分）

表2 兩組臂叢分布結(jié)構和腋路臂叢操作技能知識檢查評分比較（±s，分）

檢查項目臂叢分布結(jié)構知識腋路臂叢操作要點可視化組85.21±4.98 87.27±5.61對照組73.42±6.79 69.50±6.36 t值6.670 7.947 P值＜0.05＜0.05

2.3 問卷調(diào)查教學方式 可視化組實習同學對教學方式新穎性、易懂性、信心考量、并發(fā)癥預防、整體技能綜合測定評價高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 問卷調(diào)查兩組實習同學對不同教學方式評分比較（±s，分）

表3 問卷調(diào)查兩組實習同學對不同教學方式評分比較（±s，分）

問卷項目新穎性易懂性信心考量并發(fā)癥預防整體技能綜合測定可視化組8.52±0.71 7.83±0.55 7.37±0.60 8.64±0.82 8.78±0.75對照組6.63±0.64 6.76±0.78 6.11±0.81 6.05±0.69 6.32±0.43 t值4.33 2.81 3.28 7.14 6.66 P值＜0.01＜0.05＜0.01＜0.001＜0.001

3 討論

隨著醫(yī)學界對ERAS 理念的大力推廣，上肢疼痛與手術治療選擇臂叢神經(jīng)阻滯成為一種重要方法。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍暫時可逆阻斷神經(jīng)傳導的一種麻醉方法，從肩部向下到手部各種手術疼痛適用。根據(jù)部位不同臂叢阻滯有三種穿刺方法，腋路阻滯是其中并發(fā)癥發(fā)生較少的一種。腋路臂叢阻滯時，當針頭固定不穩(wěn)，穿刺針易誤入腋動靜脈內(nèi)，出現(xiàn)血腫甚至局麻藥中毒。雖然臨床實習帶教老師耐心指導，實習同學可以多次練習并在操作過程中隨時停止，但是五年制麻醉實習同學僅在書本或媒體中學習過腋路臂叢阻滯麻醉操作的圖像或圖形，如果選擇簡單實用有效的臨床實習教學方式，臨床有硬件環(huán)境的可視化平臺會展現(xiàn)強大的教學能力或優(yōu)勢，保障教學的效果和效率[2]。

臨床實習教學中，采用不同方式的教學方法很多，一般分為兩類：增加操作技能的熟練性培訓[3]，提高自身目睹解剖結(jié)構的臨床實踐培訓[4-5]。前者源于非解剖教學模型，后者基于可視化軟件設備。研究表明，可視化平臺下進行臨床操作教學更具優(yōu)勢，可以減少教學操作訓練次數(shù)和時間，提高患者滿意度[6]。對麻醉醫(yī)生實施腋路臂叢阻滯穿刺操作時亦是如此[7]。腋路臂叢穿刺前定位的主要技術要點在于找到神經(jīng)解剖結(jié)構及血管位置。當腋路臂叢及周圍組織結(jié)構入眼可見時，操作穿刺相對簡單。實習同學在觀摩腋路臂叢操作中，常規(guī)解剖法定位無法理解腋路臂叢走向易導致穿刺阻滯無效甚至產(chǎn)生并發(fā)癥。利用可視化平臺教學，實習同學可以在臨床環(huán)境下身臨其境觀摩操作。

本研究中可視化組實習同學通過B 超和神經(jīng)刺激器引導實時觀察穿刺針行進路線，目睹腋路臂叢的局部走向及腋窩內(nèi)動靜脈位置等進行科學訓練，對人體臂叢分布圖譜概念本質(zhì)和腋路臂叢阻滯操作技能知識的掌握度明顯優(yōu)于對照組。本研究中利用可視化平臺參與實習教學，呈現(xiàn)臨床操作模式下的加速學習，實習進程達到“多快好”，產(chǎn)生更少甚至零并發(fā)癥，發(fā)揮低耗且高效優(yōu)質(zhì)的作用。實習同學在患者或“模特”上直觀操作，能激發(fā)學習興趣和提高臨床教學質(zhì)量[8]。

可視化是將理論方法和技術數(shù)據(jù)通過計算機轉(zhuǎn)換成圖像或圖形在屏幕上顯示[9]，可視化平臺是為某項工作學習創(chuàng)造需要的環(huán)境或條件可視化。本研究建立可視平臺的教學方式如充分利用教學醫(yī)院已有的可視化設備種類和數(shù)量，組建立體可視化設備操作平臺教育資源體系，聯(lián)合多學科組成可視化平臺等?？梢暬脚_設備具有無創(chuàng)性、可視性、可重復性使用的優(yōu)點。目前麻醉學專業(yè)臨床實習推廣使用的立體可視化技術主要包括：“超聲引導下神經(jīng)阻滯/椎管內(nèi)麻醉”“超聲引導下的動靜脈穿刺”“困難氣道與麻醉可視化技術”“視頻喉鏡在全麻誘導中的應用”“纖支鏡在雙腔氣管插管中的應用”“神經(jīng)刺激器在區(qū)域麻醉中的應用”以及“經(jīng)食道超聲和體外超聲用于評估心肺情況”等內(nèi)容。本研究麻醉學專業(yè)臨床實習可視化設備操作技術教學的推廣應用，夯實了五年制臨床麻醉學實習同學的醫(yī)學理論知識和實踐操作技術水平，提高神經(jīng)阻滯效果并減少并發(fā)癥發(fā)生。但可視化醫(yī)學臨床教學儀器如血管神經(jīng)心臟超聲機等價格昂貴，數(shù)量較少，其在普通醫(yī)學院校臨床教學中普及仍有困難[10]。本研究采取改進的辦法如實習同學可通過個人、分組、小班、全體、多次、重復、預約可視化平臺教學等形式進行操作訓練，最大程度的利用可視化平臺參與臨床教學實習學習，教學效果既新穎易懂，又信心倍增。本研究中利用可視化平臺教學訓練面對的是臨床患者，隨著醫(yī)學人文和醫(yī)學倫理的完善，對病例的選擇相對嚴格且時間長，對實習帶教老師要求高。

總之，通過可視化平臺參加醫(yī)學臨床實習是每一位醫(yī)學生畢業(yè)前必不可少的培訓。麻醉學專業(yè)臨床實習帶教中利用可視化平臺教學方法效果確切，可提高實習同學掌握理論和操作技能知識及臨床實踐能力。