孫志華，郭曲練，朱和子，許小萍，黃長盛，鄢建勤

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科，湖南 長沙 410008；2.湘雅常德醫(yī)院麻醉科，湖南 常德 415000）

隨著新媒體的發(fā)展，可視化教學(xué)帶來的優(yōu)點(diǎn)顯露，可視化教學(xué)平臺應(yīng)用的優(yōu)越性能夠依靠良好的教學(xué)設(shè)計(jì)和教學(xué)環(huán)境更充分的展現(xiàn)醫(yī)學(xué)技術(shù)。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中解剖結(jié)構(gòu)有較強(qiáng)的抽象性、難以理解，為了讓醫(yī)學(xué)生將枯燥難懂的理論與臨床實(shí)踐應(yīng)用相結(jié)合，臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中可通過可視化鞏固和驗(yàn)證書本知識及技能[1]。隨著麻醉學(xué)走向圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)，神經(jīng)阻滯技術(shù)應(yīng)用日趨廣泛。臂叢阻滯是五年制麻醉學(xué)專業(yè)實(shí)習(xí)同學(xué)必須掌握的一種鎮(zhèn)痛完全、操作簡單、不良反應(yīng)發(fā)生較少的局部麻醉方式。為了顯著提高實(shí)習(xí)同學(xué)對神經(jīng)分布結(jié)構(gòu)圖譜知識和神經(jīng)阻滯操作技能知識理解度及臨床實(shí)踐能力，利用可視化平臺完成臂叢阻滯麻醉教學(xué)是麻醉學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)目標(biāo)，本研究將可視化教學(xué)用于腋路臂叢阻滯實(shí)習(xí)中，并總結(jié)2018年9月至2019年5月60名五年制麻醉學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)同學(xué)的資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院麻醉科臨床實(shí)習(xí)時(shí)間段為2018年9月至2019年5月的60名五年制麻醉系同學(xué)為研究對象，采用數(shù)字表法分組，每組30名。可視化組男13名，女17名；對照組男14名，女16名。入選實(shí)習(xí)同學(xué)無臨床操作培訓(xùn)經(jīng)歷，根據(jù)學(xué)校教學(xué)要求，實(shí)習(xí)同學(xué)均自愿加入并知悉本研究目的且已進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)時(shí)間段。項(xiàng)目實(shí)施前摸底考核兩組了解臂叢分布圖譜理論知識和腋路臂叢操作技能知識評分（滿分為100分）。

1.2 方法

1.2.1 帶教病例 精選骨科上肢手術(shù)需要行腋路臂叢阻滯臨床病例。兩組實(shí)習(xí)同學(xué)教學(xué)培訓(xùn)由同一位專業(yè)帶教老師進(jìn)行，每次不超過5名實(shí)習(xí)同學(xué)一小組觀摩。可視化組通過可視化平臺教學(xué)，B 超和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下顯露橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)和腋動(dòng)靜脈及毗鄰結(jié)構(gòu)，分析腋路臂叢穿刺針進(jìn)針的最佳穿刺路線、安全角度、適度深度。對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)方法，根據(jù)解剖原理理解腋鞘內(nèi)臂叢結(jié)構(gòu)并觸摸到腋動(dòng)脈搏動(dòng)最高點(diǎn)。專業(yè)帶教老師按照操作流程示教每組同等數(shù)量病例（每個(gè)實(shí)習(xí)同學(xué)觀摩至少5 個(gè)病例）的定位穿刺過程，同步講解具體步驟、注意事項(xiàng)及可能出現(xiàn)并發(fā)癥等，實(shí)習(xí)同學(xué)課后復(fù)習(xí)查資料。

1.2.2 實(shí)習(xí)同學(xué)分組討論 由同一位專業(yè)帶教老師組織對觀摩提供的臨床病例進(jìn)行討論。實(shí)習(xí)同學(xué)了解臨床病例的一般基本資料，熟悉臨床病例患者現(xiàn)病史、既往史、化驗(yàn)檢查、手術(shù)名稱、麻醉方法，臂叢阻滯效果，出現(xiàn)的神經(jīng)阻滯并發(fā)癥等，兩組實(shí)習(xí)同學(xué)根據(jù)患者的疾病和觀摩過程討論麻醉方式選擇；參照人體標(biāo)本解剖形態(tài)和解剖行徑及神經(jīng)結(jié)構(gòu)三維空間，對臂叢神經(jīng)分布圖譜、神經(jīng)阻滯麻醉操作過程理解程度，臂叢阻滯完成時(shí)間，阻滯成功率及發(fā)生的并發(fā)癥情況剖析。實(shí)習(xí)同學(xué)分組自由討論，并進(jìn)行記錄和整理。

1.2.3 專業(yè)帶教老師調(diào)查問卷 專業(yè)帶教老師選擇臂叢分布結(jié)構(gòu)圖譜知識點(diǎn)和腋路臂叢神經(jīng)阻滯臨床操作重點(diǎn)難點(diǎn)提問，讓臨床實(shí)習(xí)同學(xué)代表回答，補(bǔ)充和討論。再對提出的問題進(jìn)行分析和解答。在臨床觀摩和討論總結(jié)結(jié)束后向?qū)嵙?xí)同學(xué)發(fā)放調(diào)查問卷，包括對臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的方式新穎性、易懂性、信心考量、并發(fā)癥預(yù)防、整體技能綜合測定評價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床帶教專業(yè)老師對實(shí)習(xí)同學(xué)臂叢分布結(jié)構(gòu)圖譜知識、腋路臂叢神經(jīng)阻滯操作技能知識檢查評分（每項(xiàng)滿分為100 分）；實(shí)習(xí)同學(xué)對教學(xué)方式新穎性、易懂性、信心考量、并發(fā)癥預(yù)防、整體技能綜合測定評價(jià)（每項(xiàng)滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高越好）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用“±s”表示，予以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，予以χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組實(shí)習(xí)同學(xué)性別、年齡以及項(xiàng)目前摸底考核臂叢分布圖譜理論知識和腋路臂叢操作技能知識評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組一般情況比較

2.2 兩組神經(jīng)阻滯理論與操作知識點(diǎn)掌握比較 可視化組帶教老師對實(shí)習(xí)同學(xué)掌握臂叢分布結(jié)構(gòu)理論知識、腋路臂叢操作技能相關(guān)要點(diǎn)的檢查評分高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組臂叢分布結(jié)構(gòu)和腋路臂叢操作技能知識檢查評分比較（±s，分）

表2 兩組臂叢分布結(jié)構(gòu)和腋路臂叢操作技能知識檢查評分比較（±s，分）

檢查項(xiàng)目臂叢分布結(jié)構(gòu)知識腋路臂叢操作要點(diǎn)可視化組85.21±4.98 87.27±5.61對照組73.42±6.79 69.50±6.36 t值6.670 7.947 P值＜0.05＜0.05

2.3 問卷調(diào)查教學(xué)方式 可視化組實(shí)習(xí)同學(xué)對教學(xué)方式新穎性、易懂性、信心考量、并發(fā)癥預(yù)防、整體技能綜合測定評價(jià)高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 問卷調(diào)查兩組實(shí)習(xí)同學(xué)對不同教學(xué)方式評分比較（±s，分）

表3 問卷調(diào)查兩組實(shí)習(xí)同學(xué)對不同教學(xué)方式評分比較（±s，分）

問卷項(xiàng)目新穎性易懂性信心考量并發(fā)癥預(yù)防整體技能綜合測定可視化組8.52±0.71 7.83±0.55 7.37±0.60 8.64±0.82 8.78±0.75對照組6.63±0.64 6.76±0.78 6.11±0.81 6.05±0.69 6.32±0.43 t值4.33 2.81 3.28 7.14 6.66 P值＜0.01＜0.05＜0.01＜0.001＜0.001

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)界對ERAS 理念的大力推廣，上肢疼痛與手術(shù)治療選擇臂叢神經(jīng)阻滯成為一種重要方法。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是將局部麻醉藥物注入臂叢神經(jīng)干周圍暫時(shí)可逆阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)的一種麻醉方法，從肩部向下到手部各種手術(shù)疼痛適用。根據(jù)部位不同臂叢阻滯有三種穿刺方法，腋路阻滯是其中并發(fā)癥發(fā)生較少的一種。腋路臂叢阻滯時(shí)，當(dāng)針頭固定不穩(wěn)，穿刺針易誤入腋動(dòng)靜脈內(nèi)，出現(xiàn)血腫甚至局麻藥中毒。雖然臨床實(shí)習(xí)帶教老師耐心指導(dǎo)，實(shí)習(xí)同學(xué)可以多次練習(xí)并在操作過程中隨時(shí)停止，但是五年制麻醉實(shí)習(xí)同學(xué)僅在書本或媒體中學(xué)習(xí)過腋路臂叢阻滯麻醉操作的圖像或圖形，如果選擇簡單實(shí)用有效的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方式，臨床有硬件環(huán)境的可視化平臺會展現(xiàn)強(qiáng)大的教學(xué)能力或優(yōu)勢，保障教學(xué)的效果和效率[2]。

臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，采用不同方式的教學(xué)方法很多，一般分為兩類：增加操作技能的熟練性培訓(xùn)[3]，提高自身目睹解剖結(jié)構(gòu)的臨床實(shí)踐培訓(xùn)[4-5]。前者源于非解剖教學(xué)模型，后者基于可視化軟件設(shè)備。研究表明，可視化平臺下進(jìn)行臨床操作教學(xué)更具優(yōu)勢，可以減少教學(xué)操作訓(xùn)練次數(shù)和時(shí)間，提高患者滿意度[6]。對麻醉醫(yī)生實(shí)施腋路臂叢阻滯穿刺操作時(shí)亦是如此[7]。腋路臂叢穿刺前定位的主要技術(shù)要點(diǎn)在于找到神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)及血管位置。當(dāng)腋路臂叢及周圍組織結(jié)構(gòu)入眼可見時(shí)，操作穿刺相對簡單。實(shí)習(xí)同學(xué)在觀摩腋路臂叢操作中，常規(guī)解剖法定位無法理解腋路臂叢走向易導(dǎo)致穿刺阻滯無效甚至產(chǎn)生并發(fā)癥。利用可視化平臺教學(xué)，實(shí)習(xí)同學(xué)可以在臨床環(huán)境下身臨其境觀摩操作。

本研究中可視化組實(shí)習(xí)同學(xué)通過B 超和神經(jīng)刺激器引導(dǎo)實(shí)時(shí)觀察穿刺針行進(jìn)路線，目睹腋路臂叢的局部走向及腋窩內(nèi)動(dòng)靜脈位置等進(jìn)行科學(xué)訓(xùn)練，對人體臂叢分布圖譜概念本質(zhì)和腋路臂叢阻滯操作技能知識的掌握度明顯優(yōu)于對照組。本研究中利用可視化平臺參與實(shí)習(xí)教學(xué)，呈現(xiàn)臨床操作模式下的加速學(xué)習(xí)，實(shí)習(xí)進(jìn)程達(dá)到“多快好”，產(chǎn)生更少甚至零并發(fā)癥，發(fā)揮低耗且高效優(yōu)質(zhì)的作用。實(shí)習(xí)同學(xué)在患者或“模特”上直觀操作，能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣和提高臨床教學(xué)質(zhì)量[8]。

可視化是將理論方法和技術(shù)數(shù)據(jù)通過計(jì)算機(jī)轉(zhuǎn)換成圖像或圖形在屏幕上顯示[9]，可視化平臺是為某項(xiàng)工作學(xué)習(xí)創(chuàng)造需要的環(huán)境或條件可視化。本研究建立可視平臺的教學(xué)方式如充分利用教學(xué)醫(yī)院已有的可視化設(shè)備種類和數(shù)量，組建立體可視化設(shè)備操作平臺教育資源體系，聯(lián)合多學(xué)科組成可視化平臺等。可視化平臺設(shè)備具有無創(chuàng)性、可視性、可重復(fù)性使用的優(yōu)點(diǎn)。目前麻醉學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)推廣使用的立體可視化技術(shù)主要包括：“超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯/椎管內(nèi)麻醉”“超聲引導(dǎo)下的動(dòng)靜脈穿刺”“困難氣道與麻醉可視化技術(shù)”“視頻喉鏡在全麻誘導(dǎo)中的應(yīng)用”“纖支鏡在雙腔氣管插管中的應(yīng)用”“神經(jīng)刺激器在區(qū)域麻醉中的應(yīng)用”以及“經(jīng)食道超聲和體外超聲用于評估心肺情況”等內(nèi)容。本研究麻醉學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)可視化設(shè)備操作技術(shù)教學(xué)的推廣應(yīng)用，夯實(shí)了五年制臨床麻醉學(xué)實(shí)習(xí)同學(xué)的醫(yī)學(xué)理論知識和實(shí)踐操作技術(shù)水平，提高神經(jīng)阻滯效果并減少并發(fā)癥發(fā)生。但可視化醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)儀器如血管神經(jīng)心臟超聲機(jī)等價(jià)格昂貴，數(shù)量較少，其在普通醫(yī)學(xué)院校臨床教學(xué)中普及仍有困難[10]。本研究采取改進(jìn)的辦法如實(shí)習(xí)同學(xué)可通過個(gè)人、分組、小班、全體、多次、重復(fù)、預(yù)約可視化平臺教學(xué)等形式進(jìn)行操作訓(xùn)練，最大程度的利用可視化平臺參與臨床教學(xué)實(shí)習(xí)學(xué)習(xí)，教學(xué)效果既新穎易懂，又信心倍增。本研究中利用可視化平臺教學(xué)訓(xùn)練面對的是臨床患者，隨著醫(yī)學(xué)人文和醫(yī)學(xué)倫理的完善，對病例的選擇相對嚴(yán)格且時(shí)間長，對實(shí)習(xí)帶教老師要求高。

總之，通過可視化平臺參加醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)是每一位醫(yī)學(xué)生畢業(yè)前必不可少的培訓(xùn)。麻醉學(xué)專業(yè)臨床實(shí)習(xí)帶教中利用可視化平臺教學(xué)方法效果確切，可提高實(shí)習(xí)同學(xué)掌握理論和操作技能知識及臨床實(shí)踐能力。