孫紅芳

[摘要] 目的 探討超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果。方法 方便選擇2015年6月—2018年6月該院接受下肢手術(shù)治療的60例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例，對(duì)照組采取傳統(tǒng)體表定位方法進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，觀察組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，比較兩組的穿刺情況、麻醉效果、阻滯起效時(shí)間、生命體征指標(biāo)。 結(jié)果 觀察組的一次穿刺成功率為93.33%，高于對(duì)照組的73.33%（χ2=4.320，P<0.05）。觀察組的單次穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)分別為（59.85±8.31）s、（1.27±0.54）次，均少于對(duì)照組的（72.41±12.97）s、（2.06±0.82）次（t=4.466、4.407，P<0.05）。麻醉優(yōu)良率觀察組為96.67%，高于對(duì)照組的80.00%（χ2=4.043，P<0.05）。觀察組的感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間分別為（41.06±5.47）s、（154.49±21.52）s，均短于對(duì)照組的（48.57±6.98）s、（131.57±17.43）s（t=4.638、4.533，P<0.05）。觀察組麻醉前后的平均動(dòng)脈壓、心率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.203、0.212，P>0.05），對(duì)照組麻醉前后的平均動(dòng)脈壓、心率比較也差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.255、0.170，P>0.05）;麻醉前組間平均動(dòng)脈壓、心率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.113、0.047，P>0.05），麻醉后組間平均動(dòng)脈壓、心率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.064、0.087，P>0.05）。 結(jié)論 在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的定位更加準(zhǔn)確，其麻醉效果更好。

[關(guān)鍵詞]? 上肢手術(shù);麻醉;肌間溝;腋路;臂叢神經(jīng)阻滯;超聲引導(dǎo)

[中圖分類號(hào)] R614? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2019）12（c）-0085-03

Observation and Analysis of Anesthetic Effect of Ultrasound-guided Intermuscular Sulcus Combined with Sacral Brachial Plexus Block

SUN Hong-fang

Department of Anesthesiology， Wuxi Second Hospital of Traditional Chinese Medicine， Wuxi， Jiangsu Province， 214121 China

[Abstract] Objective To investigate the anesthetic effect of ultrasound-guided intermuscular sulcus combined with sacral brachial plexus block. Methods Convenient select sixty patients who underwent lower extremity surgery in the hospital from June 2015 to June 2018 were enrolled in the study. They were divided into two groups according to the random number table method， 30 cases in each group. The control group was subjected to traditional body surface localization intermuscular sulcus combined with sacral brachial plexus block， the observation group underwent ultrasound-guided intermuscular sulcus combined with sacral brachial plexus block， comparing the puncture， anesthesia effect， block onset time， vital signs. Results The success rate of one puncture in the observation group was 93.33%， which was higher than that in the control group 73.33%（χ2=4.320， P<0.05）. The single puncture time and puncture frequency of the observation group were （59.85±8.31） s and （1.27±0.54） times， respectively， which were less than （72.41±12.97） s and （2.06±0.82） times of the control group （t=4.466， 4.407， P<0.05）. The excellent rate of anesthesia was 96.67% in the observation group， which was higher than 80.00% in the control group （χ2=4.043， P<0.05）. The onset time of the sensory block and the onset time of the motor block were （41.06±5.47） s and （154.49±21.52） s， respectively， which were shorter than the control group （48.57±6.98） s， （131.57±17.43） s （t=4.638， 4.533， P<0.05）. There was no significant difference in mean arterial pressure and heart rate between the observation group before and after anesthesia（t=0.203，0.212， P>0.05）. There was no statistically significant difference in mean arterial pressure and heart rate between the control group before and after anesthesia （t=0.255，0.170， P>0.05）; there was no statistically significant difference in mean arterial pressure and heart rate between the groups before anesthesia （t=0.113， 0.047， P>0.05）. There was no statistically significant difference in mean arterial pressure and heart rate between the groups after anesthesia（t=0.064， 0.087， P>0.05）. Conclusion Ultrasound-guided intermuscular sulcus combined with sacral brachial plexus block is more accurate and its anesthetic effect is better.

[Key words] Upper limb surgery; Anesthesia; Intermuscular sulcus; Sacral approach; Brachial plexus block; Ultrasound guidance

臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)的常用麻醉方式，其麻醉入路以肌間溝、腋路為主，主要是通過對(duì)神經(jīng)根穿刺，將局麻藥物注入至神經(jīng)根處[1]。近年來，超聲技術(shù)逐漸用于肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯中，實(shí)現(xiàn)了麻醉穿刺的可視化操作，該研究為探討超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果，針對(duì)2015年6月—2018年6月該院接受下肢手術(shù)治療且選擇肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的60例患者進(jìn)行研究。報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便選擇該院接受下肢手術(shù)治療且選擇肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的60例患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組30例，對(duì)照組的年齡為20～61歲，平均（40.15±13.47）歲，男女各有16例、14例，觀察組的年齡為20～62歲，平均（40.59±13.65）歲，男女各有17例、13例，一般資料在組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），研究有可比性。經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)審批后開展研究，患者均知情同意。

1.2? 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①具備下肢手術(shù)指征，擬行下肢手術(shù)，術(shù)中麻醉方式為肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯;②術(shù)前對(duì)手術(shù)及麻醉方式知情同意，簽署知情同意協(xié)議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在意識(shí)障礙、精神障礙、認(rèn)知障礙;②既往有藥物過敏史;③合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎疾病;④合并血液系統(tǒng)疾病。

1.3? 方法

兩組手術(shù)方法、術(shù)前準(zhǔn)備措施均一致，由同一組手術(shù)醫(yī)師操刀，術(shù)中體位為平臥位，頭部偏向一側(cè)，手臂自然置于體側(cè)，肩部放松，麻醉方式為肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯。

對(duì)照組采取傳統(tǒng)體表定位方法進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，于患者頸外靜脈前、中斜角肌肌間溝，采用22G穿刺針穿刺，回抽無回血后注入0.5 mL/kg濃度為0.2%的羅哌卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H20113463），再于患者腋窩頂點(diǎn)處找到腋動(dòng)脈，于腋動(dòng)脈旁開0.3 cm處采用22G穿刺針穿刺，待感受到突破感停止進(jìn)針，回抽無回血后注入0.5 mL/kg羅哌卡因（0.2%）。

觀察組在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯，采用美國(guó)GE彩色多普勒超聲機(jī)探頭于患者頸部掃描，獲取頸部超聲圖像，在圖像中找到頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈，選擇最佳角度，采用22G穿刺針穿刺，超聲可視下完成穿刺后注入0.5 mL/kg羅哌卡因（0.2%），再囑咐患者將患肢垂直外展，前臂外旋，采用超聲探頭對(duì)腋動(dòng)脈進(jìn)行掃查，根據(jù)超聲圖像，采用22G穿刺針穿刺，距離腋動(dòng)脈0.5～1 cm處時(shí)，分別對(duì)橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、肌皮神經(jīng)及正中神經(jīng)進(jìn)行阻滯，注入0.5 mL/kg羅哌卡因（0.2%）。

1.4? 觀察指標(biāo)

比較兩組：（1）穿刺情況，包括一次穿刺成功率、單次穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)。（2）麻醉效果，根據(jù)麻醉后患者面部表情評(píng)價(jià)，優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%，具體評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：①優(yōu)：表情平靜，始終保持安靜;②良：表情略微變化，有輕微不適，尚可忍耐;③差：表情明顯痛苦，有明顯不適，無法保持安靜。（3）阻滯起效時(shí)間，包括感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間[2]。（4）生命體征指標(biāo)，包括平均動(dòng)脈壓、心率，分別于麻醉前、麻醉后10 min檢測(cè)。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析， 計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 穿刺情況比較

觀察組的一次穿刺成功率較對(duì)照組高（P<0.05），其單次穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)較對(duì)照組減少（P<0.05）。見表1。

2.2? 麻醉效果比較

麻醉優(yōu)良率觀察組為96.67%，較對(duì)照組80.00%更高（P<0.05）。見表2。

2.3? 阻滯起效比較

觀察組的感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均較對(duì)照組短（P<0.05），見表3。

2.4? 生命體征指標(biāo)比較

麻醉前后組內(nèi)的平均動(dòng)脈壓、心率比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），兩組組間的平均動(dòng)脈壓、心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

3? 討論

神經(jīng)阻滯麻醉是臨床常見的麻醉方式，主要是對(duì)神經(jīng)支配區(qū)域內(nèi)的感覺、運(yùn)動(dòng)予以暫時(shí)性阻滯，阻斷傷害性刺激上傳至中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻斷術(shù)區(qū)感覺神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)興奮性傳導(dǎo)，從而達(dá)到良好的神經(jīng)阻滯作用和麻醉效果[3-4]。臂叢神經(jīng)阻滯是上肢手術(shù)患者手術(shù)中最常用的麻醉方式之一，其麻醉穿刺入路以肌間溝、腋路為主，可有效阻滯患者上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和感覺神經(jīng)，麻醉效果顯著。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉前，需對(duì)患者進(jìn)行穿刺，以便將局麻藥物注入至神經(jīng)根[5-6]，而術(shù)中麻醉阻滯前采取何種解剖定位方法尚有待探討。

準(zhǔn)確的解剖定位可提高麻醉穿刺效率和神經(jīng)阻滯效果，以往，肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯穿刺前主要采取體表定位方法，主要于肌間溝、腋路穿刺，根據(jù)穿刺針回抽是否有回血來判斷穿刺針位置，該定位方法具有不穩(wěn)定性，其精確性不足，穿刺時(shí)易損傷血管[7]。近年來，超聲引導(dǎo)技術(shù)被逐漸用于手術(shù)麻醉穿刺定位中，主要是利用超聲探頭對(duì)穿刺部位進(jìn)行掃查，根據(jù)超聲圖像來判斷進(jìn)針方向和針尖位置，可實(shí)時(shí)顯示針尖位置，提高穿刺的精確性，避免針尖偏離計(jì)劃路線，使針尖順利抵達(dá)預(yù)穿刺神經(jīng)根，有利于減輕穿刺針對(duì)血管壁造成的損傷[8-9]。該研究中，應(yīng)用超聲引導(dǎo)技術(shù)進(jìn)行麻醉穿刺定位的觀察組其一次穿刺成功率93.33%高于對(duì)照組73.33%（P<0.05），其單次穿刺時(shí)間、穿刺次數(shù)較對(duì)照組減少（P<0.05），說明超聲引導(dǎo)技術(shù)的應(yīng)用可提高穿刺定位準(zhǔn)確性，提高穿刺效率;觀察組的麻醉優(yōu)良率96.67%高于對(duì)照組80.00%（P<0.05），其感覺阻滯起效時(shí)間、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間均短于對(duì)照組（P<0.05），且兩組麻醉前后的平均動(dòng)脈壓、心率在組內(nèi)、組間比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說明超聲引導(dǎo)下定位穿刺針可確保麻醉效果，穩(wěn)定患者生命體征，確保神經(jīng)阻滯到位，這主要是因?yàn)槁樽磲t(yī)師可根據(jù)超聲圖像對(duì)穿刺針進(jìn)針方向進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整，對(duì)穿刺針位置進(jìn)行明確，便于尋找到距離臂叢神經(jīng)叢最近的解剖定位點(diǎn)，提高神經(jīng)阻滯效果。該研究結(jié)果與劉金龍等人[10]的研究報(bào)道中結(jié)果部分一致，在劉金龍等人的研究報(bào)道中，超聲引導(dǎo)組的麻醉優(yōu)良率為97.06%，高于傳統(tǒng)解剖定位組的82.35%，得出“超聲引導(dǎo)下行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果顯著”這一結(jié)論，但劉金龍等人的研究缺乏對(duì)患者生命體征變化、穿刺時(shí)間、穿刺成功率的比較，而該研究中對(duì)超聲引導(dǎo)及傳統(tǒng)解剖定位下穿刺情況進(jìn)行了比較。

綜上所述，在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的定位更加準(zhǔn)確，其神經(jīng)阻滯更加完善，麻醉效果更好。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 牛保國(guó).超聲引導(dǎo)下腋路、肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯的效果與安全性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2018，45（17）：3-4.

[2]? 楊立斌，楊華，孫龍，等.超聲引導(dǎo)下鎖骨下臂叢神經(jīng)阻滯與肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的效果比較[J].寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，40（2）：216-218.

[3]? 伍劍鍔，汪文華，賴尚樹，等.B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉對(duì)老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者神經(jīng)阻滯效果及認(rèn)知功能的影響[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2018，38（9）：2130-2133.

[4]? 趙樹山，李朝暉，阮哲，等.神經(jīng)阻滯和全身麻醉對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的影響[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2018，37（12）：1348-1351.

[5]? 王從輝，吳毅，吳世民，等.神經(jīng)刺激器在超聲引導(dǎo)腋路臂叢神經(jīng)阻滯的輔助作用[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2018，34（10）：1676-1678，1682.

[6]? 劉義山，杜建龍，黃修鴻，等.不同濃度羅哌卡因在老年患者超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯中的有效性對(duì)照探究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（1）：53-55.

[7]? 李蒙，陳曉暉，張建英，等.超聲可視下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果優(yōu)勢(shì)分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2016，37（10）：2512-2513.

[8]? 單小娟.超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果分析[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（19）：164-165.

[9]? 于冰冰，付紅光，李文波，等.超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯麻醉效果的臨床研究[J].河南外科學(xué)雜志，2018， 24（1）：11-14.

[10]? 劉金龍，白麗英.超聲引導(dǎo)下肌間溝聯(lián)合腋路臂叢神經(jīng)阻滯的麻醉效果觀察[J].影像研究與醫(yī)學(xué)應(yīng)用，2018，2（4）：178-180.

（收稿日期：2019-09-25）