路云琿，張莉，于達(dá)

（遼寧省大連市婦幼保健院婦產(chǎn)科，遼寧 大連 116000）

近年來，隨著我國生育政策的轉(zhuǎn)變及醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，剖宮產(chǎn)率呈上升趨勢，且有數(shù)據(jù)表明，我國的剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.50%左右[1]。剖宮產(chǎn)雖能在一定程度上降低難產(chǎn)的發(fā)生風(fēng)險，但也增加相關(guān)并發(fā)癥（產(chǎn)后血栓、再次妊娠出現(xiàn)胎盤前置、子宮破裂）的發(fā)生風(fēng)險，對母嬰的生命健康均造成一定的損害。臨床為降低剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，常建議行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦先進行陰道試產(chǎn)，然而，有研究表明，剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)的時間會增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險，且產(chǎn)后出血是誘發(fā)產(chǎn)婦死亡的主要因素[2]。因此，如何準(zhǔn)確評估剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)的時間，對降低產(chǎn)后出血及產(chǎn)婦預(yù)后有重要的臨床意義。因此，本研究回顧性分析2018年10月至2019年10月于本院行剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)產(chǎn)婦的臨床資料，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間與產(chǎn)后出血的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年10月至2019年10月于本院行剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)的140名產(chǎn)婦的臨床資料，陰道試產(chǎn)時間＜6 h的產(chǎn)婦作為A組（n=38），陰道試產(chǎn)時間在6～18 h 的產(chǎn)婦作為B 組（n=63），陰道試產(chǎn)時間＞18 h 的產(chǎn)婦作為C 組（n=39）。A 組年齡22～34 歲，平均（28.31±2.54）歲；孕周36～40 周，平均（38.12±0.76）周；體質(zhì)量44～61 kg，平 均（52.68 ± 2.20）kg。 B 組 年 齡23～34 歲，平 均（28.72±2.43）歲；孕周37～40 周，平均（38.50±0.64）周；體質(zhì)量45～60 kg，平均（52.71±2.16）kg。C組年齡24～34歲，平均（29.07±2.36）歲；孕周36～41 周，平均（38.63±0.82）周；體質(zhì)量44～60 kg，平均（52.08±2.27）kg。A組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)2例、B組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)8例，C組中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)25例。3組產(chǎn)婦年齡、孕周等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常者；精神、認(rèn)知功能異常者；心、腎等重要臟器功能正常者；臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重度感染性疾病者；存在骨盆狹窄者；合并妊娠并發(fā)癥（妊娠糖尿病、妊高癥等）者。

1.3 方法 3 組產(chǎn)婦均在剖宮產(chǎn)前進行陰道試產(chǎn)（陰道試產(chǎn)起止時間：產(chǎn)婦宮縮規(guī)律為起始點至剖宮產(chǎn)手術(shù)開始時間為止點），產(chǎn)前全面評估胎兒大小、產(chǎn)道情況、宮頸成熟度[宮頸成熟度評分（BISHOP）評估，BISHOP 評分＜4 分，應(yīng)用球囊引產(chǎn)促進宮頸成熟]等指標(biāo)。在試產(chǎn)過程中，依據(jù)產(chǎn)婦自身情況給予適當(dāng)?shù)母深A(yù)手段，如人工破膜、應(yīng)用縮宮素進行引產(chǎn)。全程監(jiān)測產(chǎn)婦的生命體征（血壓、胎心等），當(dāng)出現(xiàn)胎心變化、陰道異常出血等情況時，由主治醫(yī)師進行剖宮產(chǎn)指征評估，符合剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦立即行剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較3 組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后住院時間；②觀察3 組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局（產(chǎn)后感染、新生兒窒息、先兆子宮破裂、產(chǎn)后出血）；③分析剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間與產(chǎn)后出血的相關(guān)性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用SNK-q 檢驗，計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗，采用Pearson 分析剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間與產(chǎn)后出血的相關(guān)性，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后住院時間比較 C 組產(chǎn)后出血量及住院時間多于A、B 組，B 組產(chǎn)后出血量及住院時間多于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage and postpartum hospital stay among three groups (±s)

表1 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后住院時間比較（±s）Table 1 Comparison of postpartum hemorrhage and postpartum hospital stay among three groups (±s)

注：與A組比較，aP＜0.05；與B組比較，bP＜0.05

組別A組（n=38）B組（n=63）C組（n=39）F值P值產(chǎn)后出血量（mL）184.52±12.64 242.67±12.83a 289.63±14.28ab 612.715 0.000產(chǎn)后住院時間（d）3.16±1.08 4.82±1.24a 6.31±1.19ab 68.080 0.000

2.2 3組產(chǎn)婦的母嬰結(jié)局比較 3組產(chǎn)婦產(chǎn)后感染、新生兒窒息、先兆子宮破裂的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；C 組產(chǎn)后出血率高于A組、B組，陰道分娩率低于A組、B組；B組產(chǎn)后出血率高于A組，陰道分娩率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 3組產(chǎn)婦母嬰結(jié)局比較[n（%）]Table 2 Comparison of maternal and infant outcomes among three groups [n(%)]

2.3 剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間與產(chǎn)后出血的相關(guān)性 經(jīng)Pearson分析，剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間與產(chǎn)后出血呈正相關(guān)（r=0.648，P=0.004）。

3 討論

近年來，我國的剖宮產(chǎn)率呈逐年上升趨勢。世界衛(wèi)生組織將剖宮產(chǎn)的警戒線設(shè)定為15%，而有數(shù)據(jù)表明，我國的總剖宮產(chǎn)率高達(dá)46.50%，超過世界警戒線的3 倍多，其中，有25%的剖宮產(chǎn)并不具備剖宮產(chǎn)指征[3]。剖宮產(chǎn)雖能在一定程度上解決難產(chǎn)的問題，但剖宮產(chǎn)相較自然分娩而言，其術(shù)中出血量較多，且大出血的風(fēng)險相較自然分娩更高；此外，行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦其腸粘連、瘢痕妊娠、胎兒濕肺、感覺統(tǒng)合失調(diào)等產(chǎn)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險較高，對母嬰的身體健康均有不同程度的影響。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)較慢，延長住院時間，在一定程度上增加產(chǎn)婦的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，致使產(chǎn)婦產(chǎn)生緊張、焦躁等不良情緒，不利于產(chǎn)后恢復(fù)。因此，為改善母嬰結(jié)局，如何有效降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險，對產(chǎn)婦及胎兒均具有重要的臨床意義。

產(chǎn)后出血是分娩時期較為危重的一種并發(fā)癥，產(chǎn)婦常表現(xiàn)出陰道流血、繼發(fā)性貧血、失血性休克等癥狀，是導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡的最為主要原因之一。產(chǎn)后出血的誘發(fā)因素較多且雜，臨床上普遍認(rèn)為其與產(chǎn)婦宮縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素等有關(guān)，其中宮縮乏力是產(chǎn)后出血中最為常見的一種原因，在產(chǎn)后出血的占比率高達(dá)70%[4]。正常情況下，胎兒娩出后，不同方向走行的子宮肌纖維收縮對肌束間的血管起到有效的壓迫作用，進而可以有效減少產(chǎn)后出血量。而產(chǎn)婦產(chǎn)后子宮肌纖維收縮無力時，對血管的有效壓迫作用較為微弱，進而增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。導(dǎo)致宮縮乏力的因素較多，產(chǎn)婦的情緒、產(chǎn)程異常等均可以誘發(fā)子宮收縮乏力。胎盤因素在產(chǎn)后出血中的占比約為20%，胎盤剝離情況、滯留、粘連等均能在一定程度上影響產(chǎn)婦的宮縮，造成產(chǎn)后出血，當(dāng)產(chǎn)婦在胎兒娩出后30 min后仍未排出胎盤，將會影響產(chǎn)婦的正常宮縮，進而引發(fā)產(chǎn)后出血；此外，產(chǎn)婦存在胎盤滯留的情況時，其血塊多凝聚在子宮腔內(nèi)，致使宮腔增大進而導(dǎo)致宮縮乏力，若不及時給予有效治療，將會進入一種惡性循環(huán)，情況嚴(yán)重的產(chǎn)婦甚至?xí)?dǎo)致死亡。軟產(chǎn)道裂傷多因產(chǎn)婦外陰組織彈性較差、外陰存在炎癥、產(chǎn)力過強等因素造成，若不及時進行處理，也會在一定程度上增加產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。

剖宮產(chǎn)相較自然分娩，產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險較高，故臨床上在針對行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦常鼓勵其進行陰道試產(chǎn)，而有研究表明，產(chǎn)婦在臨產(chǎn)時，體內(nèi)的前列腺素水平含量會明顯升高，而前列腺素是參與子宮劇烈規(guī)律收縮的重要因素之一，當(dāng)產(chǎn)婦進行陰道試產(chǎn)時，前列腺素可以增強產(chǎn)婦產(chǎn)后宮縮，降低產(chǎn)后出血量，進而降低產(chǎn)后出血過多對產(chǎn)婦造成的損傷[5]。然而有研究表明，產(chǎn)后出血量與陰道試產(chǎn)時間具有一定的關(guān)聯(lián)，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間的延長，產(chǎn)婦處于一種極度疲勞的狀態(tài)，加之陰道試產(chǎn)失敗后，產(chǎn)婦會滋生緊張、煩躁等負(fù)性情緒，這些因素均在一定程度上增加繼發(fā)性宮縮乏力的發(fā)生風(fēng)險[6]。軟產(chǎn)道長時間處于一種壓迫狀態(tài)，易出現(xiàn)水腫情況，同時在陰道試產(chǎn)過程中易出現(xiàn)裂傷、感染、水腫的發(fā)生風(fēng)險，也在一定程度上增加產(chǎn)后出血的風(fēng)險[7]。本研究結(jié)果顯示，C 組的產(chǎn)后出血量及住院時間高于A、B 組，B 組的產(chǎn)后出血量及住院時間高于A 組；而3 組產(chǎn)婦的產(chǎn)后感染、新生兒窒息、先兆子宮破裂的發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；C組產(chǎn)后出血的發(fā)生率高于A組、B組，B組的產(chǎn)后出血率高于A組；經(jīng)Pearson分析，剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間與產(chǎn)后出血呈正相關(guān)，表明剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)時間的越長，產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風(fēng)險越高，產(chǎn)后出血量越高，住院時間也就越長，故臨床上應(yīng)嚴(yán)格控制陰道試產(chǎn)的時間，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。

為降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險，臨床上針對行剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦可以采取以下措施：①當(dāng)產(chǎn)婦存在輕度頭盆不稱情況時，可以適當(dāng)延長陰道試產(chǎn)時間，并視產(chǎn)婦的各產(chǎn)程進展、胎頭下降情況、軟產(chǎn)道情況等考慮是否停止陰道試產(chǎn)，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡量將陰道試產(chǎn)的時間控制在18 h內(nèi)。②當(dāng)陰道試產(chǎn)的時間已經(jīng)達(dá)到18 h時，產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展仍較為緩慢，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)綜合考慮此類產(chǎn)婦的情況，評估陰道分娩的可行性及剖宮產(chǎn)指征，當(dāng)產(chǎn)婦符合陰道分娩情況時繼續(xù)進行陰道試產(chǎn)，并嚴(yán)密檢測患者的生命體征，必要時應(yīng)及時給予人工破膜、縮宮素等干預(yù)手段輔助生產(chǎn)[8]。③當(dāng)產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)時間＞18 h時，臨床醫(yī)療人員應(yīng)做好產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的準(zhǔn)備，并做好各類搶救措施工作，在對產(chǎn)婦進行手術(shù)時，需輕柔、細(xì)致，以降低損傷產(chǎn)婦軟產(chǎn)道的風(fēng)險，并在胎兒娩出后盡早應(yīng)用有關(guān)產(chǎn)婦宮縮的治療，降低產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險。④針對行剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，在陰道試產(chǎn)前應(yīng)密切觀察其心理動態(tài)，主動與產(chǎn)婦進行溝通，向產(chǎn)婦講解自然分娩的優(yōu)勢，指導(dǎo)產(chǎn)婦進行正向的負(fù)性情緒排解，以降低負(fù)性情緒對產(chǎn)婦造成的影響。

綜上所述，臨床上行剖宮產(chǎn)術(shù)前陰道試產(chǎn)的產(chǎn)婦，其試產(chǎn)時間越長，產(chǎn)后出血的風(fēng)險越高，住院時間越長，給產(chǎn)婦的經(jīng)濟及身體健康均造成了一定的影響，故臨床上應(yīng)在綜合評估產(chǎn)婦的身體狀況后，及時給予有效的干預(yù)措施，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生風(fēng)險，進而促進產(chǎn)后恢復(fù)。