陳鳳菊,楊純子,劉美

疼痛被列為第五大生命體征，已日益受到醫(yī)療機構(gòu)的重視?！叭壘C合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(2011版)”中首次將“疼痛治療管理與持續(xù)改進”納入評審標(biāo)準(zhǔn)，疼痛管理質(zhì)量已成為衡量醫(yī)療質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)之一[1-2]。疼痛規(guī)范化管理是疼痛管理專業(yè)的發(fā)展方向，也是患者的需求。研究報道，患者疼痛得不到有效緩解，與醫(yī)院沒有完善的疼痛管理系統(tǒng)有關(guān)[3-4]。為提高癌癥患者疼痛管理質(zhì)量，我科2019年1月開始利用護理信息化平臺進行疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，并運用PDCA進行持續(xù)質(zhì)量改善，在疼痛管理中取得一定的成效，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院綜合腫瘤一病區(qū)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為腫瘤；疼痛評分>3分；神志清楚，能配合完成調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：意識喪失或多器官衰竭；并存精神疾病。根據(jù)住院時間分組，2018年7～12月收治的387例為對照組，2019年7～12月收治的484例為觀察組。兩組一般資料比較，見表1。參與研究護士共31人，均為女性；年齡24～41(29.61±4.77)歲；本科29人，碩士2人；護士5人，護師25人，副主任護師1人；助理護士1人，N1級20人，N2級7人，N3級2人，管理崗1人。

表1 兩組患者一般資料比較 例

1.2疼痛管理方法

1.2.1對照組

按常規(guī)進行疼痛評估及疼痛管理。

1.2.1.1疼痛評估 ①初步評估：患者入院后8 h內(nèi)完成對患者的疼痛初步評估，并及時進行相應(yīng)的記錄。根據(jù)患者年齡、意識等情況選擇適合的工具評估疼痛程度，如疼痛數(shù)字分級法(NRS)、面部表情疼痛評分量表法(FPRS)、FLACC評分法等。②全面評估：對疼痛相關(guān)病情進行全面評估，在患者入院后24 h內(nèi)完成，包括疼痛病因和類型、疼痛發(fā)作情況(部位、性質(zhì)、程度、加重或減輕的因素)、鎮(zhèn)痛治療情況、重要器官功能、心理、家庭及社會支持情況以及既往史等。③動態(tài)評估：持續(xù)、動態(tài)地監(jiān)測患者疼痛癥狀及變化情況。輕度疼痛每天1次，中度疼痛每天2次，重度疼痛每天3～4次；患者主訴疼痛加重時、出現(xiàn)新的疼痛時、實施鎮(zhèn)痛治療后均需給予評估。

1.2.1.2疼痛管理 根據(jù)患者疼痛程度按醫(yī)囑按時給藥，監(jiān)測鎮(zhèn)痛藥物療效及不良反應(yīng)，給予相應(yīng)的護理措施與健康教育，并及時記錄。根據(jù)患者疼痛情況指導(dǎo)其采取適當(dāng)?shù)姆撬幬镦?zhèn)痛措施(如放松、分散注意力、按摩、音樂治療等)。

1.2.2觀察組

在常規(guī)疼痛評估、鎮(zhèn)痛處理基礎(chǔ)上，實施基于信息化平臺的癌癥疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，具體如下。

1.2.2.1疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)的構(gòu)建 由腫瘤科總護士長、護士長及護理骨干共14人組成疼痛管理質(zhì)量小組，通過查閱文獻、小組討論，并結(jié)合臨床實際，根據(jù)“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”3個維度設(shè)立疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)。包含過程指標(biāo)3個：疼痛評估落實率[(落實疼痛評估的患者例數(shù)/當(dāng)日疼痛患者總數(shù))×100%，疼痛評估落實是指按規(guī)定頻次對疼痛患者的疼痛情況進行正確評估]、鎮(zhèn)痛措施落實率[(落實鎮(zhèn)痛措施的患者例數(shù)/當(dāng)日疼痛患者總數(shù))×100%，鎮(zhèn)痛措施根據(jù)患者疼痛情況實施，包括藥物與非藥物鎮(zhèn)痛措施]、疼痛干預(yù)有效率[(疼痛干預(yù)有效的患者例數(shù)/當(dāng)日疼痛患者總數(shù))×100%，疼痛干預(yù)有效界定為當(dāng)日疼痛控制在輕度水平，NRS評分≤3分]；結(jié)果指標(biāo)1個：疼痛管理滿意率(當(dāng)日出院患者疼痛滿意度總分/當(dāng)日出院疼痛患者總例數(shù)，疼痛管理滿意度采用自制調(diào)查表，共10個條目，總分100分)。

1.2.2.2護士培訓(xùn) 由疼痛管理質(zhì)量小組成員對腫瘤科全體護士進行相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，內(nèi)容包括疼痛管理相關(guān)知識、疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)解讀、相關(guān)數(shù)據(jù)上報方法等，確保疼痛管理的同質(zhì)性。

1.2.2.3指標(biāo)數(shù)據(jù)收集 將疼痛管理指標(biāo)與我院護理信息管理系統(tǒng)聯(lián)動，形成?？谱o理質(zhì)量指標(biāo)日常數(shù)據(jù)統(tǒng)計一覽表，數(shù)據(jù)來源由系統(tǒng)自動抓取與護士填寫兩部分組成。①系統(tǒng)自動抓取部分。4項質(zhì)量指標(biāo)的分母即當(dāng)日疼痛患者總數(shù)與當(dāng)日出院疼痛患者總例數(shù)由系統(tǒng)根據(jù)護理信息系統(tǒng)中的患者信息進行抓取，護士填寫分子數(shù)據(jù)時需對分母數(shù)據(jù)進行核對。②護士填寫部分。包括落實疼痛評估患者例數(shù)、落實鎮(zhèn)痛措施患者例數(shù)、當(dāng)日出院患者疼痛滿意度總分、疼痛干預(yù)有效的患者例數(shù)4項。設(shè)計簡潔實用的紙質(zhì)版數(shù)據(jù)收集表，當(dāng)日出院患者疼痛滿意度由白班責(zé)任護士進行調(diào)查，夜班護士進行統(tǒng)計并填表；其余3項由當(dāng)日夜班護士下班前根據(jù)既往24 h的情況進行填寫。護士長每周對數(shù)據(jù)進行確認(rèn)后填寫到護理信息管理系統(tǒng)中。系統(tǒng)根據(jù)填寫的數(shù)據(jù)自動對各指標(biāo)進行計算、繪制變化圖并實時更新。

1.2.2.4持續(xù)質(zhì)量改進 建立疼痛管理三級質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)，從護理部-總護士長-病區(qū)三層級進行疼痛管理質(zhì)量過程控制。信息科對不同層級護理管理者進行授權(quán)，護理部可對全院?？瀑|(zhì)量指標(biāo)進行督查，總護士長可對所管轄范圍病區(qū)的質(zhì)量指標(biāo)結(jié)果進行宏觀了解，病區(qū)護士長可通過系統(tǒng)查看本病區(qū)數(shù)據(jù)，對于質(zhì)量指標(biāo)超限，及時分析原因并進行改進。具體持續(xù)改進方法如下：①PDCA循環(huán)。護士長與科室質(zhì)量小組成員根據(jù)上個月系統(tǒng)生成的數(shù)據(jù)結(jié)果運用PDCA循環(huán)進行分析，以2019年7月為例，疼痛評估落實率與疼痛干預(yù)有效率較低，分析其主要原因有護士進行疼痛評估時患者外出檢查/治療導(dǎo)致漏評、中/重度疼痛未按規(guī)定頻次進行評估、臨近交接班時實施鎮(zhèn)痛措施后未復(fù)評、患者未按醫(yī)囑頻次服用鎮(zhèn)痛藥物等，針對性地制定改進措施包括再次進行疼痛評估相關(guān)知識培訓(xùn)、每日將疼痛評估情況進行交接班、對于疼痛控制不佳的患者進行原因分析并及時與醫(yī)生溝通、加強患者疼痛教育等，月底對改進措施的落實進行檢查并進入下一個循環(huán)。②質(zhì)量指標(biāo)公示。護士長每個月初將系統(tǒng)中繪制的趨勢圖導(dǎo)出，與當(dāng)月重點改進措施列在一起并公示于白板上，在晨會上通報質(zhì)量指標(biāo)變化情況并布置當(dāng)月重點任務(wù)。③護理部/總護士長督查?？傋o士長每個月在系統(tǒng)中對管轄病區(qū)數(shù)據(jù)進行督查，護理部質(zhì)控干事每個月對全院數(shù)據(jù)進行抽查，發(fā)現(xiàn)指標(biāo)超限時及時與病區(qū)護士長聯(lián)系，了解發(fā)生原因與實施中的困難，落實疼痛管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)，促進持續(xù)質(zhì)量改進。

1.3評價方法 比較兩組疼痛評估落實率、鎮(zhèn)痛措施落實率、疼痛干預(yù)有效率和疼痛管理滿意率，其中對照組實施疼痛管理3 137例次，觀察組4 100例次。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗、t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)比較，見表2。

3 討論

3.1癌癥疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)動態(tài)反映疼痛護理質(zhì)量 建立科學(xué)、靈敏、實用、統(tǒng)一的疼痛管理指標(biāo)，實時對疼痛評估、疼痛干預(yù)、疼痛記錄等相關(guān)指標(biāo)進行嚴(yán)格的監(jiān)測，科學(xué)地反映疼痛護理質(zhì)量管理的結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果，有助于發(fā)現(xiàn)醫(yī)院在疼痛管理中存在的不足，及時糾正護士工作中存在的偏差[5-7]。本研究建立的4項癌癥疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)中，疼痛評估落實率作為美國疼痛學(xué)會(APS)推薦的關(guān)鍵質(zhì)量評價指標(biāo)[7]，與鎮(zhèn)痛措施落實率一并反映了護士在疼痛管理實施過程中的質(zhì)量情況；疼痛干預(yù)有效率和疼痛管理滿意度反映患者感受到的疼痛管理效果。其中包含過程指標(biāo)和結(jié)局指標(biāo)，可從疼痛管理全過程反映疼痛護理質(zhì)量的動態(tài)變化。另外，疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)能較為客觀地評價疼痛護理質(zhì)量，避免采用個案追蹤方法造成的主觀判斷偏差，真實體現(xiàn)疼痛管理效果，提高疼痛管理質(zhì)量。

表2 兩組疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)比較

3.2癌癥疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)促進癌痛護理標(biāo)準(zhǔn)化 通過建立疼痛護理質(zhì)量指標(biāo)及相關(guān)培訓(xùn)，加深護士對疼痛知識的掌握，對護士的行為具有一定約束和指引作用，使其根據(jù)質(zhì)控指標(biāo)進行疼痛護理，實現(xiàn)護理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化[8]。護士按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，及時、準(zhǔn)確進行疼痛評估，系統(tǒng)、規(guī)范地對患者進行疼痛護理，有助于減輕患者疼痛。

3.3信息化助力疼痛管理持續(xù)質(zhì)量改進 疼痛管理護理質(zhì)量持續(xù)改進是以系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)，強調(diào)持續(xù)、全程的質(zhì)量管理，注重過程管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。通過對指標(biāo)監(jiān)測、評價和干預(yù)，達到最佳實踐的目的，其結(jié)果的及時性和準(zhǔn)確性十分重要[9-10]。本研究利用信息化進行疼痛質(zhì)量指標(biāo)管理，實現(xiàn)數(shù)據(jù)自動獲取與計算，節(jié)省數(shù)據(jù)采集、輸錄、整理、分析的過程，不僅減輕護士的工作量，提高工作效率，更提高了數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、實時性、可視性，便于“護理部-總護士長-病區(qū)”三層級進行宏觀質(zhì)控，有助于實現(xiàn)疼痛服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為持續(xù)改進疼痛護理質(zhì)量提供數(shù)據(jù)和事實依據(jù)，提高疼痛護理質(zhì)量，進而提升患者的滿意度。在本研究中，通過建立和應(yīng)用疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)，持續(xù)監(jiān)測、定期評估，及時發(fā)現(xiàn)疼痛護理中存在的問題，并及時討論制定改進措施，取得良好效果。表2結(jié)果顯示，觀察組疼痛評估落實率、鎮(zhèn)痛措施落實率、疼痛干預(yù)有效率、疼痛管理滿意度4項指標(biāo)顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)，說明基于信息化平臺的癌癥疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控對疼痛管理的過程及結(jié)局有顯著效果，與相關(guān)研究結(jié)果一致[11-12]。疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)的運用，使護士工作有重點，管理者把控有落腳點，能更加針對性地落實疼痛管理的各個關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

綜上所述，依托護理管理信息系統(tǒng)進行疼痛管理，實現(xiàn)疼痛質(zhì)量管理時間節(jié)點前移，有助于實現(xiàn)疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，為持續(xù)改進疼痛護理質(zhì)量提供數(shù)據(jù)和事實依據(jù)，從而提高疼痛護理管理質(zhì)量。由于本研究中疼痛管理質(zhì)量指標(biāo)設(shè)計的覆蓋面有限，后期還需建立更敏感的三級預(yù)警機制，以提高腫瘤患者疼痛管理質(zhì)量。