雷莉,尹華英,譚巨丹,羅爽

母嬰依戀(Mother-infant Attachment)是嬰兒與主要照顧者(通常是母親)通過情感交流和行為互動(dòng)建立起來的一種特殊而強(qiáng)烈的情感聯(lián)結(jié)[1]。生命早期良好的母嬰依戀關(guān)系能夠促進(jìn)兒童大腦發(fā)育和認(rèn)知發(fā)展，且高質(zhì)量的母嬰互動(dòng)與兒童社交能力、情感理解、情緒調(diào)節(jié)和語言能力有關(guān)[2-3]。早期母嬰依戀關(guān)系一旦形成，就有了較強(qiáng)的跨時(shí)間的穩(wěn)定性，能對嬰兒后期依戀類型的形成產(chǎn)生重要影響[4]。早產(chǎn)兒進(jìn)入NICU治療使得母嬰分離，母親壓力增加，母嬰依戀受到嚴(yán)重阻礙[5]。早產(chǎn)兒與母親的分離及NICU的環(huán)境限制了母嬰間視覺、聽覺、觸覺等多感官的互動(dòng)，這種限制會(huì)導(dǎo)致母親焦慮，影響母嬰間的情感聯(lián)結(jié)，并導(dǎo)致早產(chǎn)兒母親角色適應(yīng)障礙[6]。同時(shí)，母嬰情感聯(lián)結(jié)受阻會(huì)對兒童今后的心理健康發(fā)展產(chǎn)生很大的影響[7]。本研究調(diào)查早產(chǎn)兒在NICU住院期間的母嬰依戀關(guān)系現(xiàn)況，分析其影響因素，為改進(jìn)NICU護(hù)理管理模式，促進(jìn)母嬰依戀關(guān)系的建立提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法，選取2019年6～12月在我院治療的早產(chǎn)兒及其母親作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒胎齡<37周,出生后3 d內(nèi)入院，住院時(shí)間>48 h；母親年齡>18歲，思維清晰，具有一定的溝通及讀寫能力，知情同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：早產(chǎn)兒有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或病情嚴(yán)重者；母親患神經(jīng)系統(tǒng)疾病或精神障礙。最終納入患兒321例及其母親285人(單胎母親228人，雙胎母親55人，三胎母親2人)?；純耗?69例，女152例；單胎228例，雙胎87例(23例在出生醫(yī)院治療)，三胎6例。出生胎齡26.00～36.86(32.46±2.54)周，出生體質(zhì)量770～3 370(1724.88±488.47)g；住院時(shí)間：<10 d 84例，10～20 d 168例，>20 d 69例。住院疾?。汉粑狡染C合征104例，新生兒肺炎183例，新生兒窒息9例，腦損傷/顱內(nèi)出血4例，呼吸衰竭4例，呼吸暫停1例，壞死性小腸結(jié)腸炎5例，腦積水1例，新生兒低血糖癥1例，高膽紅素血癥3例，化膿性腦膜炎1例，敗血癥5例。母親285人，年齡20～44(29.73±4.59)歲；高中以下文化程度111人，高職大專73人，本科以上101人；已婚278人，其他7人；有工作190人，無工作95人；有新生兒住院經(jīng)歷60人，無225人；有吸煙飲酒史24人，無261人；有妊娠并發(fā)癥135人，無妊娠并發(fā)癥150人；計(jì)劃內(nèi)懷孕198人，非計(jì)劃內(nèi)懷孕87人；自然分娩76人，剖宮產(chǎn)209人；初次分娩169人，非初次分娩116人；計(jì)劃獨(dú)自帶養(yǎng)90人，共同帶養(yǎng)139人，祖輩帶養(yǎng)56人。計(jì)劃產(chǎn)后開始工作時(shí)間：1年以內(nèi)154人，1～2年30人，2年以后18人，暫無計(jì)劃83人；家庭月均收入：<6 000元132人，≥6 000元153人。

1.2方法

1.2.1研究工具 ①一般資料調(diào)查問卷。為自行設(shè)計(jì)，包括早產(chǎn)兒性別、胎齡、出生體質(zhì)量等；母親年齡、文化程度、分娩方式、分娩次數(shù)、婚姻狀況、是否計(jì)劃內(nèi)懷孕、吸煙飲酒史、妊娠并發(fā)癥、家庭月均收入、嬰兒出院后帶養(yǎng)方式等。②母嬰依戀量表(Maternal Attachment Inventory，MAI)。由Müller[8]編制，Chen等[9]翻譯并修訂。量表包括愉悅感(6個(gè)條目)、認(rèn)同感(13個(gè)條目)、愛嬰兒(4個(gè)條目)和理解嬰兒(3個(gè)條目)4個(gè)維度，共26個(gè)條目。量表所有條目采用Likert 4級評分法，從“幾乎不”到“總是”依次計(jì)1～4分。總分26～104分，得分越高代表母嬰依戀水平越高。在正式開展調(diào)查前，選取50例住院早產(chǎn)兒母親進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測得該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.982。③焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)[10]。包括20個(gè)條目，15個(gè)正向評分，5個(gè)反向評分。將20個(gè)條目的得分相加即得總粗分，乘以1.25換算成標(biāo)準(zhǔn)分，界值為50分,>50分為存在焦慮情緒。④愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale, EPDS)[10]。量表包含10個(gè)條目，所有條目采用Likert 4級評分(0～3分)，總分0～30分，9/10分為臨界值，即≥10分為產(chǎn)后抑郁。

1.2.2資料收集方法 患兒住院期間通過電話告知家長研究目的，征得其同意后，通過微信平臺(tái)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問卷調(diào)查。微信發(fā)送鏈接后，患兒母親通過問卷星平臺(tái)根據(jù)統(tǒng)一指導(dǎo)語填寫問卷。為避免重復(fù)提交和漏填，問卷設(shè)置時(shí)設(shè)定1個(gè)微信號只能提交1次，設(shè)定答題時(shí)間為20～40 min。2019年12月31日關(guān)閉系統(tǒng)。共發(fā)放問卷294份，回收有效問卷285份，有效回收率為96.94%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。行兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)、非參數(shù)Kruskal-WallisH檢驗(yàn)及多元線性回歸分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1母親焦慮、抑郁及母嬰依戀關(guān)系得分 285名患兒母親的SAS總分為30.79±7.06，標(biāo)準(zhǔn)分>50分25人(8.8%)；EPDS總分為8.32±5.90，≥10分104人(36.5%)。母嬰依戀關(guān)系得分范圍為26～104分，總分及4個(gè)維度得分見表1。

表1 NICU早產(chǎn)兒母親母嬰依戀關(guān)系得分(n=285)

2.2患兒母親母嬰依戀關(guān)系影響因素的單因素分析 結(jié)果顯示，不同分娩方式、產(chǎn)后開始工作時(shí)間、嬰兒胎齡、出生體質(zhì)量、嬰兒住院時(shí)間和是否多胎妊娠、是否計(jì)劃內(nèi)懷孕、有無新生兒住院經(jīng)歷的早產(chǎn)兒母親母嬰依戀關(guān)系得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目，見表2。

2.3患兒母親母嬰依戀關(guān)系的多因素分析 由于母嬰依戀量表評分為非正態(tài)分布，通過平方根轉(zhuǎn)換后，以母嬰依戀量表評分為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量以及焦慮、產(chǎn)后抑郁得分作為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，α入=0.05、α出=0.10。結(jié)果顯示：母親年齡(原值輸入)、家庭月收入(<6 000元=0，≥6 000元=1)、抑郁(原值輸入)是早產(chǎn)兒住院期間母嬰依戀關(guān)系的獨(dú)立影響因素，見表3。

3 討論

3.1NICU患兒母親母嬰依戀關(guān)系處于中等水平 本研究顯示，NICU住院患兒母親母嬰依戀關(guān)系處于中等水平，且不同特征的母親之間評分差異較大，原因可能是早產(chǎn)兒的疾病狀況和所需的治療護(hù)理超出了母親的預(yù)期結(jié)果，會(huì)給母親造成極大壓力，進(jìn)而影響母嬰依戀評分。早產(chǎn)兒因自身發(fā)育的不成熟和各種并發(fā)疾病常常需要入住NICU治療，目前我國大多數(shù)新生兒病房采用封閉式管理，導(dǎo)致母親與早產(chǎn)兒接觸的機(jī)會(huì)受限，影響早產(chǎn)兒母親的角色認(rèn)同和角色適應(yīng)。母嬰分離以及產(chǎn)后母親角色適應(yīng)障礙會(huì)給母親帶來無力感、不確定感，阻礙母嬰依戀的進(jìn)程，對母嬰雙方造成不利影響。Bystrova等[11]研究發(fā)現(xiàn)，出生后立即進(jìn)行母嬰接觸的嬰兒具有更好的自我調(diào)節(jié)能力和較低水平的消極情緒，而母親則有更高水平的養(yǎng)育敏感性。良好的母親敏感性能夠使母嬰間以更加互動(dòng)互惠的方式進(jìn)行溝通和交流。本研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)早產(chǎn)兒母親希望通過與醫(yī)護(hù)人員溝通以及視頻、照片等形式了解早產(chǎn)兒的狀況，她們認(rèn)為這樣能使自己與嬰兒之間更加親近。但NICU的封閉式管理導(dǎo)致母親接觸患兒的機(jī)會(huì)較少，大部分需求得不到滿足[12]。因此，為促進(jìn)母嬰依戀關(guān)系的順利建立，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)積極與早產(chǎn)兒母親進(jìn)行溝通，幫助母親通過聽覺、視覺等多感官聯(lián)動(dòng)的方式與嬰兒進(jìn)行接觸，以盡可能減少母嬰分離的影響，降低母親對早產(chǎn)兒健康狀況的不確定感，減輕母親的心理壓力，改善早產(chǎn)兒住院期間的母嬰依戀關(guān)系。

表2 早產(chǎn)兒母親母嬰依戀關(guān)系影響因素的單因素分析

3.2NICU患兒母親母嬰依戀關(guān)系的影響因素

3.2.1母親年齡 本研究中，年齡越大的早產(chǎn)兒母親母嬰依戀評分越高(P<0.01)。年齡越大的母親在育兒過程中的易接近性和親和性越好[13]，這更有利于母嬰依戀關(guān)系的建立。Esma等[14]研究發(fā)現(xiàn)母親年齡每增加1歲，與嬰兒成功建立依戀關(guān)系的可能性就會(huì)增加39%。隨著我國二孩政策的開放，高齡產(chǎn)婦(分娩時(shí)年齡>35歲的產(chǎn)婦)逐漸增多,本研究中高齡產(chǎn)婦共31人，其中初次分娩6人(19.4%)，非初次分娩25人(80.6%)。由于高齡產(chǎn)婦多為積累一定養(yǎng)育經(jīng)驗(yàn)的經(jīng)產(chǎn)婦，她們作為母親的自我認(rèn)同感高，能夠盡快適應(yīng)母親角色，對嬰兒的需求做出恰當(dāng)反應(yīng)，更快地與嬰兒建立情感的感知和互動(dòng)。因此，隨著母親年齡的增長，其母嬰依戀評分逐漸提高。而Rossen等[15]也發(fā)現(xiàn)其他孩子的陪伴能夠改善與依戀相關(guān)的人際關(guān)系或照顧者特征從而調(diào)節(jié)母嬰關(guān)系，促使母嬰依戀朝更好的方向發(fā)展。提示應(yīng)重點(diǎn)干預(yù)年齡較小且初次分娩的早產(chǎn)兒母親，幫助其親近理解嬰兒、盡早適應(yīng)母親角色，建立良好的母嬰依戀關(guān)系。

表3 早產(chǎn)兒母親母嬰依戀關(guān)系影響因素的多元線性回歸分析(n=285)

3.2.2家庭經(jīng)濟(jì)狀況 本研究發(fā)現(xiàn)，家庭月收入<6 000元的早產(chǎn)兒母親母嬰依戀評分較高(P<0.05)。低收入家庭母親多采取過度保護(hù)教養(yǎng)方式，傾向于輸出更多的情感溫暖養(yǎng)育策略[16]，高情感溫暖的母親能夠敏感而及時(shí)地回饋孩子需求，對兒童充滿關(guān)愛，積極關(guān)注兒童的各種表現(xiàn)[17]。因此，即使在早產(chǎn)兒住院期間，高情感溫暖的母親仍然顯示出較強(qiáng)烈的易接近性和親和性，導(dǎo)致其母嬰依戀評分較高。同時(shí)，研究發(fā)現(xiàn)低收入家庭中的母親更易離開職場，回歸家庭全職照顧孩子[18]。本研究中，家庭月收入<6 000元的早產(chǎn)兒母親中，38.6%計(jì)劃在早產(chǎn)兒出院后自己照顧嬰兒，而家庭月收入≥6 000元的母親僅25.5%選擇自己照顧的方式。作為主要照顧者，低收入家庭中的母親有更多時(shí)間和精力關(guān)注嬰兒，較少出現(xiàn)母親角色適應(yīng)不良的情況，更可能表現(xiàn)出高水平的敏感性和親和性，從而出現(xiàn)較高的母嬰依戀評分。但也有研究認(rèn)為家庭經(jīng)濟(jì)狀況不會(huì)對母嬰依戀關(guān)系造成影響[14，19]。這些差異可能是研究對象的社會(huì)文化背景及研究工具的不同所致。此外，家庭經(jīng)濟(jì)狀況與母嬰依戀關(guān)系可能不是單純的線性關(guān)系，有可能還存在其他中介因素的影響，仍需進(jìn)一步的研究探索。

3.2.3母親抑郁情緒 本研究發(fā)現(xiàn)，母親產(chǎn)后抑郁得分越高其母嬰依戀得分越低(P<0.01)，即NICU早產(chǎn)兒母親的抑郁程度越嚴(yán)重，母嬰依戀關(guān)系水平越低。研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后抑郁母親對周圍環(huán)境(包括嬰兒)缺乏積極情緒，抑郁會(huì)降低母親注意力并干擾母親對嬰兒需求的調(diào)適能力，影響其反應(yīng)敏感性[20]。早產(chǎn)兒住院期間母親因思念早產(chǎn)兒、擔(dān)憂早產(chǎn)兒身體狀況加之其正處于產(chǎn)后身體恢復(fù)階段而易出現(xiàn)抑郁情緒，使其無法專注于與嬰兒的情感聯(lián)結(jié)。產(chǎn)后抑郁母親的敏感性降低，她們更可能將注意力集中于自身，難以覺察、理解嬰兒發(fā)出的信號，無法及時(shí)做出適當(dāng)?shù)幕貞?yīng)[22]，致使母嬰更易形成不良依戀。

4 小結(jié)

NICU早產(chǎn)兒住院期間母嬰依戀關(guān)系處于中等水平，母親年齡、家庭經(jīng)濟(jì)狀況和母親抑郁情緒是母嬰依戀關(guān)系的主要影響因素。需針對早產(chǎn)兒母嬰進(jìn)行依戀關(guān)系的早期評估并及時(shí)采取干預(yù)措施，做好不同年齡和家庭經(jīng)濟(jì)狀況的早產(chǎn)兒母親的健康教育，提高母親對早期母嬰情感聯(lián)結(jié)的重視，積極改善早產(chǎn)兒母親的不良情緒。同時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)與早產(chǎn)兒母親的溝通交流，及時(shí)提供信息支持，幫助早產(chǎn)兒母親掌握育兒知識(shí)和技能，以促進(jìn)早期良好母嬰依戀關(guān)系的形成，實(shí)現(xiàn)兒童心理健康發(fā)展。本研究結(jié)果顯示調(diào)整R2值偏低，其原因可能與本研究只探究了部分影響NICU早產(chǎn)兒母嬰依戀關(guān)系的因素。今后的研究中需結(jié)合母胎依戀關(guān)系的觀測探究更多對早期尤其是住院期間母嬰依戀關(guān)系的影響因素，為促進(jìn)母嬰關(guān)系的建立和發(fā)展提供實(shí)證依據(jù)。