謝曉冉，徐蓉

糖尿病足是糖尿病患者致畸致殘的主要原因之一，給患者、家庭和社會(huì)帶來(lái)了多方面的沉重負(fù)擔(dān)[1]。研究顯示，我國(guó)糖尿病患者足潰瘍的發(fā)生率為8.1%，已愈合患者的復(fù)發(fā)率達(dá)31.6%[2]，糖尿病足潰瘍患者的截肢率為19.03%[3]。因此，如何盡早識(shí)別糖尿病足高?；颊卟⒉扇∮嗅槍?duì)性的預(yù)防措施至關(guān)重要。目前國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估方面的研究有限，尚未廣泛開展規(guī)范化的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估。本研究通過總結(jié)糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的最佳證據(jù)，旨在為醫(yī)務(wù)人員提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 以"diabetic foot/foot ulcers/foot ulcers in the at-risk patient with diabetes""risk assessment/risk screening/identif*/management"為英文關(guān)鍵詞，以“糖尿病足/足潰瘍/糖尿病高危足”“風(fēng)險(xiǎn)篩查/風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估/識(shí)別/管理”為中文關(guān)鍵詞，并按照6S證據(jù)資源金字塔模型[4]，進(jìn)行計(jì)算機(jī)檢索。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane圖書館、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(kù)、BMJ最佳臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)庫(kù)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(Registered Nurses Association of Ontario，RNAO)網(wǎng)站、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)指南庫(kù)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network, SIGN)、國(guó)際糖尿病足工作組(International Working Group on the Diabetic Foot，IWGDF)網(wǎng)站、國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(International Diabetes Federation，IDF)網(wǎng)站、美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(American Diabetes Association，ADA)網(wǎng)站、PubMed、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和維普網(wǎng)。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020年1月5日。

1.2文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象為成人糖尿病患者；研究?jī)?nèi)容涉及糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的篩查和評(píng)估；研究類型為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)及推薦實(shí)踐；文獻(xiàn)信息完整，包括名稱、內(nèi)容、參考文獻(xiàn)等；英文或中文文獻(xiàn)；對(duì)于有更新的指南，納入最新版本。②排除標(biāo)準(zhǔn)：文獻(xiàn)針對(duì)的目標(biāo)人群僅為已發(fā)生糖尿病足的患者；未通過質(zhì)量評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) ①指南。采用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)[5]進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括6個(gè)領(lǐng)域23個(gè)條目和2個(gè)總體評(píng)價(jià)條目，每個(gè)條目得分1～7分，一個(gè)領(lǐng)域中每個(gè)條目得分的總和經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理后得到的百分比即為該領(lǐng)域得分。②系統(tǒng)評(píng)價(jià)。采用系統(tǒng)評(píng)價(jià)評(píng)估工具(AMSTAR)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)，共11個(gè)條目，每個(gè)條目按“是”“否”“不清楚”和“不適用”進(jìn)行評(píng)價(jià)。③證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐。追溯證據(jù)所對(duì)應(yīng)的原始文獻(xiàn)，根據(jù)原始文獻(xiàn)的類型選擇工具進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，若出現(xiàn)意見不一，尋求第三方意見。當(dāng)證據(jù)有不同來(lái)源時(shí)，納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表文獻(xiàn)優(yōu)先[7]。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的一般情況 初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)783篇，經(jīng)篩選最終納入9篇。包括臨床指南5篇[8-12]，證據(jù)總結(jié)1篇[13]，推薦實(shí)踐1篇[14]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[15-16]，一般情況見表1。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 的 一 般 情 況

2.2納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南 本研究共納入5篇指南[8-12],分別來(lái)源于RNAO網(wǎng)站、IWGDF網(wǎng)站、NICE指南庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)。納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià) 本研究共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[15-16]，均來(lái)源于PubMed。2項(xiàng)研究除“是否評(píng)估了發(fā)表偏倚的可能性”這一條目評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余均為“是”，質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入。

2.2.3證據(jù)總結(jié)和推薦實(shí)踐 本研究共納入1篇證據(jù)總結(jié)[13]和1篇推薦實(shí)踐[14]，均來(lái)源于JBI數(shù)據(jù)庫(kù)。引用其中2條證據(jù)，證據(jù)來(lái)源于2篇指南[11,17]。其中1篇[11]與本研究納入文獻(xiàn)相同，另1篇由美國(guó)血管外科協(xié)會(huì)與美國(guó)足病醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)共同發(fā)表的指南[17]在各領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比分別為：范圍和目的90.22% 、參與人員71.33%、嚴(yán)謹(jǐn)性77.45%、清晰性93.11%、應(yīng)用性53.77%、獨(dú)立性62.22%，2項(xiàng)總體評(píng)價(jià)得分均為6分。

2.3證據(jù)描述及匯總

采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[18]，將證據(jù)分為1～5級(jí)，將推薦強(qiáng)度評(píng)為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和B級(jí)推薦(弱推薦)。經(jīng)過證據(jù)提取及匯總，總結(jié)出7大類共21條最佳證據(jù)。

2.3.1全面采集健康史 ①現(xiàn)病史。收集患者的人口學(xué)資料，如年齡、性別、婚姻狀況和文化程度等(Level 5,B級(jí)推薦)。了解患者的病程長(zhǎng)短(Level 1,A級(jí)推薦)。第1條證據(jù)來(lái)源于我國(guó)的1篇指南[12],基于1本診療手冊(cè)[19]，性別、教育水平、收入水平以及婚姻狀況等都是糖尿病足的重要影響因素。第2條證據(jù)來(lái)源于Monteiro等[16]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究顯示糖尿病病程在10年以上的患者更容易發(fā)生足部并發(fā)癥。②既往史。詢問與糖尿病相關(guān)的合并癥及并發(fā)癥情況，如心腦血管病變、腎臟病變和視網(wǎng)膜病變(Level 3,B級(jí)推薦)。了解既往潰瘍史和截肢史(Level 1, A級(jí)推薦)。第1條證據(jù)來(lái)源于我國(guó)的1篇指南[12]，基于2項(xiàng)隊(duì)列研究[20-21]。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著糖尿病相關(guān)合并癥和并發(fā)癥嚴(yán)重程度的增加而增加。第2條證據(jù)來(lái)自于Crawford等[15]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究數(shù)據(jù)表明，先前有潰瘍史或截肢史的患者更容易出現(xiàn)糖尿病足部病變。③血糖控制情況。監(jiān)測(cè)血糖控制情況(Level 1,A級(jí)推薦)。此證據(jù)來(lái)源于RNAO的1篇指南[8]，基于1項(xiàng)大型隨機(jī)對(duì)照研究[22]。研究表明，血糖控制良好的患者發(fā)生各類并發(fā)癥的概率較低。因此，糖尿病患者務(wù)必要定期監(jiān)測(cè)血糖和糖化血紅蛋白。④生活方式。計(jì)算患者的體重指數(shù)(Level 3,B級(jí)推薦)。醫(yī)護(hù)人員需評(píng)估患者的吸煙情況(Level 4，B級(jí)推薦)。前1條證據(jù)來(lái)源于1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]。研究發(fā)現(xiàn)，體重指數(shù)高的糖尿病患者發(fā)生足部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)更高。第2條證據(jù)來(lái)源于我國(guó)的1篇指南[12]，基于1項(xiàng)橫斷面研究[23]。結(jié)果表明，吸煙是末梢血管疾病的高危因素，故對(duì)于糖尿病患者戒煙十分必要。

2.3.2周圍神經(jīng)病變的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估 使用10 g尼龍單絲評(píng)估感覺神經(jīng)的變化(Level 1,A級(jí)推薦)。測(cè)量震動(dòng)感覺閾值來(lái)評(píng)估糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(Level 1,A級(jí)推薦)。第1條證據(jù)來(lái)源于Crawford等[15]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。研究發(fā)現(xiàn)，10 g尼龍單絲檢查壓力覺出現(xiàn)異常的患者，足潰瘍的發(fā)生率也明顯升高。第2條證據(jù)來(lái)源于另1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]，震動(dòng)感覺閾值超過25 V提示患者存在嚴(yán)重的周圍神經(jīng)病變[24]。

2.3.3末梢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估 ①下肢血管體格檢查。應(yīng)觀察患者有無(wú)間歇性跛行的癥狀(Level 2，A級(jí)推薦)。觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)(Level 5，B級(jí)推薦)。第1條證據(jù)來(lái)源于1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16]，下肢血液供應(yīng)不足最先出現(xiàn)的癥狀之一就是間歇性跛行。第2條證據(jù)來(lái)源于JBI的1篇推薦實(shí)踐[14]，其內(nèi)容基于2篇指南[11，17]，證據(jù)推薦醫(yī)護(hù)人員可以通過觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)來(lái)評(píng)估血管病變情況。②診斷性實(shí)驗(yàn)。應(yīng)定期測(cè)定患者的踝肱指數(shù)(Level 2, A級(jí)推薦)。使用多普勒超聲評(píng)估慢性下肢靜脈病變(Level 5, A級(jí)推薦)。前1條證據(jù)來(lái)源于Crawford等[15]發(fā)表的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，研究表明踝肱指數(shù)可作為診斷外周動(dòng)脈疾病的附加測(cè)試，低于0.9提示存在外周動(dòng)脈疾病[12]。此外，NICE指南[11]還建議醫(yī)護(hù)人員要仔細(xì)解讀踝肱指數(shù)的測(cè)量結(jié)果，因?yàn)閯?dòng)脈鈣化可能會(huì)使測(cè)量值偏高。第2條證據(jù)來(lái)源于我國(guó)的1篇指南[12]，基于1篇專家共識(shí)[25]，文獻(xiàn)指出多普勒超聲是診斷慢性下肢靜脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.3.4足部皮膚檢查 評(píng)估患者足部皮膚有無(wú)異常變化，如顏色變化，有無(wú)足癬、甲癬、水腫、干燥脫屑、胼胝等(Level 3，B級(jí)推薦)。進(jìn)行皮膚溫度監(jiān)測(cè)(Level 1, B級(jí)推薦)。2條證據(jù)均來(lái)源于Monteiro-Soares等[16]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，足部皮膚出現(xiàn)異常變化往往提示局部缺血，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員高度警惕。此外，皮膚測(cè)溫是一種足部評(píng)估的可行工具，具有廣泛應(yīng)用的前景。

2.3.5足部壓力的測(cè)量、足部畸形和鞋類的檢查 ①足部壓力測(cè)量。應(yīng)定期測(cè)量糖尿病患者足底壓力(Level 3,A級(jí)推薦)。此條證據(jù)來(lái)源于RNAO指南[8]，基于Lavery等[26]的研究結(jié)果表明，足底壓力高的患者患足部潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。②足部畸形的檢查。評(píng)估患者足部有無(wú)畸形(Level 1, A級(jí)推薦)。該條證據(jù)來(lái)源于NICE的1篇指南[11]，基于Pham等[27]的1項(xiàng)前瞻性研究。研究表明，足部形態(tài)異常與潰瘍的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。其中，足部畸形包括槌狀趾、爪狀趾、拇趾畸形、扁平足、弓形足和夏科式骨關(guān)節(jié)病等。③鞋類的檢查。評(píng)估患者是否穿備合適的鞋子(Level 2，A級(jí)推薦)。該證據(jù)來(lái)源于RNAO的1篇指南[8]，基于Abbott等[28]的1項(xiàng)前瞻性研究。研究發(fā)現(xiàn)，超過半數(shù)足部潰瘍的形成與穿不合適的鞋子引起的高壓力刺激有關(guān)。

2.3.6風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的應(yīng)用 使用風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)對(duì)糖尿病患者進(jìn)行評(píng)估，以確定他們發(fā)生足部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)高低(Level 5，A級(jí)推薦)。證據(jù)來(lái)源于1篇證據(jù)總結(jié)[13]，依據(jù)1篇指南[17]，風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的運(yùn)用應(yīng)引起重視。

2.3.7風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的頻率 應(yīng)每年對(duì)糖尿病足潰瘍低風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行足部并發(fā)癥的篩查和評(píng)估(Level 5, B級(jí)推薦)。糖尿病高危足患者應(yīng)提高篩查和評(píng)估的頻率，必要時(shí)每1～3個(gè)月檢查1次(Level 5，B級(jí)推薦)。以上2條證據(jù)均來(lái)源于IWGDF指南[9-10]，雖然沒有給出確切的證據(jù)支持這些建議，但是指南指出盡早進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估十分重要。

3 討論

3.1糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估最佳證據(jù)總結(jié)的重要性和科學(xué)性 糖尿病足是糖尿病患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期進(jìn)行足部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估可以降低疾病不良結(jié)局的可能性。本研究審慎的總結(jié)最佳證據(jù)，旨在為醫(yī)護(hù)人員提供參考依據(jù)。本文經(jīng)過篩選納入9篇文獻(xiàn)，其中4篇為2019年發(fā)布或更新，具有較強(qiáng)的時(shí)效性。本研究應(yīng)用AGREEⅡ系統(tǒng)、AMSTAR評(píng)價(jià)工具、JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)等級(jí)評(píng)定，最終確定21條最佳證據(jù)，研究具有較強(qiáng)的科學(xué)性和嚴(yán)謹(jǐn)性。

3.2糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估最佳證據(jù)總結(jié)的應(yīng)用價(jià)值 本研究從7個(gè)方面總結(jié)最佳證據(jù)，其中，全面采集健康史是風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的第一步。在周圍神經(jīng)病變和末梢血管病變的風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估方面，單一指標(biāo)的檢測(cè)具有一定的局限性，需要多種方法結(jié)合起來(lái)進(jìn)行篩查和評(píng)估。在足部皮膚檢查方面，當(dāng)前臨床尚未普遍開展足部皮膚溫度監(jiān)測(cè)。有研究表明，糖尿病患者雙足同一位置溫度相差超過2℃提示存在足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[29]，皮膚測(cè)溫作為一種簡(jiǎn)單有效的方法在未來(lái)有較好的應(yīng)用前景。在足部壓力的測(cè)量、足部畸形和鞋類的檢查方面，使用不合適的鞋會(huì)增加足潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)，而臨床容易忽視，在今后的工作中醫(yī)護(hù)人員要注意評(píng)估患者的鞋是否合適并做好健康宣教。在風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)的應(yīng)用方面，目前雖然已有IWGDF風(fēng)險(xiǎn)分層、SIGN風(fēng)險(xiǎn)分層、Boyko糖尿病足預(yù)測(cè)模型等分層系統(tǒng)[30]，但缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，且部分工具未在我國(guó)進(jìn)行外部驗(yàn)證，適用性還有待商榷。未來(lái)的研究可著力于開發(fā)符合我國(guó)國(guó)情和患者實(shí)際情況的預(yù)測(cè)模型及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，或?qū)?guó)外已有的系統(tǒng)在我國(guó)進(jìn)行外部驗(yàn)證。在風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估頻率方面，目前尚無(wú)確切的研究支持，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開展高質(zhì)量研究來(lái)明確這一證據(jù)。

3.3本研究的不足之處 在文獻(xiàn)的檢索和納入方面，由于存在研究者主觀因素，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果造成一定的影響。在對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)和證據(jù)分級(jí)的過程中，可以看出納入文獻(xiàn)的質(zhì)量有差異。部分證據(jù)的等級(jí)不高，日后需要更多的高質(zhì)量研究來(lái)加以驗(yàn)證。

4 小結(jié)

本文總結(jié)了糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的最佳證據(jù)，為廣泛開展糖尿病足發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)估的臨床實(shí)踐提供循證依據(jù)。但是證據(jù)的轉(zhuǎn)化還需結(jié)合我國(guó)國(guó)情，聯(lián)系實(shí)際場(chǎng)景和工作環(huán)境，才能更好地將證據(jù)應(yīng)用于臨床，滿足患者的實(shí)際需求。