黃恢長(zhǎng)， 王松仁， 鄭匡民

(上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科， 江西上饒 334000)

在各種原因引起的呼吸衰竭治療中，首先采用有創(chuàng)機(jī)械通氣，在患者達(dá)到傳統(tǒng)的插管、拔管、撤機(jī)標(biāo)準(zhǔn)前進(jìn)行撤離，接著采用無創(chuàng)通氣，這種機(jī)械通氣方法稱為序貫性機(jī)械通氣〔1〕。目前有創(chuàng)和無創(chuàng)序貫機(jī)械通氣治療慢性阻塞性肺疾病(COPO)所致嚴(yán)重呼吸衰竭已取得良好效果，但是很少有報(bào)道將這種治療策略應(yīng)用于其他疾病引起的呼吸衰竭〔2〕。鑒于此，本研究探討經(jīng)口有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療高齡重癥呼吸衰竭(排除COPO)患者中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年5月至2020年1月我院收治的高齡重癥呼吸衰竭患者80例，經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組(n=40)和對(duì)照組(n=40)。觀察組中男22例，女18例；年齡63～80歲，平均年齡(71.82±5.78)歲。對(duì)照組中男21例，女19例；年齡62～80歲，平均年齡(70.59±5.94)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):患者均符合研究要求的嚴(yán)重呼吸衰竭和意識(shí)障礙；插管器械通氣標(biāo)準(zhǔn)均符合相關(guān)規(guī)定；患者及其家屬均知情并自愿簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并慢性阻塞性肺疾病；合并上消化道大出血、穿孔或梗阻患者；近期做過胃部或食道相關(guān)手術(shù)；中途退出或依從性較差患者。兩組基線資料比較，差異不顯著(P>0.05)，具有可對(duì)比性。

1.2 方法

兩組患者均給予支氣管擴(kuò)張、平衡電解質(zhì)紊亂、祛痰、引流氣道分泌物、抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持及其他對(duì)癥治療。

1.2.1 觀察組 在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，給予經(jīng)口有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣:在上機(jī)的12～24 h內(nèi)，通氣模式為容量型輔助-控制通氣(ACMV)模式，然后再改用壓力支持+同步間歇指令通氣模式(PSV+SIMV)。當(dāng)出現(xiàn)肺部感染控制窗時(shí)，立即拔出插管，然后采用口鼻面罩雙水平氣道正壓通氣(BIPAP)模式。隨時(shí)觀察患者的吸氧狀態(tài)和呼吸頻率，以便改變?yōu)槠涮峁┑难鯕鉂舛?，調(diào)整吸氣壓力水平，動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)應(yīng)保持60～90 mmHg，動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)水平應(yīng)保持在45～60 mmHg或拔管前水平，呼吸頻率的最大上限為28次/min。待患者病情好轉(zhuǎn)后，可逐漸降低吸氣壓力，縮短無創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間，直至患者能自主呼吸方可停止通氣。

1.2.2 對(duì)照組 在對(duì)癥治療基礎(chǔ)上，給予機(jī)械通氣:有創(chuàng)通氣步驟與觀察組相同，但是脫機(jī)方式為SIMV+PSV，SIMV的頻率逐漸降低到6次/min，PSV的水平降低到6 cmH2O，穩(wěn)定呼吸6 h后可脫機(jī)拔管。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)通氣質(zhì)量指標(biāo):觀察并記錄兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣(IMV)時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間。(2)動(dòng)脈血?dú)?分別采取兩組患者脫機(jī)后橈動(dòng)脈血5 mL，采用血?dú)夥治鰞x檢測(cè)PaO2、PaCO2水平。(3)并發(fā)癥、病死率及脫機(jī)成功率:觀察并比較兩組患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)發(fā)生率、住院病死率及脫機(jī)成功率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 通氣質(zhì)量指標(biāo)

觀察組IMV時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(見表1)。

表1 兩組患者通氣質(zhì)量指標(biāo)對(duì)比

2.2 動(dòng)脈血?dú)?/h3>

與對(duì)照組相比，觀察組PaO2水平較高,PaCO2水平較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P<0.05(見表2)。

表2 兩組患者脫機(jī)后動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)比

2.3 并發(fā)癥、病死率及脫機(jī)成功率

觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組病死率比較，差異不顯著P>0.05(見表3)。

表3 兩組患者治療后動(dòng)脈血?dú)鈱?duì)比〔n(%)〕

3 討論

隨著無創(chuàng)正壓通氣的不斷發(fā)展，臨床上逐漸把序貫性機(jī)械通氣作為一種搶救嚴(yán)重呼吸衰竭的機(jī)械通氣方法，在不滿足拔管和撤機(jī)要求的情況下，轉(zhuǎn)用無創(chuàng)正壓通氣，然后再逐漸拔管撤機(jī)這種方法，在COPD發(fā)作導(dǎo)致呼吸衰竭中已獲得較好療效〔3〕。有研究表明，以肺部感染控制窗(PIC)為切換點(diǎn)的有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣不僅能顯著縮短COPD急性發(fā)作期合并嚴(yán)重呼吸衰竭患者的有創(chuàng)通氣時(shí)間，還能降低VAP發(fā)生率和死亡率〔4〕。但該種方式應(yīng)用于其他疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭報(bào)道較少。

本研究結(jié)果顯示，觀察組IMV時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短；觀察組PaO2水平較對(duì)照組高,PaCO2水平較對(duì)照組低；觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組，脫機(jī)成功率高于對(duì)照組，表明高齡重癥呼吸衰竭患者經(jīng)口有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，可改善通氣質(zhì)量指標(biāo)和動(dòng)脈血?dú)猓纳祁A(yù)后效果，分析其原因在于，長(zhǎng)時(shí)間使用有創(chuàng)通氣會(huì)使患者喪失上呼吸道的自然防御功能，增加VAP發(fā)生率，容易導(dǎo)致撤機(jī)失敗，在經(jīng)有創(chuàng)通氣后，當(dāng)臨床癥狀體征、動(dòng)脈血?dú)獾戎笜?biāo)都有明顯改善時(shí)，無創(chuàng)通氣可以繼續(xù)改善患者的通氣功能，糾正缺氧，緩解呼吸肌疲勞，在達(dá)到有創(chuàng)通氣的效果的同時(shí)保留了患者上呼吸道的天然防御能力，避免肺部發(fā)生感染，提高脫機(jī)成功率〔5-6〕。

綜上所述，高齡重癥呼吸衰竭患者經(jīng)口有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫性機(jī)械通氣治療，可改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，縮短通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間，且并發(fā)癥少，脫機(jī)成功率高，利于患者預(yù)后。