姜張燁，王小平

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬上海市中醫(yī)醫(yī)院外二科，上海 200071)

顧氏外科是我國(guó)著名的中醫(yī)外科流派，1862年顧云巖始創(chuàng)顧氏外科，歷經(jīng)幾代傳人的傳承、創(chuàng)新、發(fā)展工作，已取得了不少的成果。王小平教授作為顧氏外科第五代傳人，行醫(yī)數(shù)十載，在治療下肢血管疾病如筋瘤、臁瘡、青蛇毒、股腫、丹毒等方面經(jīng)驗(yàn)豐富，臨床療效甚佳。

1 顧氏外科治療下肢潰瘍理論與經(jīng)驗(yàn)特色

顧氏外科從第二代傳人顧筱巖開(kāi)始，歷經(jīng)多代不斷探索，形成了對(duì)臁瘡診治獨(dú)特的理論體系。顧筱巖認(rèn)為，濕熱瘀滯凝聚是臁瘡形成的根本，下肢瘀滯濕阻，阻滯氣血，氣血不能暢通，皮膚分肉得不到濡養(yǎng)成形，故見(jiàn)潰瘍[1]。顧氏外科第三代傳人顧伯華認(rèn)為其因氣血耗傷，絡(luò)脈失暢，氣血運(yùn)行不暢，瘀血稽留，肌膚失養(yǎng)所致，復(fù)因濕熱下注、氣滯血瘀而成，或因小腿皮膚染毒而發(fā)[2]。顧氏外科第四代傳人唐漢鈞認(rèn)為“虛、邪、瘀、腐”的相互作用是導(dǎo)致下肢潰瘍易診難治、潰瘍難以愈合、容易復(fù)發(fā)的根本原因。臁瘡早期因邪致腐，后經(jīng)久不愈，久病致虛、久病致瘀[3]，虛則瘀不去，瘀則虛更甚，“虛、瘀、腐”既是病理因素又是病理產(chǎn)物，成為臁瘡難治的主要矛盾[4]。

總之，顧氏外科認(rèn)為，臁瘡的形成多因“邪、腐、瘀、虛”的相互作用。其中“邪”“腐”為標(biāo)，是臁瘡形成的主要原因；“虛”“瘀”為本，是臁瘡難愈、反復(fù)的主要矛盾[5]；也是治療的關(guān)鍵所在。顧氏外科第五代及往后的醫(yī)者們兼具前任的經(jīng)驗(yàn)，又創(chuàng)新性的提出以下觀點(diǎn)：闕華發(fā)教授提出當(dāng)從絡(luò)病論治慢性下肢潰瘍等難愈性瘡面，認(rèn)為正氣虧損、絡(luò)脈失榮、絡(luò)脈瘀滯、邪毒損絡(luò)為其基本病機(jī)[6]。王小平教授認(rèn)為“瘀”是形成臁瘡的根本，“虛”為其難愈合及復(fù)發(fā)的關(guān)鍵，臁瘡病以“虛”為主，不同時(shí)期又兼有濕熱毒蘊(yùn)或氣血陰陽(yáng)虧虛；治療上主張“通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補(bǔ)氣血”[7]，中藥內(nèi)服結(jié)合中藥外用，共奏療效。

2 王小平治療下肢慢性潰瘍的臨證思想

2.1 氣虛血瘀，濕邪阻滯為臁瘡發(fā)病主要病因病機(jī) 王教授秉承顧氏外科治療臁瘡的理論思想，認(rèn)為“瘀”是臁瘡發(fā)病的根本，“虛”是臁瘡久治不愈、易于反復(fù)的關(guān)鍵，并且二者互為因果，貫穿臁瘡病的始終，氣虛易致濕重，血瘀致濕阻滯，使得該病更為纏綿反復(fù)，難潰難腐?；颊叨嗄昀象w弱，常有久行久立病史，下肢血管長(zhǎng)期處于過(guò)度負(fù)荷狀態(tài)?；颊叨鄽馓?，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣虛則無(wú)力推動(dòng)血液，故致血液瘀滯不行，舊血瘀滯，新血不生，皮膚無(wú)以榮養(yǎng)，故而潰破。脾氣虛衰，脾主運(yùn)化水液，脾虛則水液無(wú)以運(yùn)化，易致濕邪阻滯，濕性趨下，濕性黏滯，故下肢潰瘍多見(jiàn)，且瘡面常見(jiàn)滋水溢膿，難以收口，病情反復(fù)。臁瘡久病不愈，氣血耗傷，氣虛易并血虛，新血不生，精血虧虛，不榮則潰，難生難長(zhǎng)。正邪相爭(zhēng)，虛不致御邪，邪毒浸淫留戀，侵犯肌膚則潰瘍可見(jiàn)腐物滲液附著，膿腐難祛，氣味腥臭，臨床證候多端，易診難治。

2.2 “通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補(bǔ)氣血”為治療大法 通脈道，在遣方中重視活血及通利關(guān)節(jié)藥物的使用，使得脈道通利，脈道通而氣血暢，氣血暢則瘀腐得祛，潰瘍膿腐物易消易散。祛瘀阻，重視化瘀藥物的使用，著眼于臁瘡發(fā)病的根本，使得瘀血祛而新血生，促進(jìn)瘡面愈合，結(jié)合補(bǔ)益藥物，使得補(bǔ)益而不滯邪，無(wú)“閉門(mén)留寇”之嫌。重視清利濕熱，下肢潰瘍的病理因素離不開(kāi)濕邪，潰瘍滲液滋水往往難以愈合，清利濕熱有助于促進(jìn)潰瘍面干燥，緩解腫脹不適。在藥物選用方面除了絲瓜絡(luò)、車(chē)前子、豬苓、澤瀉等利水滲濕藥物的使用，也重視黃芩、黃柏、苦參、白鮮皮等清熱燥濕藥的使用，同時(shí)重視補(bǔ)脾益氣化濕藥物的使用，如黨參、白術(shù)、薏苡仁等。補(bǔ)氣血，“虛”既為病理因素，又為病理結(jié)果，貫穿始終，治療上重視補(bǔ)虛，如黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、熟地黃等藥物，氣血生則新肉生。

2.3 病證結(jié)合，祛邪與扶正結(jié)合 王教授治療臁瘡多年，診治患者無(wú)數(shù)，在治療時(shí)主張辨病與辨證相結(jié)合。中醫(yī)辨證從微小入手，給予宏觀定位，但是對(duì)于疾病發(fā)生機(jī)制及診斷等微觀認(rèn)識(shí)不足，辨病則是結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)，為疾病的診斷提供了科學(xué)理論依據(jù)。仲景《傷寒論》《金匱要略》中就提出了病證結(jié)合的觀念，既辨病，又辨證，先辨病，后辨證。清代醫(yī)家徐大椿說(shuō)過(guò)：“虛邪之體，攻不可過(guò)；實(shí)邪之傷，攻不可緩”，說(shuō)明驅(qū)邪和扶正要根據(jù)病程走勢(shì)，準(zhǔn)確辨證，即時(shí)用藥。臁瘡的發(fā)病“虛”“瘀”貫穿全程，總屬本虛標(biāo)實(shí)，氣血虛弱則瘀邪不去，瘀毒阻滯則氣血不生，在治療時(shí)應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼顧，根據(jù)實(shí)際病程階段調(diào)整祛邪和扶正的力度，使得祛邪不傷正，扶正不留邪。

2.4 整體與局部相結(jié)合 王教授在治療臁瘡的過(guò)程中，充分把握中醫(yī)學(xué)理論整體觀念與辨證論治的兩大特點(diǎn)，一是體現(xiàn)在辨證用藥方面同時(shí)兼顧全身與局部，二是體現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)理全身的同時(shí)強(qiáng)調(diào)局部用藥，如瘡面滲液較多，可用局部熏洗法；瘡面周?chē)つw瘙癢脫屑，可使用三黃洗劑外洗、樟腦乳膏外涂；瘡面膿腐物較多，可使用紅油膏；瘡面培養(yǎng)檢出細(xì)菌者，可使用夫西地酸乳膏等；瘡面干燥清潔，可使用康復(fù)新液、生肌散、重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液等促進(jìn)患者上皮生長(zhǎng)。

2.5 補(bǔ)虛祛瘀脈管方為臨證主方 王教授在臨床診治中傳承顧氏外科治療臁瘡病的理論結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)體會(huì)，擬補(bǔ)虛祛瘀脈管方。組成：黃芪12 g，黨參、白術(shù)、丹參、當(dāng)歸、白芍、莪術(shù)、玄參、路路通、澤蘭、白鮮皮各9 g，生薏苡仁18 g，黃柏6 g，絲瓜絡(luò)、車(chē)前子各15 g。臨床驗(yàn)證已取得不錯(cuò)療效。方中黃芪補(bǔ)氣健脾同時(shí)對(duì)于潰瘍難潰難腐，或潰久難斂，補(bǔ)氣之時(shí)還有托毒生肌斂瘡之效；黨參、白術(shù)補(bǔ)益脾氣，脾主運(yùn)化，脾氣得健則水液得以運(yùn)化，濕邪得祛。丹參活血祛瘀，《本草綱目》謂其“能破宿血，補(bǔ)新血”，能祛瘀生新而不傷正；當(dāng)歸補(bǔ)血活血。白芍養(yǎng)血柔肝；莪術(shù)活血化瘀；玄參清熱活血，《本草正義》謂其“能直走血分而通血瘀”；路路通活血通絡(luò)，澤蘭、薏苡仁、絲瓜絡(luò)、車(chē)前子健脾利濕、利水通淋，促進(jìn)瘡面膿腐祛而新肉生，白鮮皮、黃柏燥濕止癢，同時(shí)現(xiàn)代藥理學(xué)表明其有抗菌抑菌的作用。補(bǔ)虛祛瘀脈管方全方攻補(bǔ)兼施、扶正祛邪，共奏補(bǔ)氣活血、祛濕化瘀之效。瘡濕熱重者，表現(xiàn)為瘡面膿水浸淫，腐肉易長(zhǎng)難消，瘡面周邊皮膚瘙癢不適，可加用豬苓、茯苓、大腹皮、茵陳、皂角刺等；臁瘡脾虛濕重者，表現(xiàn)為瘡面滋水色暗，下肢腫脹，肉芽不生者，可加用山藥、白扁豆，臁瘡氣滯血瘀重者，瘡面色暗淡，周邊皮膚色暗，可加用川芎、桃仁、紅花、赤芍等。臁瘡久潰不斂者加用地龍、烏藥、牛膝；瘡面周?chē)撔拣W者，加用僵蠶、防風(fēng)、全蝎。

3 王教授治療臁瘡與顧氏外科治療理論與經(jīng)驗(yàn)的契合點(diǎn)

王小平教授在治療上以“通脈道，祛瘀阻，利濕熱，補(bǔ)氣血”[8]為主，這與顧氏外科認(rèn)為臁瘡的病機(jī)始終離不開(kāi)“虛”“瘀”相合，另外王教授在治療方面尤其注重祛瘀，利濕，內(nèi)治與外治相結(jié)合，藥物與手術(shù)相結(jié)合。中醫(yī)認(rèn)為基本病機(jī)為血瘀阻絡(luò)，但結(jié)合臨床辨證，可同時(shí)兼有濕熱、脾虛、氣虛等證侯，臨床上虛結(jié)合具體病例進(jìn)行辨證遣方。在外治方面，中醫(yī)與西醫(yī)相結(jié)合，潰瘍面膿腐物較多，每日予以清瘡換藥，所謂“腐肉不去，新肉不生”[9]；潰瘍面較大，可用重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子外用溶液或愈邦濕敷抑菌消炎，為新肉生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的生長(zhǎng)環(huán)境。潰瘍滲液較多，除了每日換藥，可予中藥熏洗、十傷靈外用；潰瘍經(jīng)久不愈，可予生肌散、白玉膏等；下肢腫脹不適，潰瘍周?chē)[脹，可予黃連液、金黃膏外敷。手術(shù)治療方面，伴有重度下肢靜脈曲張的潰瘍患者，通過(guò)激光消融術(shù)閉合病變的大隱靜脈，使?jié)冎車(chē)鲅獜纳铎o脈通行；另外硬化劑注射閉合下肢功能不全的穿通支靜脈，避免了深靜脈血液向潰瘍周?chē)鷾\靜脈回流，從而緩解潰瘍的進(jìn)一步加重。日常保健方面，建議患者穿著彈力襪或彈力繃帶，適當(dāng)抬高雙下肢?？v觀王教授的治療，祛瘀體現(xiàn)在如下五個(gè)方面：丹參、桃仁、莪術(shù)、三棱等共奏活血化瘀之效是為祛瘀之一；外用“十傷靈”中藥膏源于清代古驗(yàn)方，現(xiàn)為外用院內(nèi)油膏制劑，含有麝香、珠粉、冰片等，具有祛瘀生肌、清熱涼血的功效，為祛瘀之二也；潰瘍面膿腐物每日清瘡換藥，加之中醫(yī)纏縛療法，促使?jié)冎車(chē)鲅蛏铎o脈流動(dòng)，此為祛瘀之三也；王教授在中醫(yī)院外二科開(kāi)展的激光閉合術(shù)閉合病變大隱靜脈，使得瘀血向深靜脈通行，為祛瘀之四也；王教授開(kāi)展超聲引導(dǎo)腔內(nèi)微波閉合術(shù)處理下肢靜脈曲張伴潰瘍的穿通支靜脈，阻止深靜脈血液向潰瘍周?chē)鲃?dòng)，從而促進(jìn)潰瘍的愈合，減少?gòu)?fù)發(fā)，縮短病程，為祛瘀之五也[10]。

王教授在治法上體現(xiàn)了顧氏外科對(duì)臁瘡發(fā)生發(fā)展不離“邪、腐、瘀、虛”病機(jī)的貫穿。在著力于“邪”“腐”治療的同時(shí)，亦不離“瘀”“虛”的治療。內(nèi)治與外治相協(xié)同，中醫(yī)與西醫(yī)相輔，緊密結(jié)合患者的病情病癥，選取最合適的治療方法，在緩解癥狀，縮短病程，促進(jìn)療效，減少?gòu)?fù)發(fā)方面下功夫，讓顧氏外科發(fā)揮其精粹[11]。

4 典型病案

患者，徐某某，男，73歲。2018年8月16日初診，右下肢皮膚反復(fù)潰破12年。既往高血壓病史，無(wú)糖尿病。既往雙下肢靜脈曲張病史20年，未治療，12年前出現(xiàn)右下肢破潰，期間斷斷續(xù)續(xù)用藥治療，潰瘍反復(fù)，此次3 d前又出現(xiàn)右下肢皮膚破潰?？滔拢弘p下肢腫脹，右側(cè)明顯，潰瘍處疼痛，瘡周皮膚瘙癢。查體：右踝上3 cm處見(jiàn)潰瘍3 cm×4 cm，中量滲液，少量膿腐物附著，伴腥臭味，瘡面邊緣色黑瘡周皮膚色黑干燥，伴脫屑，膚溫升高，右踝周徑24.9 cm，右小腿最粗處周徑38 cm。下肢血管超聲：雙側(cè)大隱靜脈擴(kuò)張，雙側(cè)大隱靜脈瓣功能不全，雙下肢深靜脈瓣功能不全，右小腿局部淺靜脈擴(kuò)張，右下肢為甚。雙下肢動(dòng)脈硬化(多發(fā)斑塊形成，局部輕度狹窄)；舌暗，苔白膩，脈細(xì)澀，納寐可。診斷：下肢靜脈曲張伴潰瘍，血瘀阻絡(luò)兼氣虛證。治療：患者2018年8月20日入院在靜脈麻醉下行右下肢大隱靜脈主干激光消融術(shù)、高位結(jié)扎術(shù)、曲張靜脈硬化劑治療術(shù)。術(shù)中及術(shù)后患者無(wú)明顯不適。術(shù)后靜脈予地奧司明消腫，丹參注射液活血化瘀，潰瘍處百克瑞每日清瘡換藥，彈力繃帶纏敷，治療4 d后出院，出院時(shí)，患者腫脹疼痛稍消。查體：潰瘍大小2.6 cm×3.5 cm，無(wú)明顯滲液及膿腐物，瘡面邊緣色暗，右踝周徑22.5 cm，右小腿最粗處周徑36.3 cm，瘡周皮膚瘙癢。出院時(shí)帶中藥7付煎服：丹參、白芍、莪術(shù)、黃芪、黨參、白術(shù)、玄參、路路通、澤蘭、白鮮皮各9 g，當(dāng)歸12 g，生薏苡仁15 g，全方共奏補(bǔ)氣行血，利濕化瘀之效。二診：出院后2018年9月2日復(fù)診，下肢疼痛及腫脹較前明顯好轉(zhuǎn)，瘙癢好轉(zhuǎn)，查體：潰瘍面積2.3 cm×3.1 cm，無(wú)膿腐滲液，瘡周較平整，周?chē)梢?jiàn)上皮爬生，瘡面肉芽淡紅鮮活。上方加牛膝、杜仲、延胡索各9 g，續(xù)服1周，另予每日化腐清瘡，生肌散涂抹，彈力繃帶繼續(xù)纏縛，瘡周瘙癢處氯地霜外涂。三診：2018年9月9日，無(wú)明顯疼痛及瘙癢，潰瘍大小0.8 cm×1.0 cm，無(wú)膿腐滲液，周?chē)?jiàn)皮島相連，上方去澤蘭、玄參、延胡索，加川芎9 g，續(xù)服1周，瘡面繼續(xù)換藥輔以生肌散，穿著彈力襪。2018年11月21日復(fù)查超聲示大隱靜脈主干及交通支靜脈管腔完全閉鎖呈條索狀纖維化影像。潰瘍愈合結(jié)痂。囑避免熱水泡腳，避免久站久行，穿著彈力襪。

按：小腿慢性潰瘍，屬于中醫(yī)“臁瘡病”范疇。縱觀整則病例，王教授治療臁瘡講究中西共用，內(nèi)外同治。西醫(yī)治療方面，王教授在院內(nèi)開(kāi)展大隱靜脈激光閉合術(shù)，及淺靜脈硬化治療術(shù)處理曲張靜脈，有效緩解潰瘍的發(fā)展，減少潰瘍的復(fù)發(fā)。另外中醫(yī)治療方面，王教授認(rèn)為臁瘡的發(fā)病離不開(kāi)“虛”“瘀”，且此二者互為因果，氣虛血瘀、脾虛濕盛為病機(jī)，在治療上擬補(bǔ)氣活血、健脾利濕。在王教授自擬方補(bǔ)虛祛瘀脈管方的基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，療效較好。

5 小 結(jié)

中醫(yī)藥對(duì)本病治療方法多樣，外治方面有敷貼、熏洗、熏蒸、熱烘、塌漬、纏縛多種療法，劑型方面有膏劑、巴布劑、油劑、散劑、凝膠多種[12-13]。外治藥物方面有生肌散、紅油膏、唐漢鈞研制的復(fù)黃生肌膏臨床療效較好，王小平教授中藥膏“十傷靈”用于久治不愈的下肢潰瘍療效甚佳[14]。