符 燕，胡 朋

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院中醫(yī)科,海南 ?？?570208)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(Knee osteoarthritis,KOA)是臨床最常見的退行性關(guān)節(jié)炎，臨床上可引起疼痛和運(yùn)動(dòng)受限，大大降低了患者的生活質(zhì)量[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加,Selfe等[2]研究發(fā)現(xiàn)70歲以下者膝骨性關(guān)節(jié)炎患病率為27.4%，70～79歲者為34.1%，80歲以上者為43.7%。目前KOA的治療方案是藥物干預(yù)，如鎮(zhèn)痛藥、非甾體類抗炎藥物等，主要是緩解癥狀和恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能[3]。藥物的不良反應(yīng)如出血、胃潰瘍穿孔、心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)等，均限制了其臨床應(yīng)用。因此，目前非藥物治療是KOA首選的一線方案，包括患者教育、物理治療、職業(yè)治療和鍛煉計(jì)劃等；若是重癥膝骨性關(guān)節(jié)炎則需考慮手術(shù)治療[4-5]。中醫(yī)藥廣泛的應(yīng)用于膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療中，包括中藥外敷、湯劑、針灸、推拿等，臨床療效較好[6-7]。因此，本研究以中醫(yī)的辨證辨病相結(jié)合，將如意金黃散聯(lián)合局部刺絡(luò)放血應(yīng)用到膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)證的治療中，探索其臨床療效及安全性，以期為治療膝骨性關(guān)節(jié)炎提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2020年4月在我院中醫(yī)科門診及住院部治療的76例確診膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)證患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組：38例，男18例，女20例；平均年齡(45.36±8.51)歲；平均病程(3.58±1.67)年；紅腫熱痛35例；關(guān)節(jié)功能平均得分(4.5±1.4)分。試驗(yàn)組：38例，男19例，女19例；平均年齡(44.04±6.38)歲；平均病程(3.44±1.45)年；紅腫熱痛36例；關(guān)節(jié)功能平均得分(4.6±1.2)分。兩組研究對(duì)象年齡、性別、病程、紅腫熱痛程度及關(guān)節(jié)功能評(píng)分等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對(duì)本次研究知情且同意，并簽署知情同意書，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)發(fā)布的《骨關(guān)節(jié)炎診療指南》[8],明確診斷為膝骨性關(guān)節(jié)炎患者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識(shí)》[9]中膝骨性關(guān)節(jié)炎辨證分型標(biāo)準(zhǔn)為主要依據(jù)，屬于濕熱瘀結(jié)證患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重功能障礙性疾病者；參與研究前進(jìn)行過(guò)相關(guān)治療者；未能配合完成治療者；對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：患者均按醫(yī)囑清淡、低脂飲食，忌辛辣，多休息，適度活動(dòng)，注意保暖，保持心情舒暢等。在此基礎(chǔ)上，患者給予口服塞來(lái)昔布(國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072)200 mg/次，1次/d或100 mg/次，2次/d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)治療4周。

1.2.2 試驗(yàn)組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合院內(nèi)自制如意金黃散外敷。組方主要有：大黃、黃柏、姜黃各50 g，白芷40 g，厚樸、蒼術(shù)、制南星、陳皮、甘草各15 g，天花粉80 g，根據(jù)患者的四診情況進(jìn)行辨證加減用藥，如患處腫脹明顯，配伍茯苓15 g、薏苡仁30 g；患處屈伸受限，配伍全蝎6 g、蜈蚣2條；患處疼痛明顯，配伍延胡索30 g；患處血瘀明顯，配伍桃仁、紅花各10 g,將藥物研末并用蜂蜜調(diào)和，調(diào)成糊狀，根據(jù)患處面積，選擇適量的糊狀藥物均勻外敷于患處，厚度約1～2 mm,外用保鮮膜包裹，防止藥物蒸發(fā)及外漏，外敷2～4 h，2 次/d，7 d為1個(gè)療程，連續(xù)外敷4周，外敷期間注意患處的保暖，防止感受風(fēng)寒，以免加重病情，同步給予局部刺絡(luò)放血治療，患者取合適體位，暴露治療區(qū)域，消毒后，選擇0.3 mm毫針，針刺足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、阿是穴等常規(guī)穴位，得氣后配合補(bǔ)瀉手法留針20～30 min，注意針刺時(shí)患處保暖，同時(shí)消毒后點(diǎn)刺腘窩淺表細(xì)小靜脈或腘窩靜脈，出血量在10 ml以內(nèi)，治療2次。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)患者臨床癥狀及體征按西安大略和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(Western Ontario and McMaster University Osteoarthritis Index，WOMAC)進(jìn)行評(píng)分，WOMAC評(píng)分越高，說(shuō)明患者膝骨性關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重；對(duì)患者進(jìn)行視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual Simulation Score，VAS)評(píng)價(jià)，患者VAS評(píng)分越高，表示患者疼痛越嚴(yán)重。計(jì)算并比較治療期間兩組患者不良反應(yīng)，包括瘙癢、紅疹、皮膚干燥等癥狀的發(fā)生率；總不良反應(yīng)發(fā)生率=(瘙癢+紅疹+皮膚干燥)/總例數(shù)×100%。血清炎性因子水平：采用酶聯(lián)免疫吸附法和免疫力濁度法檢測(cè)治療前后血清中IL-4、IL-6、超敏C-反應(yīng)蛋白(Hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)水平，具體操作步驟參照試劑盒說(shuō)明書。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將兩組患者臨床療效分為治愈、顯效、有效、無(wú)效[10]。治愈：臨床癥狀完全消失，治療后WOMAC評(píng)分較治療前減少80%以上；顯效：臨床癥狀顯著改善，治療后WOMAC評(píng)分較治療前減少60%以上；有效：臨床癥狀得到改善，治療后WOMAC評(píng)分較治療前減少30%～60%；無(wú)效：臨床癥狀未改善或加重，治療后WOMAC評(píng)分較治療前減少<30%?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較 治療前兩組患者WOMAC評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者的WOMAC評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療1周、4周后試驗(yàn)組的WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較(分)

2.2 兩組患者VAS評(píng)分比較 治療前兩組患者VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后兩組患者VAS評(píng)分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；治療1周、4周后試驗(yàn)組VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

2.3 兩組患者臨床療效及安全性比較 治療后對(duì)照組總有效率為78.95%，試驗(yàn)組為94.74%；試驗(yàn)組總有效率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后對(duì)照組的總不良反應(yīng)為28.95%，試驗(yàn)組的總不良反應(yīng)為10.53%；試驗(yàn)組總不良反應(yīng)低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組患者血清炎癥因子水平比較 治療前兩組各項(xiàng)水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組患者的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。治療1周、4周后試驗(yàn)組的IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表4。

表2 兩組患者治療前后VAS評(píng)分比較 (分)

表3 兩組患者臨床療效及安全性比較 [例(%)]

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

3 討 論

隨著年齡的增長(zhǎng)，膝骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[11]。膝骨性關(guān)節(jié)炎主要表現(xiàn)為膝骨關(guān)節(jié)軟骨退化及繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為特征，表現(xiàn)為膝骨關(guān)節(jié)的腫脹疼痛和功能障礙[12]。膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種進(jìn)行性退行性疾病，多為中老年患者。膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要特點(diǎn)是滑膜關(guān)節(jié)軟骨破裂，相鄰骨增厚和重塑，骨贅和骨刺生長(zhǎng)等。KOA可影響整個(gè)關(guān)節(jié)，破壞軟骨，重塑軟骨下骨結(jié)構(gòu)，雖然KOA的臨床癥狀皆為人知，但其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。因此，臨床上及早發(fā)現(xiàn)并積極治療意義重大，目前非藥物治療依然是膝骨性關(guān)節(jié)炎的首選方案。中藥、針灸、推拿、艾灸、拔罐等中醫(yī)治療手段在臨床應(yīng)用廣泛，且治療效果較好，可顯著提高患者生活質(zhì)量[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)的“痹癥”“骨痹”等范疇，病位主要是肝、腎，且與脾胃相關(guān)。主要因機(jī)體肝腎兩虛，或濕熱內(nèi)蘊(yùn)等，導(dǎo)致機(jī)體濕、熱、瘀等互結(jié)。病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎兩虛為本，氣滯、血瘀、痰凝、熱毒為標(biāo)，其病纏綿難愈，且伴有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、運(yùn)動(dòng)不利等癥狀[14]。臨床中老年患者已處于天癸竭的階段，機(jī)體素虛，溫煦、推動(dòng)功能障礙，氣血、陰陽(yáng)失衡，導(dǎo)致疾病的發(fā)生。中藥外敷是中醫(yī)的特殊療法，具有操作簡(jiǎn)單、療效頗佳、不良反應(yīng)小，實(shí)用經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于不耐口服中藥湯劑的患者，患者依從性較高。本研究采用院內(nèi)自制如意金黃散治療膝骨性關(guān)節(jié)炎，如意金黃散中的黃柏、蒼術(shù)清熱燥濕，厚樸燥濕行氣，與之配伍，加強(qiáng)燥濕之力；片姜黃活血行氣，通經(jīng)止痛，大黃清濕熱、瀉火、祛瘀、解毒，與片姜黃配伍增強(qiáng)活血的功效，起到活血不留瘀；制南星燥濕化痰，祛風(fēng)止痙止痛，與片姜黃配伍，增強(qiáng)其止痛能力；白芷祛風(fēng)燥濕、消腫止痛，配伍天花粉清熱瀉火，消腫排膿止痛，配合蜂蜜調(diào)和，與皮膚更易接觸，促進(jìn)藥物的吸收，以上藥物相使為用，共奏清熱燥濕，活血止痛的功效；這與膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)的病因病機(jī)相吻合[15]。針刺患者足三里、陽(yáng)陵泉、陰陵泉及阿是穴等常規(guī)穴位，得氣后配合補(bǔ)瀉手法留針20～30 min，同時(shí)點(diǎn)刺腘窩淺表細(xì)小靜脈或腘窩靜脈，出血量在10 ml以內(nèi)，補(bǔ)泄同步，以泄為補(bǔ)，以補(bǔ)促泄，聯(lián)合如意金黃散外敷，可有效增強(qiáng)活血化瘀之功，與本病的本虛標(biāo)實(shí)完全切合，配合如意金黃散外敷，使機(jī)體氣血通暢，陰陽(yáng)平衡[16-17]。

從本研究結(jié)果來(lái)看，治療后兩組患者關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)功能障礙等評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組WOMAC評(píng)分均低于對(duì)照組，提示如意金黃散外敷聯(lián)合刺絡(luò)放血治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可有效提高臨床療效，安全性較好，緩解患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)，本研究的中藥外敷可通過(guò)皮膚的毛細(xì)血管直接有效吸收，直達(dá)病所，且作用時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)胃腸道無(wú)刺激作用，安全性更好。如意金黃散外敷患處，使得濕、瘀、熱互結(jié)得以解除，聯(lián)合刺絡(luò)放血治療，有效的緩解瘀之痹痛，有效的改善關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙。

多項(xiàng)臨床研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，針灸聯(lián)合刺絡(luò)放血可有效的降低VAS評(píng)分、血清IL-1β、IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α水平等，表明中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎能有效調(diào)整炎性反應(yīng)[18-21]。本研究中治療后兩組患者IL-4、IL-6、hs-CRP水平均低于治療前，且試驗(yàn)組IL-4、IL-6、hs-CRP水平低于對(duì)照組，提示如意金黃散外敷聯(lián)合刺絡(luò)放血治療可有效抑制炎癥反應(yīng)。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也表明針刺可有效的抑制炎癥反應(yīng)，與本研究結(jié)果相一致，其機(jī)制可能與抑制炎性細(xì)胞對(duì)炎癥因子的釋放、信號(hào)通路的激活、纖溶酶途徑介導(dǎo)的軟骨細(xì)胞外基質(zhì)關(guān)節(jié)滑液基質(zhì)的損傷、軟骨細(xì)胞的退化等有關(guān)[22-23]。

綜上所述，如意金黃散聯(lián)合局部刺絡(luò)放血治療膝骨性關(guān)節(jié)炎濕熱瘀結(jié)證可通過(guò)下調(diào)炎癥因子水平，提高臨床療效，改善臨床癥狀，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)。