孫之中,易 倩

(湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長(zhǎng)沙 410007)

慢性皮膚潰瘍是由于各種身體疾病，以及不同原因引起的皮膚潰瘍、創(chuàng)傷超過1個(gè)月以上未愈合或難以愈合的創(chuàng)面[1]。常由腫瘤、褥瘡、手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤放化療、糖尿病或血管系統(tǒng)疾病引起。慢性皮膚潰瘍病程較長(zhǎng)、難以治愈且治療后易復(fù)發(fā)，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，久治不愈存在癌變風(fēng)險(xiǎn)[2]。目前，臨床主要采取清創(chuàng)和創(chuàng)面藥物外涂加以治療，中醫(yī)常用的創(chuàng)面藥物外涂有象皮生肌膏，該藥具有生肌長(zhǎng)皮，消炎止痛的作用，但由于患者潰瘍組織周圍的軟組織愈合能力下降，往往治療效果欠佳。中醫(yī)將慢性皮膚潰瘍歸屬于“頑瘡”范疇，認(rèn)為本病為久病正虛、氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯、邪毒侵犯，頑瘡久治不愈所致，應(yīng)以去腐生肌、清膿解毒、祛風(fēng)止痛為治療大法[3]。透膿飲是由人參、黃芪、穿山甲、白芷等中草藥組合而成，具有益氣補(bǔ)血，托里透膿的功效，能改善微循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，增強(qiáng)機(jī)體免疫能力[4]。因此，本研究主要采取透膿飲聯(lián)合象皮生肌膏治療慢性皮膚潰瘍，并分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月至2018年12月收入我院的慢性皮膚潰瘍患者75例為研究對(duì)象，采取隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組。研究組：38例，男21例，女17例；年齡27～63歲，平均年齡(50.85±3.28)歲；病程1～10個(gè)月，平均病程(5.04±1.62)個(gè)月；潰瘍面積1.38～22.52 cm2。對(duì)照組：37例，男22例，女15例；年齡26～64歲，平均年齡(50.79±3.26)歲；病程1～10個(gè)月，平均病程(5.11±1.67)個(gè)月；潰瘍面積1.31～22.58 cm2。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核并通過；患者對(duì)本研究知情并簽訂同意書。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中濕熱瘀阻癥的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；皮膚潰瘍病程在1個(gè)月以上、1年以內(nèi)；潰瘍面積≤25 cm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)研究藥物存在過敏；既往服用過影響本研究藥物組織修復(fù)的藥物；合并造血系統(tǒng)疾病或嚴(yán)重內(nèi)科疾?。话橛袗盒阅[瘤或重要臟器功能異常；處于妊娠期或哺乳期者；創(chuàng)面存在感染或合并精神類疾病者。

1.2 治療方法 兩組患者創(chuàng)面碘伏消毒后，使用生理鹽水和雙氧水進(jìn)行創(chuàng)面清洗，待壞死分泌物清除后使用藥物外敷治療，西醫(yī)常規(guī)抗感染治療。兩組患者在治療期間停用其他藥物，遵醫(yī)囑規(guī)律生活、清淡飲食，忌刺激性食物，避免勞累及熬夜。

1.2.1 對(duì)照組：采取象皮生肌膏治療。組分：象皮粉23 g，爐甘石58 g，生石膏35 g，醋龜甲28 g，生地黃17 g，當(dāng)歸、血余炭各14 g，研磨成粉狀后，加入蜂蜜及白醋熬制，冷卻后成膏狀，涂抹與患者創(chuàng)面，并用無菌紗布覆蓋，1次/d。

1.2.2 觀察組：采取透膿飲聯(lián)合象皮生肌膏治療，象皮生肌膏治療同對(duì)照組。透膿飲組方：人參、白術(shù)、穿山甲、白芷各3 g，升麻、甘草、青皮各2 g，當(dāng)歸6 g，生黃芪9 g，皂角刺5 g。另外隨癥加減：納差者加神曲、雞內(nèi)金各10 g；盜汗、潮熱者加黃柏、知母、地骨皮各10 g；乏力者加熟地20 g、首烏15 g。水煎服，200 ml/次，2次/d。兩組患者均治療1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 創(chuàng)面愈合指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者用藥后創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間及腐肉去除時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：分別于治療前后抽取患者空腹肘靜脈血液樣本，送至檢驗(yàn)科分層，取血清，保存?zhèn)溆谩８鶕?jù)酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)、腫瘤壞死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)及白介素-6(Interleukin-6,IL-6)。不良反應(yīng)：觀察并記錄患者用藥中、后出現(xiàn)的不良癥狀，包括皮膚反應(yīng)、疼痛、肝功能異常、腎功能異常及消化道反應(yīng)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究技術(shù)指導(dǎo)原則》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：臨床癥狀完全消失，創(chuàng)面完全愈合；臨床緩解：臨床癥狀減輕，已有新生肉芽組織生長(zhǎng)，創(chuàng)面膿性分泌物減少，創(chuàng)面愈合至少30%以上；無效：臨床癥狀及創(chuàng)面均未改善或加重。總有效率=(痊愈+臨床緩解)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 研究組臨床總有效率94.74%高于對(duì)照組的70.27%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.831，P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較 研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間及腐肉去除時(shí)間均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合指標(biāo)比較(d)

2.3 兩組患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 治療前，兩組患者VEGF、TNF-α及IL-6比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，兩組患者VEGF、TNF-α及IL-6優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.4 兩組患者不良反應(yīng)比較 研究組不良反應(yīng)發(fā)生率10.53%與對(duì)照組16.22%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.525，P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討 論

慢性皮膚潰瘍是各種因素導(dǎo)致的皮膚、軟組織血液供應(yīng)不良，組織生長(zhǎng)能力降低，由于皮膚軟組織長(zhǎng)期破潰，對(duì)外界的抵抗能力下降，易造成感染以及深部骨骼、神經(jīng)、血管破壞[7]。臨床西醫(yī)主要采用局部清創(chuàng)、手術(shù)修復(fù)或抗感染等治療，對(duì)于組織創(chuàng)面修復(fù)有一定局限，中醫(yī)主要采取外治法治療慢性皮膚潰瘍，創(chuàng)造利于創(chuàng)面修復(fù)的環(huán)境，有效提高組織及機(jī)體愈合能力[8-9]。中醫(yī)認(rèn)為慢性皮膚潰瘍應(yīng)以“補(bǔ)氣養(yǎng)血、生肌長(zhǎng)肉”為主。象皮生肌膏能生肌長(zhǎng)肉，促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，治療慢性潰瘍有一定效果，但單獨(dú)應(yīng)用時(shí)療效欠佳。透膿飲為古代外科名方透膿散的加減變方，在托毒透膿方面具有顯著療效，主要應(yīng)用于慢性潰瘍、嚴(yán)重?zé)齻案腥灸撃[等，具有益氣補(bǔ)血、促進(jìn)創(chuàng)面愈合、抗炎及抗菌等作用。

中醫(yī)根據(jù)患者病情，將該病分為溫?zé)岫咎N(yùn)證、溫?zé)狃鲎枳C及氣虛血瘀，病機(jī)特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，以正虛血瘀為本，濕熱毒蘊(yùn)為標(biāo)，正氣受損、滯于肌理，氣虛加重血瘀，導(dǎo)致氣血運(yùn)行受阻。透膿飲組方中黃芪、人參、白術(shù)及甘草益氣；黃芪固表，具有托毒、排膿和生肌等功效；人參可大補(bǔ)元?dú)?、固脫生津，可治一切氣血不足之癥；白術(shù)燥濕，可健脾益氣，燥濕利水；甘草具有保肝解毒、抗炎、抗病毒及增強(qiáng)免疫功能等作用[10]。方中穿山甲、皂角刺通絡(luò)潰膿愈創(chuàng)面，穿山甲便于排膿，皂角刺偏于潰堅(jiān)，穿山甲能活血散瘀、通行經(jīng)絡(luò)，有消腫排膿之效；皂角刺有托毒、去膿作用，促進(jìn)膿液消散[11]。方中升麻、白芷辛散透達(dá)，升麻偏于解毒，善于解陽(yáng)明熱毒；白芷偏于開竅，善于通竅止痛、祛風(fēng)止癢、消腫排膿[12]。方中當(dāng)歸補(bǔ)血活血，能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能；青皮理氣，能破氣消滯[13]。諸藥合用，共奏益氣補(bǔ)血，托里透毒、去腐生肌之效。本研究結(jié)果示，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組，說明透膿飲聯(lián)合象皮生肌膏外涂治療能發(fā)揮協(xié)同作用，提高臨床療效。“瘀”為創(chuàng)面難以愈合的關(guān)鍵。氣血瘀滯經(jīng)脈，妨礙氣血運(yùn)行，阻礙生化之機(jī)，導(dǎo)致新血不生，正氣無由恢復(fù)，創(chuàng)面經(jīng)久不愈。而有研究表示，透膿飲對(duì)慢性皮膚潰瘍具有消腫去腐、清熱解毒等療效，能促進(jìn)創(chuàng)面恢復(fù)，具有良好的生肌效用。本研究結(jié)果示，研究組創(chuàng)面愈合時(shí)間、肉芽組織生長(zhǎng)時(shí)間及腐肉去除時(shí)間均低于對(duì)照組，說明透膿飲聯(lián)合象皮生肌膏外涂治療能顯著減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，促進(jìn)患者康復(fù)。有研究表明，細(xì)胞因子與慢性皮膚潰瘍發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。VEGF是血管內(nèi)皮細(xì)胞的特異性有絲分裂刺激因子，可誘導(dǎo)血管內(nèi)皮細(xì)胞分裂、增殖，有助于新生血管形成及愈合；TNF-α及IL-6是重要的炎癥反應(yīng)因子，TNF-α及IL-6升高可導(dǎo)致潰瘍組織炎癥反應(yīng)，抑制創(chuàng)面愈合，其降低則促進(jìn)創(chuàng)面愈合[14-15]。本研究結(jié)果示，治療后，兩組患者VEGF、TNF-α及IL-6均優(yōu)于治療前，且研究組優(yōu)于對(duì)照組，說明透膿飲聯(lián)合象皮生肌膏外涂治療能改善細(xì)胞因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果示，研究組不良反應(yīng)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示透膿飲及象皮生肌膏安全性較好，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。

綜上所述，透膿飲聯(lián)合象皮生肌膏外涂治療慢性皮膚潰瘍能顯著減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，改善細(xì)胞因子水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，安全性較好，臨床療效甚佳。