韓惠杰，劉巧麗，陸瑛瑛，鄧 櫻

(上海市第一人民醫(yī)院中醫(yī)科，上海 200080)

慢性再生障礙性貧血(簡(jiǎn)稱慢性再障)是一組由物理、化學(xué)、生物及不明原因造成的以骨髓造血功能衰竭、全血細(xì)胞減少為特征的難治性血液系統(tǒng)疾病，臨床常表現(xiàn)為貧血、出血和感染。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷代文獻(xiàn)中雖然對(duì)其病名沒有確切的記載，但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)及主要臨床表現(xiàn)，可將本病歸屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)的“髓枯”“髓勞”“血證”“血虛”等范疇[1]。

1 慢性再障的病因病機(jī)及分型

“虛勞病”最早可見于隋朝醫(yī)家巢元方的《諸病源候論》，其論述到“虛勞客熱候”，并對(duì)虛勞患者的臨床癥狀進(jìn)行了闡述?！端貑枴份d:“腎主骨，生髓，藏精”，“血為精所化”，說明與造血關(guān)系最密切的臟為腎臟?！夺t(yī)學(xué)正傳》云:“蓋虛勞之證，必始于腎”；《張氏醫(yī)通》曰:“人之虛，非氣即血，五臟六腑莫能外焉，而血之源頭在乎腎……”這些都說明中醫(yī)學(xué)很早就認(rèn)識(shí)到腎、骨髓與血液的化生密不可分。腎為先天之本，內(nèi)蘊(yùn)真陰真陽(yáng)，是人體生命活動(dòng)的原動(dòng)力。若腎臟受損，命門火衰，火不暖土，則脾失健運(yùn)，脾不能運(yùn)化水谷精微則生血無(wú)源。因此，腎精虧虛，髓海不充，氣血不化是慢性再障發(fā)病的根本。故臨床將慢性再障分型為腎陽(yáng)虛、腎陰陽(yáng)兩虛、腎陰虛三型，其遵循的就是以腎虛為主的原則[2]。因其病因病機(jī)為“腎虛髓枯”，故臨床治療的基本原則是以“補(bǔ)腎生髓”為主，并且目前大多數(shù)中醫(yī)專家學(xué)者就“從腎論治”慢性再障這一觀點(diǎn)已形成共識(shí)[3]。但我們?cè)谂R床治療中發(fā)現(xiàn)慢性再障不同證型間的治療效果亦不相同，腎陽(yáng)虛型患者治療效果優(yōu)于腎陰虛型[4-5]，具有“陽(yáng)虛易治、陰虛難調(diào)”的特點(diǎn)[6-7]。

2 慢性再障“陰虛難調(diào)”中醫(yī)學(xué)的理論認(rèn)識(shí)

2.1 陰精難成 生成方面，陰精難成。朱丹溪在《格致余論》中論述:“人之生也，男子十六歲而精通，女子十四歲而經(jīng)行。是有形之后，猶待于哺乳水谷以養(yǎng)，陰氣始成，而可與陽(yáng)氣為配，以能成人，而為人之父母，古人必近三十、二十而后嫁娶，可見陰氣之難于成”?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“年至四十，陰氣自半，起居衰已”。即只有壯年時(shí)期陰精相對(duì)充盛，年過四十，陰精漸衰。由此，朱丹溪認(rèn)為陰精在人的一生中是由不足到充盛，再由充盛到不足，且相對(duì)充盛時(shí)期只有壯年時(shí)期的短短數(shù)年，可見在生成方面，腎所藏之陰精難成[8]。再者，陰虛使用補(bǔ)陰藥物，若劑量重則藥過病所易夾濕生痰，劑量輕則藥不達(dá)所難化氣成形，而簡(jiǎn)單的使用滋膩之品，則損脾礙腎，故陰更難補(bǔ)。

2.2 陰精易虧 耗傷方面，陰精易虧。朱丹溪在《格致余論·陽(yáng)有余陰不足論》中言:“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也，二者皆有相火，而其系于心，心君火也，為物所感則易動(dòng)，心動(dòng)則相火亦動(dòng)，動(dòng)則精自走，相火翁然而起，雖不交會(huì)，亦暗流而疏泄矣?！蓖鯇W(xué)權(quán)在《重慶堂隨筆》中曰“情欲傷陰，遂其情難，而陰液亦難充也?！比私邮芡饨绲母鞣N刺激后，首先，相火灼傷陰液，心神被擾，君火動(dòng)之，而君火之動(dòng)，常牽及下焦相火，相火旺則易灼傷陰液，暗耗精血；其次，情欲耗傷陰精，或思欲不得，情難遂，久而耗陰；或房勞過度，情太縱，陰損成疾[8]。故由此可見在耗傷方面，腎所藏之陰精易虧。

綜上所述，慢性再障腎陰虛型患者陰精本就難成而易虧，并且經(jīng)脈氣血不暢，生津乏源，進(jìn)而化火生熱，陰津更傷，兩者互為因果，致使變證百出，故“陰虛難調(diào)”可見一斑。

3 慢性再障“陰虛難調(diào)”現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的實(shí)驗(yàn)證實(shí)

3.1 腎陰虛型在造血微環(huán)境方面更紊亂 造血微環(huán)境是骨髓造血細(xì)胞所在環(huán)境的總稱，其主要的組成部分為基質(zhì)細(xì)胞及其產(chǎn)生的各種細(xì)胞因子如正性調(diào)控因子和負(fù)性調(diào)控因子，以促進(jìn)細(xì)胞增殖和分化。李峻等[9]檢測(cè)慢性再障患者血漿負(fù)調(diào)控因子水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎陰虛型患者IFN-γ、IL-12 p70、TNF-α水平明顯高于腎陽(yáng)虛型患者；賓湘贛等[10]研究發(fā)現(xiàn)慢性再障腎陰虛型的IL-2、IFN-γ、TNF-α水平亦高于腎陽(yáng)虛型；這說明慢性再障腎陰虛型患者在造血微環(huán)境方面較腎陽(yáng)虛型患者有著更為嚴(yán)重的微環(huán)境紊亂。

3.2 腎陰虛型在干細(xì)胞凋亡方面更嚴(yán)重 慢性再障的發(fā)病與造血干細(xì)胞的減少有關(guān)，而骨髓干細(xì)胞的過度凋亡，則使造血出現(xiàn)明顯的障礙，其各證型間的嚴(yán)重程度亦不相同。景小平等[11]檢測(cè)大鼠模型骨髓中的凋亡因子CD34+及Fas(CD95)，結(jié)果與模型組比較，肝腎陰虛組大鼠的骨髓CD34+表達(dá)顯著下調(diào)，F(xiàn)as(CD95)表達(dá)顯著上調(diào)，而脾腎陽(yáng)虛組與模型組比較表達(dá)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；張海芳等[12]檢測(cè)骨髓單個(gè)核細(xì)胞凋亡率和Fas/FasL陽(yáng)性率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腎陰虛型患者骨髓單個(gè)核細(xì)胞凋亡率及骨髓細(xì)胞表面兩種抗原Fas和FasL的陽(yáng)性率明顯高于腎陽(yáng)虛型患者，提示慢性再障腎陰虛型患者在骨髓干細(xì)胞凋亡方面較腎陽(yáng)虛型患者的情況更為嚴(yán)重。

3.3 腎陰虛型在T細(xì)胞免疫方面更異常 腎是平衡陰陽(yáng)和調(diào)節(jié)免疫的關(guān)鍵臟器，而與免疫功能有關(guān)的T淋巴細(xì)胞在以腎虛為本的慢性再障各證型間亦存在不同程度的異常。劉欣等[13]研究發(fā)現(xiàn)參與T淋巴細(xì)胞激活與增殖的CD3+、CD8+在腎陰虛型中較腎陽(yáng)虛型增多。胡令彥等[14]亦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致T細(xì)胞過度活化的CD226及CD96在腎陰虛型慢性再障患者中表達(dá)更高，這表明腎陰虛型慢性再障患者T細(xì)胞免疫抑制較腎陽(yáng)虛型更異常。

由此可見，造血微環(huán)境、細(xì)胞凋亡、免疫異常均與慢性再生障礙性貧血的發(fā)生有關(guān),且在異常程度方面腎陰虛型較腎陽(yáng)虛型更為嚴(yán)重。這可能是慢性再障“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”實(shí)驗(yàn)機(jī)理的重要原因。

4 慢性再障“陰虛難調(diào)”臨床難治的特點(diǎn)表現(xiàn)

慢性再障屬于難治性血液系統(tǒng)疾病，且腎陰虛型慢性再障的病因病機(jī)更為復(fù)雜，加之腎陰虛型慢性再障病情遷延,病程長(zhǎng),容易出現(xiàn)化熱、生痰、夾瘀等變證[15],故治療更為棘手，其難治的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面。

4.1 陰虛易火動(dòng)難治 趙獻(xiàn)可《醫(yī)貫》曰：“腎中非獨(dú)水也，命門之火并焉，腎不虛則水足以制火，虛則無(wú)水以制，而熱癥生矣，名之曰陰虛火動(dòng)?！饼?fù)①t在《萬(wàn)病回春》中對(duì)“虛勞”和“失血”強(qiáng)調(diào)“陰虛火動(dòng)者難治?！甭栽僬夏I陰虛證，本就水不制火，陰火內(nèi)灼，加之治療慢性再障的主要治療藥物免疫抑制劑及激素均歸屬腎經(jīng)，為“純陽(yáng)”之物，“火毒”之品，具有“壯火”助陽(yáng)生熱、亢陽(yáng)傷陰之弊，若陰不斂陽(yáng)，虛火上浮，灼傷肌腠，擾亂陰血?jiǎng)t發(fā)為紫斑；且火為熱之極，血得熱則行，故陰虛易火動(dòng)而迫血妄行，上擾清竅而致鼻衄。故《平治會(huì)萃·血屬陰難成陰虧論》亦云：“陰氣一虧損，所變之證，妄行于上則吐衄，衰涸于外則虛勞，妄返于下則便紅”。此時(shí)癥情較急，進(jìn)展迅速，若投以寒涼苦瀉之劑，則苦燥傷陰，易犯虛虛之虞，加重陰精耗損；若投以溫燥溫補(bǔ)之品，反有動(dòng)血耗血之弊，加重貧血癥狀；故宜選用清涼滋陰而又不寒涼苦瀉之劑，達(dá)到釜底抽薪，泄熱止血，治標(biāo)為先；或臨證結(jié)合輸注血小板或新鮮全血以控制出血，再圖后治；然反復(fù)輸血又易鐵質(zhì)沉著，造成髓海瘀阻，精血不生，并發(fā)他病。故《丹溪纂要》曰：“火起于妄，變化莫測(cè)，無(wú)時(shí)不有，煎熬真陰，陰虛則病，陰絕則死。陰虛火動(dòng)者難治?！?/p>

4.2 陰虛易夾濕難調(diào) 陰虛最易夾濕。首先，陰虛可導(dǎo)致濕邪形成。陰虛較甚，內(nèi)灼津液，津液較少，管道不充，津液循行緩慢，則致津液內(nèi)停而為濕；同時(shí)，濕邪又可導(dǎo)致陰虛加重。水液入胃，歸宿有二：若輸布全身為人體所用謂之陰；若停聚體內(nèi)不為人體所用謂之濕，是以濕停者多陰虧，陰虛者多濕停，陰與濕同源異流，關(guān)系緊密，故陰虛最易夾濕，兩者相互影響，互為因果，臨床常常陰愈虛濕愈滯，濕愈滯陰愈虧。但臨床治療慢性再障腎陰虛證時(shí)最常用血肉厚重之品如熟地黃、女貞子、墨旱蓮、制黃精等滋補(bǔ)腎陰、填精養(yǎng)血，特別是血肉有情之品龜板、鱉甲，其滋陰益腎、填精生血之力更強(qiáng)。然一味滋補(bǔ)，易礙脾運(yùn)，反釀濕生痰，加重陰虛，使得病情加重；若純予祛濕，易苦燥劫陰，反傷正損精，加重陰虛，使得病情遷延。如此虛虛實(shí)實(shí)，應(yīng)補(bǔ)難補(bǔ)，應(yīng)下難下，藥難達(dá)病所，病難全康復(fù)，慢性再障腎陰虛證實(shí)為難調(diào)，故臨床上在滋陰補(bǔ)腎的同時(shí)，須善用祛濕健脾之劑，使得滋陰不助濕，祛濕不傷陰，以緩補(bǔ)機(jī)體虧損之陰液，因而使得慢性再障腎陰虛證臨床治療時(shí)間較長(zhǎng)，療效較慢，誠(chéng)如葉天士言：“王道無(wú)近功，多用自有益。”

4.3 陰虛易致瘀難愈 陰虛致瘀，變生諸證。慢性再障患者病程之中，諸多病邪皆存耗陰之弊，從而加重腎陰的耗傷，而陰虛津傷，脈絡(luò)虛澀，可使血行不暢而致瘀；或本就陰虛之體，更易外感燥熱、內(nèi)生虛火，虛火灼傷脈絡(luò)，血液不循常道而溢出脈外亦可致瘀，故陰虛易致瘀。首先，瘀血久滯不去，可致髓海瘀阻，進(jìn)而影響骨髓造血，正如《血證論》曰:“離經(jīng)之血雖清血，清血亦是瘀血”，而“瘀血不去，新血不生”，故陰虛型慢性再障患者的貧血往往不易得到糾正。同時(shí)，瘀血阻于脈絡(luò)，致血液不能循于常道而溢出脈外，或瘀血阻于血絡(luò)破損之處，常導(dǎo)致絡(luò)傷難復(fù)而出血難止。如唐容川《血證論》中所說:“經(jīng)隧之中，既有瘀血居住，則新血不能安行無(wú)恙，終必妄走?！笨梢姡鲅獣?huì)加重出血，而出血亦可加重瘀血，兩者互為因果，故陰虛型慢性再障患者往往出血難止。再者，瘀血內(nèi)阻，影響臟腑功能，使內(nèi)環(huán)境失衡，極易誘發(fā)感染，加重陰虛型慢性再障患者的貧血及出血，從而形成惡性循環(huán)，致使變證百生，纏綿難治。故我們治療陰虛成瘀的同時(shí)既要顧及虛，又要考慮瘀，宜在益氣養(yǎng)血基礎(chǔ)上活血，在滋陰補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上化瘀，臨床選用活血藥時(shí)一般不用三棱、莪術(shù)、水蛭等破血之品，而多選用丹參、雞血藤、牡丹皮、生地等以活血養(yǎng)血；龜板、鱉甲、三七、茜草等以滋陰消瘀，使得化瘀不傷正，止血不留瘀。

4.4 陰虛易生痰難祛 陰虛生痰，痰邪難祛。首先，陰虛火旺，煉津成痰。陰虛較甚，虛火內(nèi)生，煎灼津液，則陰津匱乏黏滯，不能流布周身，故陰虛煉津成痰，即《紅爐點(diǎn)雪》曰：“陰虛則火動(dòng)，火動(dòng)則痰生”。此陰虛之火，清之不愈，燥之更旺，滋潤(rùn)則潛消，故治療當(dāng)投以壯水之劑以滌陳莝，如女貞子、知母、制黃精等。其次，脾陰不足，釀濕生痰?！堆C論》曰:“脾陰不足，水谷仍不化也。譬如釜中煮飯，釜底無(wú)火固不熟，釜中無(wú)水亦不熟也?！边@表明脾陰不足致輸布功能障礙，亦釀濕生痰。故臨床慢性再障腎陰虛證治療時(shí)，如若不加辨證濫用補(bǔ)益之品，或易辛溫燥熱，傷陰煉津；或易壅塞氣機(jī)，滋膩礙胃，使得脾胃衰敗而耗陰津，生痰邪。故陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄》所云:“痰之本,水也,原于腎;痰之動(dòng),濕也,主于脾。”即脾為生痰之源，腎為生痰之本。而痰邪陰柔，交織它邪，纏綿黏膩，不易速去，常致慢性再障腎陰虛證病勢(shì)纏綿，病程較長(zhǎng)。故我們?cè)谧唐⒀a(bǔ)腎的同時(shí)，宜加用淮山藥、蒼術(shù)、厚樸等健脾補(bǔ)腎化痰藥，使得滋陰不助痰，祛痰不傷陰，避免痰邪內(nèi)生而難祛。

5 小 結(jié)

慢性再生障礙性貧血是一種病程較長(zhǎng)，且容易反復(fù)的難治性血液疾病，其臨床分型治療雖存在“陽(yáng)虛易治，陰虛難調(diào)”的特點(diǎn)，但并非僅僅指陽(yáng)虛型易于治療，陰虛型難于治療，亦包含有溫?zé)崴幤鹦Э?，滋陰藥起效慢的含義，故應(yīng)遵循緩補(bǔ)機(jī)體虧損之正氣，緩消體內(nèi)無(wú)形之邪氣，在補(bǔ)腎的同時(shí)兼顧滋陰瀉火、健脾祛濕、養(yǎng)血化瘀，并堅(jiān)持使用，療程雖長(zhǎng)，亦可收獲良效。

此外依據(jù)“陰陽(yáng)互根”“孤陰不生，獨(dú)陽(yáng)不長(zhǎng)”的理論”，臨證用藥須重視滋陰與溫陽(yáng)藥物適當(dāng)配伍，如陰虛型患者，滋補(bǔ)腎陰的同時(shí)，佐以少許助陽(yáng)之品，可避免陰盛礙陽(yáng)之嫌，又可使陰得陽(yáng)助而源泉不竭；陽(yáng)虛型患者，溫補(bǔ)腎陽(yáng)的同時(shí)，而酌加滋陰之品，可防止陽(yáng)盛傷陰之弊，又可令陽(yáng)得陰助而生化不息。正如張景岳所云:“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)升而泉源不竭?！?/p>