李強(qiáng)，梁君昭，趙中秋，樊秋娥，曹雪艷

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710000；3.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院長(zhǎng)安區(qū)醫(yī)院，陜西 西安 710000)

0 引言

梁君昭教授為陜西省名中醫(yī)，國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，西安市中醫(yī)藥研究院實(shí)驗(yàn)中心主任，從事臨床診療、教學(xué)、科研工作 32 載，博覽醫(yī)書(shū)，精研醫(yī)道，力求融會(huì)貫通，有著豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長(zhǎng)中西醫(yī)結(jié)合治療心系疾病以及疑難雜癥。對(duì)郁病的診治有自己獨(dú)到的認(rèn)識(shí)和理解。梁君昭教授認(rèn)為，郁病與痰瘀互結(jié)密切相關(guān)，治療上注重病證互參，痰瘀并除，精準(zhǔn)辨證，學(xué)術(shù)思想突出，臨床療效顯著。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，收獲頗豐，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 痰瘀互結(jié)與郁病

1.1 郁病的認(rèn)知

郁病是由于情志失調(diào)、氣機(jī)失衡所致，以心中煩悶、情緒不佳、胸部脹痛、脅肋滿悶，或時(shí)怒時(shí)哭，或咽中如有異物堵塞等癥為主要臨床特征的病證。屬于西醫(yī)抑郁癥、焦慮癥、更年期綜合征、神經(jīng)官能癥、癔癥等范疇。隨著社會(huì)工作及生活壓力的劇增，在臨床患者中郁病越來(lái)越多見(jiàn)。2019 年世界衛(wèi)生組織(WHO)數(shù)據(jù)顯示[1]，全球目前患抑郁癥患者超過(guò)3.5 億人，且近十年來(lái)患病人數(shù)每年增加約18%。

郁病首見(jiàn)于黃帝內(nèi)經(jīng)，內(nèi)經(jīng)有言：“予謂凡病之起，多由于郁。郁者抑而不通之義”。在《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》提出了五郁之說(shuō)，分為金郁、土郁、火郁、木郁、水郁。朱丹溪有曰：“氣血沖和，百病不生，一有怫郁，諸病生焉……”“郁者，結(jié)聚而不得發(fā)越也。當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，當(dāng)變化者不得變化也，傳化失常。”將郁證分為六類：氣郁、血郁，濕郁、熱郁、痰郁、食郁六種，其中以氣郁為先?！夺t(yī)學(xué)正傳》首次提出了郁病病名。在《景岳全書(shū)·郁證》中將郁病分為：怒郁、思郁、憂郁三證，其中怒郁治療中，若肝氣郁滯，宜解肝煎、神香散，或六郁湯，或越鞠丸。若肝火上炎，宜化肝煎。若痰火郁閉，宜溫膽湯。若肝郁脾虛，宜五味異功散，或五君子煎，或大營(yíng)煎、歸脾湯；思郁治療，若憂思傷脾，宜和胃煎加減主之，或二陳湯，或沉香降氣散，或啟脾丸。若肝郁血虧沖任失調(diào)，宜逍遙飲，或大營(yíng)煎。若遺精帶濁者，宜秘元煎。若思慮過(guò)度，肝腎虧虛，宜固陰煎。若思郁動(dòng)火，宜保陰煎等；憂郁內(nèi)傷治療，若憂郁輕癥，宜二陳湯、平胃散或神香散或六君子湯之類以調(diào)之。若憂郁傷脾，宜溫胃飲或神香散。若憂郁傷脾肺，宜歸脾湯、壽脾煎。若憂思傷心脾，宜五福飲、七福飲、大補(bǔ)元煎。目前多認(rèn)為郁病的病機(jī)為肝失疏泄，脾失運(yùn)化，心神失常，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)所致。

1.2 痰瘀互結(jié)的認(rèn)知

《景岳全書(shū)》有言“無(wú)處不到而化為痰者，凡五臟之傷皆能致之”。痰是人機(jī)體水液代謝失常的產(chǎn)物，它的產(chǎn)生與肺、脾、腎三臟密切相關(guān)，其中與脾的關(guān)系最為密切。所以有云：“脾為生痰之源、肺為貯痰之器、腎為生痰之本”。痰為人體津液所化，離不開(kāi)水谷精微的轉(zhuǎn)化。如水谷精微運(yùn)化正常，則形體強(qiáng)盛，營(yíng)衛(wèi)調(diào)和，但化得其正，則形體強(qiáng)，營(yíng)衛(wèi)充，所以說(shuō)痰本就是氣血所化；如機(jī)體運(yùn)化失司，則臟腑功能障礙，水液運(yùn)化失司，氣血運(yùn)行不暢化為痰。痰的產(chǎn)生，皆由機(jī)體功能障礙所致。痰濁可隨氣行，隨氣升降，無(wú)處不到，外至經(jīng)絡(luò)，內(nèi)至臟腑，無(wú)處不到。痰濁致病具有反復(fù)、多變的臨床特點(diǎn)，可變?yōu)楹疅?，為喘咳，為怔忡，為嘔、吐，為風(fēng)癇，為反胃，為嘈雜，為噎嗝，為噯氣，為眩，為腫滿，為疼痛等等，皆痰之病變。血瘀皆因血液瘀滯運(yùn)行阻滯所致的病證。氣虛、氣滯、血虛、陰寒內(nèi)盛、外傷等皆可致之，而與心、肝、脾、肺、腎等臟腑緊密相關(guān)。瘀血是一種病理產(chǎn)物，亦是致病因素。津血同源”系津與血同源于脾胃運(yùn)化之水谷精微，精微上奉于心化生營(yíng)血，充盈脈道；行于脈內(nèi)的精血，溢出脈外便成為具有濡潤(rùn)作用的津液。痰和瘀盡管為不同的致病因素，但皆為機(jī)體氣血津液運(yùn)化失暢的病理產(chǎn)物。痰瘀相互轉(zhuǎn)化、相互影響。機(jī)體氣血津液運(yùn)化失司則生痰，痰濁又可妨礙氣行，氣滯則血瘀；而血瘀日久，阻滯經(jīng)脈，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，導(dǎo)致津液代謝失常而化痰，痰瘀互結(jié)由此而生。故《金匱要略》有言：“血不利則為水，水聚則成痰”。

1.3 痰瘀互結(jié)與郁病

梁君昭教授根據(jù)多年臨床診療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)指出，近年來(lái)隨著人們生活節(jié)奏越來(lái)越快，高強(qiáng)度的工作、社交壓力、精神緊張、情志不遂，以及飲酒、吸煙、大量進(jìn)食肥甘厚膩食物、不規(guī)律的睡眠習(xí)慣等等不良因素，日久大多患者機(jī)體臟腑氣血津液運(yùn)化失司，痰瘀內(nèi)生。肝主疏泄，喜條達(dá)，主情志，而高強(qiáng)度的工作、社交壓力、精神緊張、情志不遂，導(dǎo)致氣機(jī)不暢，肝氣瘀滯，機(jī)體氣血津液運(yùn)化失司，痰濁內(nèi)生，瘀血阻滯，日久脾失運(yùn)化，心神失養(yǎng)，臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為郁??；脾主運(yùn)化水濕，化生氣血，大量飲酒、吸煙、進(jìn)食肥甘厚膩食物、不規(guī)律的睡眠習(xí)慣，導(dǎo)致機(jī)體津液失其運(yùn)化，分布失司，痰濁內(nèi)生，氣血生化乏源，氣虛無(wú)以潤(rùn)養(yǎng)，心神失養(yǎng)，而臟腑氣血陰陽(yáng)失調(diào)，發(fā)為郁病。梁君昭教授認(rèn)為，痰瘀互結(jié)即是郁病發(fā)生發(fā)展的病理基礎(chǔ)，并常兼夾肝氣郁結(jié)、氣滯血瘀、脾胃虛弱、肝腎虧虛等證。梁君昭教授認(rèn)為，在郁病的發(fā)病初期以氣滯、痰熱、血瘀三方面為主，患病日久易由實(shí)轉(zhuǎn)虛，耗氣傷血傷陰傷陰，脾胃運(yùn)化無(wú)力，臟腑氣血津液陰陽(yáng)失養(yǎng)，心脾兩虛，甚至肝腎失養(yǎng)。郁病，病程纏綿難愈，遷延日久，正氣虧耗，臟腑耗損空虛。葉天士曾言：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病血傷入絡(luò)”。

2 臨證分型

梁君昭教授認(rèn)為，痰瘀互結(jié)始終貫穿在郁病發(fā)病發(fā)展過(guò)程中。郁病初起，因情志不舒或思慮過(guò)度，氣機(jī)郁滯，氣血運(yùn)行失和，血不和則神不安，病變以肝郁氣滯為主，兼痰結(jié)、化火、血瘀、食滯等，從心、肝二臟論證。郁病初期臨床癥狀較輕，郁病患者年紀(jì)多較輕，發(fā)病時(shí)間常不超過(guò)1 月，預(yù)后良好。郁病患病中期，則因憂慮過(guò)度，傷及心脾，脾失健運(yùn)，運(yùn)化水濕功能障礙，痰濕內(nèi)生，氣血生化減少，心脾失養(yǎng)，氣血不足，痰濁、血瘀郁結(jié)，此階段以心脾兩虛，兼見(jiàn)痰瘀、痰熱、氣滯等癥狀，梁君昭教授提醒，郁病的診治，多應(yīng)注重調(diào)治后天之本，未病先防，已病早治，防止病程拖延或惡化，傷及肝腎。郁病日久，以肝腎虛損多見(jiàn)，久病則正氣虧損，病情病程綿長(zhǎng)，邪盛正虛，痰瘀互結(jié)日久，或損陰、損陽(yáng)，甚或陰陽(yáng)俱損，累計(jì)肝腎，此期郁病患者病程纏綿，虛實(shí)夾雜，預(yù)后較差。

3 辨證論治

對(duì)于郁病的診治，梁君昭教授認(rèn)為要在辯證論治的同時(shí)，每一個(gè)患者均應(yīng)個(gè)體化治療，均應(yīng)探究患者發(fā)病的起因、詳細(xì)的病史、臨床癥狀、既往的診療經(jīng)過(guò)。精準(zhǔn)的把握判斷患者疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，精準(zhǔn)辯證病因、病機(jī)、診治要點(diǎn)，并認(rèn)清當(dāng)前患者偏重，才能在治療中得心應(yīng)手、有的放矢。

梁君昭教授治療郁病，主張治病求本，主張以整體觀來(lái)把握病情，見(jiàn)一而知三，癥證結(jié)合，抓主癥，兼顧并證，同時(shí)重視舌脈。郁病初期，以肝氣郁結(jié)、氣郁化火、氣滯血瘀、痰氣交阻為主要病機(jī)。以肝氣郁結(jié)為主者，癥見(jiàn)：精神抑郁，情緒不暢，胸脅脹滿悶痛，走竄疼痛，脘悶不舒，納差，舌淡，苔薄膩，脈弦細(xì)。治以柴胡疏肝散，可加郁金、青皮、佛手等行氣解郁藥物；以氣郁化火者，癥見(jiàn)：煩躁易怒，口苦而干，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。治以逍遙散加減，如見(jiàn)熱象明顯者，可見(jiàn)川楝子、丹皮、梔子清火除煩。如見(jiàn)舌紫暗，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈弦或澀，氣滯血瘀者，可用血府逐瘀湯加減。在基礎(chǔ)方上，梁君昭教授常酌加法半夏、厚樸、川牛膝、枳殼，認(rèn)為郁病痰瘀互結(jié)貫穿始終，法半夏化痰降氣，枳殼、厚樸行氣解郁，川牛膝活血引血下行，調(diào)暢氣機(jī)，總理全身氣血運(yùn)行，則氣行則血行，痰濁、血瘀、氣滯則化。郁病中期，多以心神失養(yǎng)、心脾兩虛為主要病機(jī)。以心神失養(yǎng)為主者，癥見(jiàn)：神志恍惚，善驚易恐，悲傷欲哭，舌質(zhì)淡，脈弦。則以甘麥大棗湯加減治療。兼加磁石、龍骨、牡蠣等重鎮(zhèn)安神藥物。以心脾兩虛為主者，癥見(jiàn)：神疲乏力，心悸頭暈，健忘失眠，納差，舌淡苔薄白，脈細(xì)弱。以歸脾湯加減治療。在此方去人參、黃芪補(bǔ)益之品。梁君昭教授認(rèn)為，人參黃芪補(bǔ)益大多滋膩，對(duì)于痰瘀祛除不利。郁病日久，肝腎虧虛者，或腰膝酸軟，或潮熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)或數(shù)，或四肢欠溫，形體消瘦，舌暗，苔白膩，脈弱無(wú)力。多以補(bǔ)益肝腎為主，舌紅者以陰虛偏多，以知柏地黃湯加減治療，舌暗苔白者以為主，以腎氣丸加減。梁君昭教授喜用桑寄生、鹽杜仲、肉蓯蓉以補(bǔ)益肝腎。

4 病案舉例

王某，女，40 歲，近2 月以來(lái)因家庭瑣事，精神抑郁，情緒不暢，胸脅脹滿悶痛，疼痛固定，脘悶不舒，納差，大便不暢，舌紫暗，苔白膩，脈弦滑。遂來(lái)門診就診，既往體健。查體：血壓：124/80 mmHg，心率：68 次/分，心律齊，心音可。心電圖提示竇性心律，未見(jiàn)明顯異常。診斷：郁病，證屬痰瘀互結(jié)，肝氣郁結(jié)證，治法以化瘀祛痰，疏肝解郁。處方如下：法半夏8g，郁金9g，佛手9g，川芎 9g，川牛膝15g，枳殼12g，茯神15g，合歡皮15g，元胡10g，川楝子9g 遠(yuǎn)志9g，石菖蒲9g。6 劑，水煎，早晚分服。每日 1 劑。梁君昭教授予以言語(yǔ)疏導(dǎo)，囑其調(diào)暢心情。二次復(fù)診，患者訴癥狀較前改善，精神抑郁，情緒不暢較前緩解，胸脅脹滿悶痛基本消失，未訴胸脅疼痛，進(jìn)食增加。原方加減服用2 周后，癥狀基本消失，未再?gòu)?fù)診。病案中癥狀較為典型，郁病，多與情致失調(diào)有關(guān)，加之患者平素工作生活壓力較大，隨情緒波動(dòng)而發(fā)病。觀其舌脈癥狀，痰濁、血瘀互結(jié)，肝氣郁結(jié)。方中法半夏、遠(yuǎn)志、石菖蒲豁痰開(kāi)竅，寧心安神。郁金、佛手、枳殼、川楝子行氣解郁。川芎、川牛膝、元胡活血行氣止痛。加茯神、合歡皮健脾解郁安神。

5 小結(jié)

隨著社會(huì)生活節(jié)奏的加速，郁病等心理疾病在臨床中越來(lái)越多見(jiàn)。常常誘發(fā)寐易誘發(fā)患者多種身心疾患，危害人民群眾的健康。梁君昭教授認(rèn)為郁病，在治療時(shí)需要精準(zhǔn)辨識(shí)基本病機(jī)，結(jié)合臨床表現(xiàn)、平素生活史、既往史等等，在藥物治療的同時(shí)，要端正患者良好生活態(tài)度，重視情緒調(diào)攝與心理疏導(dǎo)。鼓勵(lì)患者多進(jìn)行體育鍛煉，如太極、易筋經(jīng)、八段錦等，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣。