劉洪鋼，曾憲策

（1.重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400012；2.重慶中藥股份有限公司質(zhì)管部，重慶桐君閣股份有限公司，重慶 401121）

曾憲策為國家級(jí)名老中醫(yī)藥專家，全國中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，在臨床選方用藥時(shí)善用逍遙散，介紹如下。

1 遺 精

李某，男，24歲，2019年7月14日初診。遺精7年，每周2～3次，陰囊潮濕，無腰酸腰痛，心情煩躁，汗不多，既往有盜汗史，口苦，大便偏干，小便不黃。診斷為遺精，辨證為肝郁血虛化火證。方用丹梔逍遙散。梔子15g，黃連10g，牡丹皮15g，柴胡15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，遠(yuǎn)志15g，石菖蒲10g，炒酸棗仁30g，靈芝15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，五倍子10g，薄荷10g，大棗15g，炙甘草10g，生姜10g。4劑，2日1劑，水煎分6次服。2019年7月28日復(fù)診，諸癥好轉(zhuǎn)，半月遺精1次，陰囊潮濕，眼睛干澀，無口干口苦等，大便先干后稀，睡眠尚可。舌邊尖紅，芒點(diǎn)，苔薄白，脈弦細(xì)。辨證為肝氣怫郁，疏肝解郁，養(yǎng)陰澀精。方用逍遙散加減。柴胡80g，當(dāng)歸50g，生白芍80g，炒白術(shù)80g，茯苓50g，梔子60g，牡丹皮50g，炒酸棗仁80g，鐵皮石斛50g，西洋參50g，遠(yuǎn)志40g，石菖蒲40g，五倍子40g，薄荷30g，甘草30g，生姜30g，龜甲50g，煅龍骨100g，煅牡蠣100g，水燈芯100g。煎水泛丸，早晚飯后6g，溫水送服。半年后隨診，遺精告愈。

2 早 泄

胡某，男，44歲，2019年7月4日就診。性生活時(shí)間較短（一般1～3min），陰囊潮濕，無腰痛腰酸等。晨起口苦，小便黃，大便結(jié)燥、3～4日一行。舌質(zhì)紅苔黃厚偏干，脈弦滑數(shù)。診斷為早泄，辨證為肝郁化火挾濕證。方用逍遙散加減。柴胡15g，當(dāng)歸15g，白芍15g，赤芍15g，茯苓15g，薄荷10g，玫瑰花10g，地黃30g，白術(shù)15g，大黃15g，枳殼15g，火麻仁15g，郁李仁15g，黑芝麻15g，炙甘草10g，大棗15g，生姜10g。4劑，水煎分4次，早晚飯后半小時(shí)服用。半月后復(fù)診，口苦、大便結(jié)燥及陰囊潮濕基本緩解，早泄稍有改善，標(biāo)癥已解，腎虛本證凸顯，苦于煎藥不便，以金匱腎氣丸和金鎖固金丸善后。

按：遺精早泄的基本病理變化總屬腎失封藏，精關(guān)不固。其病位在腎，與心、肝、脾三臟密切相關(guān)。腎為封藏之本，受五臟六腑之精而藏之，正常情況下腎精不會(huì)外泄。如腎臟自病，或其他因素影響腎臟封藏之本功能，則精關(guān)不固，精液外泄，發(fā)生遺精。精之藏制雖在腎，但精之主宰則在心，心為君主之官，主神明，性欲萌動(dòng)，精液之蓄泄，無不聽命于心，神安才可精固。若勞心太過，心有欲念，以至君火搖于上，心失主宰，則精自遺。肝腎內(nèi)寄相火，相火因腎精的涵育而守位聽命，其系上屬于心。若君火妄動(dòng)，相火隨而應(yīng)之，勢必影響腎之封藏。故君火相火旺，或心、肝、腎陰虛火旺，皆可擾動(dòng)精室而成遺泄。脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，水谷入胃，脾氣散精，下歸于腎，則為腎中所藏精髓。兩案皆有肝氣怫郁，肝木克土，氣郁化火，見有口干口苦，眼睛干澀，盜汗；土氣不行，肝郁克土，導(dǎo)致生精乏源，精本虧虛，虛火益盛，則見遺精早泄，腎虛腰酸，大便秘結(jié)等；案一患者勞倦思慮，脾氣下陷，氣不攝精而成遺精；案二患者久嗜醇酒厚味，脾胃濕熱內(nèi)蘊(yùn)，故見陰囊潮濕，熱擾精室易迫精早泄。兩案基本病機(jī)為肝氣怫郁，故選方逍遙散，并隨癥治之。

3 慢性咽炎

例1：陸某，女，63歲，2019年7月21日就診。咽干伴咯痰不爽，如有異物梗阻喉間，易呃氣。平素容易胸悶心悸，頭暈乏力，腳痠軟，手足心煩熱。舌質(zhì)紅，苔黃偏厚，脈沉細(xì)滑，舌下靜脈粗大。中醫(yī)診斷為喉痹，辨證為肝郁氣滯化火傷陰。西醫(yī)診斷為慢性咽炎。方用逍遙散加減。柴胡100g，當(dāng)歸100g，赤芍100g，炒白術(shù)80g，茯苓100g，梔子50g，牡丹皮50g，炒酸棗仁60g，鐵皮石斛60g，西洋參60g，三七60g，薄荷30g，甘草50g，大棗10個(gè)（去核），生姜30g。1劑，共碾細(xì)粉，煉蜜為10g丸，早晚飯后半小時(shí)溫服。2月后復(fù)診，唯有心悸乏力與腳痠軟，余癥緩解，囑其常備參脈飲或西洋參含片以補(bǔ)養(yǎng)心氣固本防復(fù)。

例2：嚴(yán)某，男，26歲，2019年6月23日就診。反復(fù)咽部卡他癥狀，嗆咳少痰，痰多，痰黏難咯出，無胸悶氣短。舌質(zhì)紅邊尖紅，脈滑數(shù)。既往有腸梗阻病史。中醫(yī)診斷為喉痹，辨證為肝郁痰火證。西醫(yī)診斷為慢性咽炎。方用逍遙散加減。梔子15g，牡丹皮20g，柴胡15g，當(dāng)歸20g，赤芍30g，炒白術(shù)20g，茯苓20g，滑石15g，竹茹10g，浙貝母10g，全瓜蔞10g，桃仁10g，威靈仙15g，木蝴蝶10g，山豆根6g，射干10g，桔梗15g，桑白皮15g，金銀花30g，連翹15g，魚腥草30g，枇杷葉30g，炙甘草10g。5劑，2日1劑，水煎分4次服。2019年7月4日復(fù)診，癥狀改善明顯，要求續(xù)方。守方不變。柴胡15g，當(dāng)歸15g，赤芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，薄荷15g，厚樸15g，法半夏15g，陳皮15g，枳殼15g，玫瑰花10g，金銀花30g，三七花10g，青果10g，玄參15g，大棗15g，炙甘草10g，生姜10g。4劑，2日1劑，水煎分?jǐn)?shù)次服。3個(gè)月后因氣溫變化，貪涼復(fù)發(fā)，原方3劑而愈。

“喉痹”是以外邪侵襲壅遏肺系，邪滯于咽，或臟腑虛損，咽喉失養(yǎng)，或虛火上灼所致的以咽部紅腫疼痛，或干燥異物感，咽癢不適等為主要臨床表現(xiàn)的咽部疾病?；虬橛邪l(fā)熱頭痛、咳嗽等，其發(fā)生常因氣候急劇變化、起居不慎，風(fēng)邪侵襲，肺衛(wèi)不固；或外邪不解，壅盛傳里，肺胃郁熱，或溫?zé)岵『?，或久病勞傷，臟腑虛損，咽喉失養(yǎng)，或虛火上爍咽部所致。肺腎陰虛，陰液不能上承濡養(yǎng)咽喉，陰虛水不制火，虛火上炎，熏灼咽喉，肺腎陰虛，水不涵木，頭昏乏力，口干咽燥，在疏風(fēng)清熱、瀉火解毒，利咽消腫之余，當(dāng)考慮疏肝解郁，故以逍遙散加補(bǔ)益脾腎、祛痰化瘀之品。

4 月經(jīng)不調(diào)

李某，女，31歲，2019年6月30日就診。月經(jīng)量減少3個(gè)月，經(jīng)前入睡困難，容易醒，煩躁易怒，偶有乳房脹痛。舌質(zhì)邊尖紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)，雙腎脈弱。中醫(yī)診斷為月經(jīng)過少，辨證為肝郁血虛證。西醫(yī)診斷為月經(jīng)不調(diào)。方用逍遙散加減。柴胡100g，當(dāng)歸50g，炒白芍100g，炒白術(shù)100g，茯苓100g，薄荷30g，玫瑰花30g，炒酸棗仁100g，西洋參40g，鐵皮石斛40g，炙甘草30g，大棗10個(gè)（去核），生姜30g。共研細(xì)粉，水泛為丸，早晚飯后6g，溫水送服。用藥兩個(gè)月后癥狀改善明顯，要求續(xù)方，守方不變，再藥兩個(gè)月，諸癥告愈。

5 圍絕經(jīng)期綜合征

陳某，女，49歲，2019年6月30就診。月經(jīng)兩個(gè)月未行，Lmp（2019年5月18日），早孕試驗(yàn)陰性，時(shí)有潮熱，口干，五心煩熱，睡眠時(shí)間短，易醒，舌紅苔厚，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷為絕經(jīng)前后諸證，辨證為肝郁血虛證；西醫(yī)診斷為圍絕經(jīng)期綜合征。方用逍遙散加減。柴胡15g，當(dāng)歸15g，炒白芍15g，炒白術(shù)15g，茯苓15g，薄荷10g，銀柴胡15g，地骨皮15g，胡黃連10g，杜仲10g，續(xù)斷15g，玫瑰花10g，鐵皮石斛15g，大棗15g，炙甘草10g，炒酸棗仁30g，靈芝15g。3劑，水煎分4次，早晚飯后半小時(shí)服用。月余后復(fù)診，月經(jīng)仍為行，諸癥緩解，效不更方，后期隨診，偶有發(fā)作，守方不變。

按：月經(jīng)不調(diào)為青年婦女，圍絕經(jīng)期綜合征為女性絕經(jīng)前后，兩者均以月經(jīng)紊亂為表現(xiàn)，癥候如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴、心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等，深究其因?yàn)槟I陰不足，不能上濟(jì)心火，則心火偏亢，腎水不足以涵養(yǎng)肝木，易致肝腎陰虛或肝陽上亢；乙癸同源，腎陰不足，精虧不能化血，導(dǎo)致肝腎陰虛，肝失柔養(yǎng)，肝陽上亢。均是以腎虛衍生的陰陽平衡失調(diào)，波及肝之疏瀉失常，表現(xiàn)肝郁之虞，故治療時(shí)補(bǔ)腎養(yǎng)陰，安神除煩為根，疏肝達(dá)郁為標(biāo)，從而標(biāo)本兼治。