李楚炎 李文慶 朱小弟 姚海波 張國雷 陳 民

(華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院手足踝顯微外科，廣東 深圳 518052)

手是使人類文化和科技進(jìn)步的關(guān)鍵，我們的生活每天都離不開手，所以手部受傷概率相對較高。手部掌指骨骨折在上肢骨折中較常見，其中掌骨骨折約占上肢骨折的8.8%[1]，而掌骨頸骨折占掌骨骨折的33%[2]，該骨折臨床又稱為拳擊手骨折，為屈曲掌指關(guān)節(jié)直接暴力，骨折后由于手內(nèi)在骨間肌的作用易出現(xiàn)成角畸形，臨床對于無明顯短縮、掌側(cè)成角<30°的骨折，采用保守治療方案即可獲得良好的治療效果[3]。但是隨著人類對醫(yī)學(xué)認(rèn)識的提高，Ali等[4]發(fā)現(xiàn)，手部能接受的掌骨成角僅為15°，即便是15°，也可出現(xiàn)代償性掌指關(guān)節(jié)過伸和屈曲近指間關(guān)節(jié)畸形改變。因此對于掌骨頸骨折掌骨成角>15°，目前治療也應(yīng)以手術(shù)為主。我們將2018年6月-2019年6月收治的掌骨頸骨折行分類，分為新鮮性骨折和陳舊性骨折，陳舊性骨折仍以傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定，新鮮性骨折應(yīng)用是微創(chuàng)技術(shù)，手法復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)。本組共收集20例新鮮掌骨頸骨折應(yīng)用微創(chuàng)彈性髓內(nèi)釘治療，手術(shù)簡便，治療效果滿意，報告如下。

臨床資料

1 一般資料：本組20例患者，男18例，女2例；年齡19-58歲，中位數(shù)31歲；左側(cè)3例，右側(cè)17例；第2掌骨頸1例，第4掌骨頸2例，第5掌骨占15例、第4、5掌骨頸均骨折占2例，掌骨頸骨折類型均屬新鮮閉合性骨折。受傷原因：直接暴力擊打傷13例，交通事故傷3例，意外摔倒4例。受傷至手術(shù)時間2-7天，中位數(shù)4天。術(shù)前常規(guī)拍手部正斜位X線片，入組手術(shù)X線均為骨折移位>50%，掌骨短縮超于3mm，掌骨頸干角>30°。

2 手術(shù)方法：患肢行臂叢神經(jīng)阻滯，取仰臥體位。在掌骨頸骨折的腕掌關(guān)節(jié)處行約 6 mm 長縱行切口，鈍性分離皮下筋膜組織，注意保護(hù)手背皮神經(jīng)及術(shù)區(qū)指伸肌腱，將組織鈍性分離后予保護(hù)，顯露至掌骨近基底部，用2.0 mm克氏針行鉆孔后，經(jīng)髓內(nèi)釘開孔器行針道擴(kuò)髓后，取直徑2.0mm的彈性髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘上持針手柄，遠(yuǎn)端呈小S形端穿入掌骨髓腔，將髓內(nèi)針順行推接近掌骨頸骨折端時，助手采用 Jahss 手法[1]閉合復(fù)位骨折，屈掌指關(guān)節(jié)及近指間關(guān)節(jié)呈雙90°，近端骨折端予抬起固定，近指間關(guān)節(jié)邊牽引邊旋轉(zhuǎn)屈曲手指復(fù)位骨折，掌骨頸干角恢復(fù)滿意后髓內(nèi)針針尖旋轉(zhuǎn)至掌骨背側(cè)，C臂機透視如果骨折復(fù)位良好，將髓內(nèi)針固定至掌骨頭軟骨下骨。經(jīng)透視確認(rèn)骨折端對位對線良好，進(jìn)一步被動活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，骨折經(jīng)髓內(nèi)針行內(nèi)固定，無旋轉(zhuǎn)畸形，骨折端固定牢固，將髓內(nèi)針預(yù)彎后剪除外露針尾，若為穩(wěn)定性骨折可將針尾留于皮下，避免局部針尾刺激皮膚導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。若術(shù)后仍需加用石膏托外固定，建議將針尾留于體表，術(shù)后取出髓內(nèi)釘較簡便，切口可吸收線縫合1針。

3 術(shù)后處理：術(shù)后是否需進(jìn)一步外固定，視掌骨頸骨折情況，若骨折為穩(wěn)定性骨折，可無須進(jìn)一步外固定，若骨折較粉碎、不穩(wěn)定，或掌骨短縮超于2mm,術(shù)后將傷指與鄰指并指固定后功能位固定3周，3周后拆除外固定，讓患者主動練習(xí)手部掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)屈伸活動，4周后，配合物理治療開始手部各關(guān)節(jié)主被動功能練習(xí)，術(shù)后6周復(fù)查手部正斜位片，骨折見有骨痂形成，拔除髓內(nèi)針，本組1例術(shù)后8周拔除，余6周取出髓內(nèi)針，取出內(nèi)固定后加強康復(fù)訓(xùn)練活動力度。

4 臨床療效評價指標(biāo)：評價內(nèi)容分別選取隨訪患者患側(cè)骨折手術(shù)治療后半年掌骨頸干角、掌骨短縮長度、掌指關(guān)節(jié)活動度。

5 統(tǒng)計學(xué)方法：將收集到的數(shù)據(jù)通過SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，比較術(shù)后患側(cè)掌骨頸干角、掌指關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)手部測量值，其中，計量資料使用“x±s”表示，所得數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗，計數(shù)資料通過率(%)表示，予以x2檢驗； 以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

6 結(jié)果：手術(shù)治療時間20-40分鐘，平均30.5分鐘；住院天數(shù)4-7天，平均住院天數(shù)3.6天；患者均無感染。術(shù)后隨訪1-6個月，使用彈性髓內(nèi)釘病例19例達(dá)解剖復(fù)位，1例達(dá)功能復(fù)位，骨折愈合周期6-12周，平均8.0周。術(shù)后半年隨訪時，患者掌骨頸干角、掌骨短縮長度、掌指關(guān)節(jié)活動度均較術(shù)前顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后半年，患側(cè)掌骨頸干角與健側(cè)掌骨頸干角14.89°±1.72°比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.423，P=0.161)?；紓?cè)掌指關(guān)節(jié)活動度與健側(cè)90.10°±2.27°比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.623，P=0.182)。掌指關(guān)節(jié)功能恢復(fù)達(dá)優(yōu)良。見表1。

表1 20例患者掌骨頸骨折患者評價指標(biāo)

7 典型病例：患者男性，29歲，外傷致右手疼痛活動受限3天入院，X線檢查顯示右手第4、5掌骨遠(yuǎn)端骨折，骨折移位，診斷：右手第4、5掌骨頸骨折。入院后經(jīng)完善檢查后，臂叢麻醉下行右手第4、5掌骨頸骨折閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定術(shù)，術(shù)后6周拔除克氏針，3個月X線骨折線消失。見下圖。

1A

1B

2A

2B

3A

3B

4A

4B

4C

討 論

掌骨骨折是上肢常見骨折，其中由直接暴力引起掌骨頸骨折較好發(fā)。臨床上我們治療掌骨頸骨折方法主要有手法復(fù)位后外固定和切開復(fù)位內(nèi)固定方式，對于穩(wěn)定性骨折，既往多采用手法閉合復(fù)位后石膏外固定治療，骨折可獲得較理想臨床效果，但外固定周圍時間較長，給患者帶來日常活動諸多不便，去除外固定需較長時間行康復(fù)鍛煉。對于移位明顯的不穩(wěn)定性骨折，因復(fù)位后石膏易松動、骨折再移位或畸形愈合發(fā)生率較高，目前臨床治療多以切開復(fù)位手術(shù)內(nèi)固定為主。傳統(tǒng)內(nèi)固定植入物可有交叉克氏針、空心釘或者微型鋼板，國內(nèi)學(xué)者針對手術(shù)做了研究取得一定臨床效果[5-7]。但掌骨頸骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中復(fù)位需切開掌指關(guān)節(jié)囊，手術(shù)切口較大，空心釘或微型鋼板內(nèi)植入費用較高，術(shù)后骨折愈合需行取出，2次治療手術(shù)費用相對較高。并且對于掌骨頸骨折，特別是部分頭下型骨折，骨折遠(yuǎn)端固定缺少足夠空間行螺釘固定，螺釘勢必破壞部分關(guān)節(jié)囊結(jié)構(gòu)，術(shù)后一般常需配合石膏外固定，常引起肌腱和關(guān)節(jié)韌帶的粘連，造成關(guān)節(jié)僵直，即使后期拆除內(nèi)固定，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，仍留有部分活動功能喪失。若選用克氏針固定相對簡便，但克氏針固定易出現(xiàn)術(shù)后骨折欠穩(wěn)定，也需配合外固定，手術(shù)過程中，也同樣需將伸肌腱膜及部分骨膜切開，術(shù)中對其局部血供也有破壞，影響骨折愈合，且行關(guān)節(jié)開放性內(nèi)植入手術(shù)，增加術(shù)后感染風(fēng)險，給治療帶來困難。

國外學(xué)者[8]進(jìn)一步探索新手術(shù)方式，報道了應(yīng)用順行彈性髓內(nèi)針來治療第5掌骨頸骨折，取得良好的臨床效果。國內(nèi)潘勇衛(wèi)等[9]也報道了單枚克氏針順行髓內(nèi)固定治療第5掌骨頸及頭下型骨折臨床應(yīng)用，取出滿意的臨床效果。基于此我科室將該手術(shù)技術(shù)應(yīng)用到掌骨頸新鮮閉合性骨折20例，總結(jié)手術(shù)要點有：(1)術(shù)前需評估掌骨頸骨折累及掌骨頭情況，正確評估骨折，必要時可行CT檢查，若掌骨頭缺乏完整性，髓內(nèi)針遠(yuǎn)端無法支撐起掌骨遠(yuǎn)端，可導(dǎo)致髓內(nèi)針穿入掌指關(guān)節(jié)，導(dǎo)致手術(shù)失敗。(2)術(shù)中穿髓內(nèi)針時，進(jìn)針點選擇，可給予針注射針頭給予定位準(zhǔn)備后，再行切口鉆孔擴(kuò)髓入針，做到損傷最小。(3)術(shù)后3周，當(dāng)骨折進(jìn)入纖維骨痂期后，均指導(dǎo)其行手部主動活動掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)，以斷端的微動來反復(fù)刺激骨斷端達(dá)到理想的生物力學(xué)環(huán)境，實現(xiàn)骨折早期愈合[10]。本組20例患者均在6周拔除克氏針，3個月骨折線消失。(4)潘勇衛(wèi)等[9]報道31例病例中曾有2例出現(xiàn)尺神經(jīng)手背支麻痹，本組20例均無出現(xiàn)，術(shù)中注意切口的選擇，術(shù)中切開皮膚后，分離組織鈍性分離，如果切口處見皮神經(jīng)走行，植入髓內(nèi)針后，需注意避免針尾壓迫皮神經(jīng)。術(shù)后隨訪可見該術(shù)式有以下優(yōu)點：(1)操作簡便，手術(shù)用時約半小時，術(shù)中透視輻射量少。(2)術(shù)中不切骨膜、閉合復(fù)位，骨折術(shù)后愈合快。(3)髓內(nèi)針固定不穿透關(guān)節(jié)，對術(shù)后掌指關(guān)節(jié)早期練習(xí)無影響，功能恢復(fù)好。(4)手術(shù)切口小，瘢痕及粘連輕，患者術(shù)后均無出現(xiàn)切口感染、骨髓炎等并發(fā)癥。

綜上所述，新鮮掌骨頸骨折采用手法復(fù)位順行彈性髓內(nèi)針內(nèi)固定手術(shù)能獲得良好臨床效果，該治療體現(xiàn)微創(chuàng)、簡便、經(jīng)濟(jì)、術(shù)后康復(fù)快，早期就能獲得良好的手部活動功能等優(yōu)點，基層醫(yī)院也能開展，是值得臨床進(jìn)一步推廣的治療方法。